SI

Cancer du sein et galactocèle. Soc. analom. de Paris, 2 novembre 1894.

Deux cas de tumeur du sein chez l’homme. Thèse Guéguan, Bordeaux 1903.

Trois observations de tumeurs malignes bilatérales du sein. Thèse Bellonne, Bordeaux 1904.

Kyste simple du sein gauche. Soc. d’anat. et de physiol. de

Bordeaux, 2S mai 1903.

Kystes simples de la mamelle. Journal de mèd. de Bordeaux,

25 octobre 1903.

A côté de la maladie kystique de Reclus et des néoplasmes kystiques, on peut trouver dans le sein des kystes simples ou essentiels. Ces kystes de la mamelle sont très rares, puisqu il n’en existerait que trois observations authentiques, en ne tenant pas compte des miennes.

L’histoire clinique et anatomo-pathologique des kystes simples de la mamelle peut être résumée en quelques mots :

Cliniquement, ces kystes sont caractérisés par la présence d’une tumeur unilatérale, le plus souvent indolore, mobile et rénitente, ne s’accompagnant ni d’adénopathie ni de retentissement sur l’état général.

Au point de vue anatomo-pathologique, ils sont constitués par une paroi exclusivement formée de tissu conjonctif, recouverte d’un épithélium pavimenteux remarquable par les dimensions de ses cellules et par les formes variables que celles-ci peuvent revêtir.

La pathogénie des kystes simples de la mamelle paraît liée à

l’existence d’un certain degré d’inflammation chronique de la glande. Le pronostic est bénin.

On pourrait avoir recours, dans le traitement de cette affection, à la ponction, suivie de l’injection d’un liquide modificateur. Mais l’extirpation au bistouri constitue une méthode plus rationnelle et plus sûre.

Le diagnostic de ces productions kystiques est des plus importants. On doit, en effet, se méfier toujours des tumeurs liquides du sein, car elles cachent le plus souvent un néoplasme. Aussi, le point saillant du diagnostic consiste-t-il à déterminer si la tumeur liquide est bien indépendante et autonome. Cette constatation peut être quelquefois difficile ; on a eu des surprises à ce sujet. C’est une des raisons pour lesquelles il est préférable d’extirper le kyste. De la sorte, on ne s’exposera pas à laisser évoluer une tumeur maligne qui pourrait être difficilement appréciable par’ le simple examen clinique.

Un cas d’abcès froid thoracique d’origine pulmonaire. Pathogénie et traitement des abcès froids thoraciques. Soc. de méd. et de cliir. de Bordeaux, 4 novembre 1904.

En présence d’un abcès froid thoracique, on a le choix entre deux méthodes thérapeutiques : la ponction, suivie de l’injection d’un liquide modificateur (éther iodoformé le plus souvent), ou l’intervention sanglante. La ponction, suivie d’injection modificatrice, est à peu près abandonnée par les chirurgiens ou n’est appliquée qu’à titre d’essai. Le plus souvent, en effet, le liquide injecté n’atteint pas la lésion causale. L’intervention sanglante constitue la méthode courante et voici comment on procède, en général : après incision des parties molles, on cherche à extirper la poche ou plus communément on gratte la face interne de cette poche avec une curette et, si les côtes ne paraissent pas malades, on fait un attouchement au chlorure de zinc; puis on suture la peau, en ménageant un orifice pour le passage d’un drain.

Quoi qu’il en soit, on se borne volontiers à une intervention

extra-thoracique ; ce n’est que lorsqu’il y a une lésion costale évidente que l’on se décide à attaquer les côtes. C’est d’ailleurs la conduite indiquée par certains classiques. Cette manière d’agir ne répond pas à la pathogénie la plus fréquente des abcès froids thoraciques ; elle tient peu compte des lésions costales et néglige tout à fait les lésions sous-costales.

Aussi qu’arrive-t-il? C’est que les malades conservent une fistule intarissable ou, s’ils semblent tout d’abord guéris par l’intervention, ils ne tardent pas à voir survenir une récidive. On voit constamment dans les services de chirurgie des malades opérés deux, trois, quatre fois sans résultat. J’ai connu un malade qui avait subi dix interventions pour un abcès froid thoracique considéré au début comme de peu d’importance.

Les abdos froids thoraciques, reconnaissant le plus souvent pour cause une lésion osseuse ou pleuro-pulmonairc, on comprendra facilement que les interventions extra-costales soient inefficaces, puisqu’elles ne s’attaquent pas au point de départ de ces abcès.

Pour appliquer un traitement rationnel, il faut se rappeler que, souvent, les abcès froids thoraciques sont d’origine pleuropulmonaire ; j’ai observé trois cas qui viennent à l’appui de cette opinion.

Aussi, on ne saurait trop répéter la formule suivante : apres l’incision d’un abcès froid thoracique, il faut toujours chercher à se rendre compte de l’état des côtes et do l’espace sous-costal En agissant ainsi, on s’épargnera bien des déboires et 1 on évitera au malade les ennuis dos interventions réitérées.

De la ligature temporaire de l’aorte thoracique. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 1892.

Interventions chirurgicales sur le médiastin postérieur. Historique et technique opératoire. Journ. de méd. de Bordeaux , 28 juin 1903.

Des voies d’accès vers le thorax. Congrès français de chirurgie, 1906.

On peut être appelé à pénétrer dans le médiastin postérieur pour évacuer des collections purulentes simples ou d’origine tuberculeuse. Mais ces interventions ne sont pas comparables à celles qui ont pour but d’ouvrir le médiastin postérieur sain, pour agir sur l’œsopbage, la trachée et les bronches.

J’ai particulièrement étudié sur le cadavre et sur le chien la technique opératoire applicable à la recherche de l’œsophage.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur le siège de l’incision, c’est-à-dire sur le côté par lequel il faut pénétrer dans le médiastin postérieur. Dans nos expériences sur le cadavre et sur le chien,, nous avons constaté très nettement que, 1 à moins d’avoir affaire à une lésion tout à fait supérieure, la voie médiastinc droite permettait d’atteindre plus facilement, plus directement, une plus grande étendue d’œsophage. En outre, cette voie est moins dangereuse, puisqu’on n’a pas à redouter de ce côté une lésion de l’aorte. L’écueil de la voie droite, c’est le cul-de-sac pleural rétro-œsophagien, qui s’invagine entre le plan vertébral et l’œsophage. Ce cul-de-sac a été différemment décrit et figuré par les auteurs ; il semble même qn’on en a exagéré l’étendue, du moins en hauteur. Potarca l’a décrit d’une façon plus précise que ses devanciers ; il résulte de ses recherches que le cul-de-sac de la plèvre droite, peu prononcé au niveau des quatrième et cinquième vertèbres dorsales, ne s’accuse véritablement qu’au niveau des sixième et septième et ne devient très profond qu’au niveau des huitième, neuvième et dixième dorsales. La difficulté n’existerait donc que pour l’espace compris entre les sixième et dixième vertèbres dorsales. Potarca ajoute que le coude rétro-œsophagien est faiblement uni aux parois du conduit et que, dès que la plèvre costo-vertébrale est détachée, il glisse en dehors sans se rompre sous la plus faible pression du bout du doigt.

Pour l’incision des parties molles, la simple incision longitudinale parallèle au rachis, située entre cette tige osseuse et le

bord spinal de l’omoplate, m’a paru suffisante; clic présente sur le volet l’avantage de pouvoir être allongée facilement en haut et en bas, s’il est nécessaire.

Après résection des côtes et décollement de la plèvre, on va à la recherche de l’œsophage ; cette recherche m’a semblé facile sur le cadavre et sur le chien. On mobilise ce conduit en évitant de blesser les vaisseaux de la région : artères et veines intercostales droites qui, on le sait, croisent les faces antérolatérales des corps vertébraux, veine azygos ; si celle-ci devient gênante par sa situation, on la coupe entre deux ligatures. L’aorte ne se voit guère du côté droit ; quant aux pneumogastriques, ils restent le plus souvent invisibles. Mais il faudrait bien examiner la paroi œsophagienne avant de la réséquer.

Dans le cas de rétrécissement, il est bon d’introduire par la bouche un cathéter approprié qui guidera le chirurgien sur le siège de la lésion ; puis on pratique une incision longitudinale. On pourrait être amené aussi à pratiquer une incision circulaire, c’est-à-dire une résection du conduit, une œsophagectomie. L’incision longitudinale suffirait dans le cas de corps étranger. La saillie de ce corps étranger servirait de guide au chirurgien. Dans le cas de cancer, il faudrait nécessairement faire une ablation large. Pour cela, l’œsophage est lié avec un fil de soie au-dessus et au-dessous du néoplasme et sectionné au thermocautère.

Rehn avait conseillé de placer une sonde dans le conduit œsophagien pour permettre l’alimentation ; cette pratique n est pas acceptée ; il est préférable d’avoir recours à une gastrostomie.

J’ai répété le procédé de Faure destiné à réséquer l”œsophage cancéreux. Dans ce procédé, après avoir sectionné 1 œsophage dans la région cervicale, on attire le bout inférieur dans le médiastin postérieur et on le résèque. Un autre point original dans le procédé de Faure, c’est la section ou même la résection de la deuxième et de la première côte; cette section permet un réel écartement des bords de la plaie.

Milton (du Caire) a proposé, .pour pénétrer dans le médiastin

antérieur et même dans le médias tin postérieur, d’inciser le sternum sur la ligne médiane. Cette méthode est nettement indiquée lorsqu’on veut agir sur le médiastin antérieur ; la voie sternale s’impose, d’ailleurs, dans ces cas. J’ai pratiqué cette opération plusieurs fois sur le cadavre et je me suis rendu compte que 1 incision longitudinale du sternum donnait un jour très insuffisant. Car il est bon de faire remarquer que, dans son opération sur le vivant, Milton a dû extirper une partie du sternum dégénéré, ce qui lui a permis d’enlever des masses ganglionnaires tuberculeuses, qui occupaient le médiastin antérieur. Pour opérer sûrement, j’ai dû sectionner le sternum transversalement, après avoir sectionné les cartilages costaux, et le soulever de bas en haut.

Quant à vouloir s’attaquer aux organes du médiastin postérieur par la voie sternale, c’est une entreprise peu pratique. En effet, cette voie ne donne accès que sur la partie supérieure du médiastin postérieur ; la recherche de l’œsophage nous a semblé plus difficile que par la voie postérieure. Milton, dans son travail, ne parle ni de l’aorte ni des gros vaisseaux qui en partent ; or, ces organes nous ont gêné dans nos expériences cadavériques. La voie antérieure pourrait être utilisée dans les cas de corps étrangers de la trachée et de la portion supérieure de l’œsophage thoracique.

La suture des plaies du cœur. Etude expérimentale. Technique opératoire. Phénomènes observés pendant l’intervention. Archives provinciales de chirurgie, 1" octobre

Chirurgie du cœur. Etude expérimentale. Congrès français . de chirurgie, 1902.

D’abord seul, puis avec mon élève Manine, j’ai pratiqué des expériences sur le chien, au sujet de la suture des plaies du cœur.

Nous avons étudié : les effets de l’anesthésie, la technique opératoire, les phénomènes observés au cours de l’opération, l’emploi du sérum, l’utilité de la trachéotomie et de l’insufflation pulmonaire, la conduite à tenir en présence d’un corps étranger implanté dans le cœur.

De ces recherches, il est permis de tirer les conclusions suivantes :

1° La suture des plaies du cœur devrait représenter le type des opérations d’urgence. Malheureusement, elle ne peut pas être pratiquée d’une façon efficace par n’importe quel praticien ;

2° Elle doit être exécutée très rapidement ;

3° Elle exige une grande propreté ;

4° Il est préférable de faire cette opération sous le sommeil anesthésique ;

5° La voie abdomino-diaphragmatiquo permet d’aborder et d’explorer assez facilement le cœur ; elle doit être moins grave que la voie thoracique, car elle évite le pneumothorax. Mais elle offre un champ d’action bien plus limité, ses indications seront donc plus restreintes ;

6° Le volet thoracique, comprenant les parties molles et le plan osseux, doit remplir les trois grandes conditions suivantes: 1° être d’une exécution prompte et facile ; 2° permettre de découvrir et de fermer la plaie cardiaque, quel que soit son siège ; 3° se rabattre facilement de façon à ne pas gêner l’opérateur.

Le volet à charnière verticale et externe do Fontan, agrandi par Maninc, est celui qui remplit le mieux les conditions énoncées ;

7° On devra tâcher d’éviter la plèvre lorsqu’elle est intacte. Si elle a été ouverte par l’agent vulnérant, il serait préférable de la nettoyer et de la suturer avant d’inciser le péricarde, tout en veillant sur l’hémorragie cardiaque ;

8° Le meilleur moyen de fixer le cœur pendant la suture, c’est de le saisir avec la main gauche passée sous sa face postérieure ;

9° L’aiguille fine de Reverdin nous, a paru très commode

pour pratiquer la suture. Elle ne doit pas traverser toute l’épaisseur de la paroi cardiaque, et les orifices d’entrée et de sortie seront à une certaine distance des bords de la plaie ;

10° On peut se servir indistinctement de fil de soie ou de catgut ;

11° Le surjet est préférable aux points séparés ;

12° Dans le cas de plaie des oreillettes, la ligature doit remplacer la suture ;

13° A moins de circonstances spéciales, il est préférable de ne drainer ni la plèvre ni le péricarde ;

14° D’après nos expériences, l’emploi du sérum artificiel ne parait pas recommandable au cours de l’opération. En effet, l’injection sous-cutanée est illusoire ; quant à l’injection intraveineuse, elle n’amène que peu ou pas de liquide dans le cœur gauche et offre ce gros inconvénient de dilater outre mesure les cavités droites ;

13° La trachéotomie et l’insufflation pulmonaire peuvent rendre de grands services au cours de l’intervention en luttant contre la rétraction pulmonaire. Cette insufflation favoriserait le passage du sang dans le ventricule gauche ;

16° En présence d’un corps étranger implanté dans le cœur, on se comportera de deux façons différentes. S’il est petit, une aiguille, par exemple, on pourra le retirer directement ou mieux après incision des parties molles et dégagement de l’instrument dans une certaine étendue avant la traction.

Mais s’il est d’un certain calibre, on ne devra procéder à son extraction qu’à ciel ouvert, après avoir taillé un volet thoracique. En effet, nos expériences ont confirmé ce principe, qu’il était facile de prévoir ; tant que l’instrument est en place, pas d’hémorragie, que la plaie soit pénétrante ou non ; dès que l’instrument est enlevé, il y a écoulement de àang.

Abord du cœur par voie abdomino-diaphragmatique.

Congrès français de chirurgie, 1902.

Sur le cadavre et sur le chien j’ai pratiqué la laparotomie et l’incision du diaphragme pour pénétrer dans le péricarde et arriver sur le cœur. Cette voie abdomino-diaphragmatique doit être moins grave que la voie thoracique, parce qu’elle évite le pneumothorax. Mais elle donne peu de jour lorsqu’on veut agir sur une lésion cardiaque. Elle ne pourrait être utilisée que pour pratiquer le massage du cœur, ainsi que l’ont fait Poirier et Mauclaire.

J’ai répété aussi le procédé de Larrey, qui avait conseillé, pour inciser le péricarde, la voie épigastrique extra-péritonéale. Ce procédé donne très peu de jour.

Du traitement chirurgical du rétrécissement mitral.

Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 21 mars 1902.

Dans, un but d’intérêt scientifique et aussi pour m’exercer à la chirurgie intra-thoracique, j’avais pratiqué sur le chien des expériences sur la section de la valvule auriculo-ventriculaire gauche. Lauder-Brunton ayant publié le résultat de ses recherches sur le même sujet, je me décidai à faire connaître ce que j’avais fait.

Lauder-Brunton s’est servi de fins couteaux de la grosseur d’une forte aiguille. J’avais songé aussi à pénétrer dans le ventricule par simple ponction en me servant d’instruments de petit calibre. Mais il m’avait semblé qu’on opérant ainsi on devait agir à l’aveugle. Aussi ai-je attaqué plus largement le ventricule gauche avec le bistouri, de façon à tomber directement sur la valvule mitrale.

Yoici comment j’ai procédé :

Taille d’un volet thoracique à charnière verticale externe. Le thorax ouvert, j’incisais le péricarde de haut en bas, dans toute

l’étendue de la face antérieure des ventricules, la main gauche était passée sous la face postérieure du cœur, pour le bien fixer. Puis, j’incisais profondément le ventricule gauche à sa partie supérieure, au-dessous de la zone auriculo-ventriculaire, à gauche du sillon médian antérieur et des vaisseaux coronaires antérieurs. Dès que toute l’épaisseur de la paroi ventriculaire était incisée et que le sang jaillissait à travers l’orifice de la plaie, j introduisais un doigt dans l’intérieur du ventricule et j’allais examiner l’orifice auriculo-ventriculaire et la valvule mitrale. Pendant ce rapide examen, mon doigt faisait l’hémostase. Après quoi, j’introduisais à travers la plaie ventriculaire un bistouri ou des petits ciseaux, pour sectionner la valvule. Ceci fait, pendant que je prenais la fine aiguille de Reverdm, le pouce de la main gauche (les autres doigts restant derrière le cœur pour l’attirer et le fixer) venait obturer la plaie faite au ventricule, que je suturais au moyen d’un surjet au catgut. Il ne restait plus qu’à suturer le péricarde et à refermer la cage thoracique.

L’opération ainsi conduite peut être menée très rapidement: montre en main, je la pratiquai en douze minutes en comptant à partir du premier coup de bistouri sur la peau jusqu’à la suture complète du péricarde.

On pourrait, avant d’inciser le ventricule, placer un fil, c’està-dire amorcer la suture. On irait ainsi plus' vite.

Les deux facteurs qui assombrissent l’intervention sur la valvule mitrale sont l’hémorragie et l’asphyxie par affaissement pulmonaire ; affaissement pulmonaire qui, je le répète, empêche en outre le passage du sang du ventricule droit dans le ventricule gauche.

De ces deux accidents, le second me parait être de beaucoup le plus grave. En effet, la perte de sang n’est pas considérable; on peut arriver à la rendre presque insignifiante, en allant vite et en obturant la plaie avec le pouce de la main gauche. Si l’hémorragie était sérieuse, on pratiquerait une injection intraveineuse de sérum après la suture, ou mieux encore, dans les cas graves, une injection par la carotide.

Je no chercherai pas à discuter les indications ni les résultats possibles de la section de la valvule mitrale, opération à laquelle on peut adresser toutes sortes d’objections et des mieux fondées. On ne songe pas pour le moment à sectionner sur l’homme un rétrécissement mitral comme on sectionne un rétrécissement de l’urètre.

Je le répète, sans la publication de Lauder-Brnnton, je n’aurais pas communiqué des expériences que j’avais pratiquées pour moi, dans un but de curiosité scientifique, et aussi pour m’exercer à la chirurgie intra-thoracique.

Fracture de la colonne vertébrale. Trépanation du rachis quatre jours après l’accident. Grande amélioration. Congrès français de chirurgie, 1893.

Expériences avec M. Marion au sujet des fractures de la colonne vertébrale et de la possibilité de dégager la moelle dans ces fractures. In Thèse Marion, 1893.

Avec mon élève Marion, j’ai cherché à contrôler l’opération de Chipault et à voir si la mobilisation de la moelle était facile et l’introduction des instruments possible entre la moelle et les vertèbres.

Pour déterminer des fractures du corps vertébral, nous nous sommes servis du procédé recommandé par Ménard: la chute sur la nuque et sur la tête.

Première expérience. — Il a été facile de mobiliser la moelle et d’arriver facilement sur la face postérieure du corps vertébral en passant par le canal rachidien. La fracture du corps de la vertèbre n’était pas telle que la moelle fût comprimée par un fragment dépendant du corps lui-même.

Deuxième expérience. — Gomme précédemment. En somme, dans la trépanation pour fracture du rachis on peut mobiliser

la moelle et aller ainsi à la recherche d’un fragment antérieur dépendant du corps vertébral.

Deux cas de redressement des gibbosités pottiques par le procédé de Calot. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, l or octobre 1897.

De la ponction lombaire. A propos de quelques cas personnels. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 8 mai 1896.

Un cas de ponction lombaire pour traumatisme cranioencéphalique. In Travaux de neurologie de Ghipault. Paris 1897.

Deux observations de ponction lombaire à la suite de traumatismes du crâne. In Thèse Vignes, 1906.

Dans ces deux cas, la ponction lombaire a fourni un liquide hémorragique. Mais cette coloration du liquide céphalo-rachidien ne permet pas de différencier sûrement la contusion du cerveau de la fracture du crâne; elle permettrait seulement d’écarter la simple commotion cérébrale.

Quoi qu’il en soit, la ponction lombaire rend de réels services, comme agent thérapeutique, dans certains traumatismes du crâne chez des malades dont la perte de connaissance se prolonge. Dans les deux cas dont il est question ici, il y avait des phénomènes assez sérieux et les deux malades ont bien guéri.

Anesthésie chirurgicale médullaire par injection sous-

arachnoïdienne lombaire de chlorhydrate de cocaïne.

Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 16 novembre 1900.

De la rachicocaïnisation. Congrès français de chirurgie, 1901.

Dans ces deux publications, j’ai étudié la technique et les résultats de l’anesthésie chirurgicale par injection sous-arachnoïdienne de cocaïne.

Les opérations pratiquées avec ce mode d’anesthésie ont été les suivantes :

Laparotomies pour : Kystes de l’ovaire, — cancer de l’utérus,

— éventration, — occlusion intestinale, — contusion de l’abdomen, — néoplasme du cæcum, — péritonite tuberculeuse, — appendicites.

Tailles hypogastriques; — extirpation d’un fibrome de la paroi abdominale ; — cures radicales de hernies inguinales ; — cures radicales d’hémorroïdes ; — fistules à l’anus ; — fistules du périnée; — paraphimosis; — urétrotomie interne; — urétrotomie externe; — castration; — kyste de la grande lèvre;

— curettages utérins ; — curettage et amputation du col ; — fistule vésico-vaginale ; — extirpation de languette vaginale ; — curettages du fémur; — amputation de cuisse; — curettage du genou; — extirpation d’un corps étranger de la jambe; — résection des deux os de la jambe ; — amputation de jambe ;

— extirpation d’un sarcome de la plante du pied ; — extirpation d’un sarcome du thorax et d’un lipome adhérent do la nuque sur le même sujet.

La technique suivie a été celle indiquée par Tuffier. J’ai insisté sur certains points de détail : 1° attitude à donner au sujet : sujet assis au bout d’une des extrémités de la table à opérations ; 2° se servir d’une aiguille armée d’un fil d’argent, car un petit caillot peut obstruer l’aiguille et empêcher l’écoulement du liquide céphalo-rachidien; or, on ne doit injecter la cocaïne que lorsque le liquide céphalo-rachidien a commencé à couler. Si ce liquide ne coule pas, le fil d’argent ayant été

retiré, il faut remettre le fil dans l’aiguille et le faire fonctionner avant de se décider à pratiquer une deuxième ponction. Cette remise du fil peut être assez délicate, car les aiguilles sont construites de telle façon que le corps de l’instrument vient faire saillie dans l’intérieur de l’embout. Le fil s’égare entre les parois de l’aiguille et celle du susdit embout et l’on a souvent beaucoup de peine à trouver l’orifice central. C’est pour faciliter cette recherche d’orifice que j’ai prié M. Creuzan de me fabriquer des aiguilles à embout arrondi, sans saillie intérieure; de la sorte, le fil trouve facilement sa voie. Cette disposition sera applicable à toutes sortes d’aiguilles.

Pour les injections, je me suis servi d’abord d’une solution de cocaïne stérilisée au bain-marie par MM. Hallion et Carrion (de Paris), puis de celle stérilisée à l’autoclave par MM. Barthe et Soulard (de Bordeaux). Les doses injectées ont varié de 2 à 4 centigrammes.

Je dois dire que mes injections n’ont jamais été suivies d’accidents.

D’après mes observations personnelles, je puis tirer les conclusions suivantes :

1“ La rachi-cocaïnisation est facile à pratiquer, si 1 on suit exactement la technique indiquée. Elle est peu ou pas douloureuse ;

2° Elle n’est pas grave, je n’ai observé aucun accident sérieux, ni immédiat, ni consécutif ;

3° Les résultats ont été les mêmes avec la cocaïne, stérilisée par des passages successifs au bain-marie, qu’avec la cocaïne stérilisée à 120° à l’autoclave ;

4° L’analgésie obtenue remonte, en général, jusqu’à trois travers de doigt au-dessus du rebord costal. On peut la voir remonter plus haut sur le thorax, gagner quelquefois les membres supérieurs et atteindre plus rarement le cou ;

5° La durée est suffisante pour permettre de pratiquer des opérations assez longues et sérieuses (amputations, laparotomies).

Je dirai, sous forme de conclusion générale, que l’analgésie obtenue par injection sous-arachnoïdienne de cocaïne n est pas

une méthode de choix, car elle constitue une petite opération préliminaire, mais elle mérite d’ètre étudiée, à cause de ses avantages. Tout d’abord, elle supprime un aide, considération importante à la campagne et en chirurgie de guerre. Elle permet d’opérer des malades atteints d’affections pulmonaires qu’il serait imprudent de soumettre à l’action de l’éther et du chloroforme. En outre, elle facilite certaines manœuvres ; le patient, ayant toute sa connaissance et la liberté de ses mouvements, peut faciliter la tâche du chirurgien ; on peut dire au malade de se déplacer dans tel ou tel sens, on peut le prier de se soulever pour lui faire le pansement, pour passer un bandage de corps, pour faire un spica de l’aine, etc.

De même, au cours de la cure radicale de la hernie, en faisant tousser le malade, on voit bomber le sac. Pour trouver le bout postérieur de l’urètre, dans l’urétrotomie externe, on peut dire au malade de faire fonctionner sa vessie.

Ce sont là autant d’avantages en faveur de la méthode de l’anesthésie médullaire.