PAROI ABDOMINALE
Des tumeurs de l’ombilic. Thèse de doctorat, Paris 1886.
Des tumeurs de l’ombilic. Gazette des hôpitaux ' de Paris,
15 mars 1890.
Tumeur maligne secondaire de l’ombilic.— De l’importance de certaines tumeurs de l’ombilic au point de vue du pronostic. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux et Journal de mèd. de Bordeaux, 1891.
Cancer de l’ombilic. Thèse Guiselin, Bordeaux 1906.
Situé au Centre do la paroi abdominale antérieure, l’ombilic représente un petit Etat dans l’Etat, un petit centre où se donnent rendez-vous les affections les plus variées.
Parmi ces affections, les plus intéressantes sont les tumeurs. Ces tumeurs peuvent être divisées en :
Tumeurs de l’ombilic
Malignes....
Tumeurs vasculaires.
Granulomes.
Adénomes.
Kystes.
Fibro-papillomes.
Myxomes.
Sarcomes.
Epithéliomes.
Carcinomes.
Angiomes.
Lymphocèles.
( Intestinal.
( Stomacal, f Sébacés.
( Dermoïdes.
Primitifs.
Secondaires.
Primitifs.
Secondaires.
Les unes s’observent surtout chez l’enfant, les autres chez l’adulte.
Nous avons réuni dans un même travail toutes les tumeurs de l’ombilic (enfant et adulte) et nous avons tâché de les étudier aussi complètement que possible. Nous avons complété l’histoire du granulome et de l’adénome ombilical ; nous avons proposé une division des adénomes on intestinal et stomacal.
Nous avons tracé l’histoire du cancer secondaire de l’ombilic et étudié ses rapports avec le cancer des organes intra-abdominaux A ce sujet, nous avons tiré les conclusions suivantes :
!» Le cancer secondaire de l’ombilic peut être la conséquence d’une tumeur cancéreuse de l’abdomen ; son degré de fréquence
n’est pas encore bien établi ;
2“ Ce cancer secondaire débute toujours par la face péritonéale de l’ombilic : il semble lié à la présence d’une péritonite cancéreuse et se développe peut-être le long des vaisseaux u ligament suspenseur du foie ;
3“ Cette manifestation a une grande importance au point de vue du diagnostic : elle permet de préjuger une mort prochaine ;
4° Le chirurgien devra être très réservé dans le traitement local des tumeurs carcinomateuses de l’ombilic, et devra se souvenir qu’elles peuvent être consécutives à une affection cancéreuse d’un des viscères abdominaux et dans cette éventualité toute ablation est absolument contre-indiquée.
A propos du diagnostic, nous ayons attiré l’attention sur l’erreur qui consiste à prendre une tumeur maligne pour un phlegmon de la région ombilicale,
Le traitement des tumeurs de l’ombilic est un traitement sanglant. Suivant les cas, on devra pratiquer soit une simple extirpation do la tumeur, soit une véritable omphalectomie.
Fibro-sarcome de la paroi abdominale. Extirpation.
Soc, cl’anat. et de physiol. de Bordeaux, 20 février 1899.
Volumineux fibro-sarcome de la paroi abdominale. Extirpation. Guérison. Congrès français de chirurgie, 1899.
Plaie de l’abdomen par fusil de chasse. Curieux trajet de la charge. Fracture de l’os iliaque. Intervention. Guérison. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 14 octobre 1898.
Six cas de laparotomie exploratrice. Congrès internat, de méd. de Rome et Archives provinciales de chirurgie, 1894.
Volumineuse hernie épigastrique. Cure radicale. Guérison. En collaboration avec M. Mongie. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 14 mars 1898.
Volumineuse hernie épigastrique chez un homme obèse. Cure radicale. Guérison. Congrès français de chirurgie, 1898.
Procédé de cure radicale de la hernie inguinale : procédé de Bassini. Soc. deméd. et de chir. de Bordeaux, janvier 1894.
Cure radicale de la hernie inguinale par le procédé de Bassini. Présentation de malades. Soc. de méd. et de chir.
de Bordeaux, 22 mars 1895.
De la suture en masse dans la technique de la cure radicale de la hernie inguinale. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, janvier 1897.
Treize observations de cure radicale de hernies inguinales par le procédé de Bassini. Paucot, Thèse de Bordeaux 1896.
Les nouveaux procédés de cure radicale des hernies inguinales. Congrès français de chirurgie, 1897.
Le procédé de cure radicale de la hernie inguinale communém ent employé aujourd’hui, c’est celui de Bassini (de Padoue), décrit par cet auteur en 1889. Bien qu’accepté par les professeurs Berger et Tillaux, ce procédé est resté longtemps ignoré ou du moins délaissé en France, ainsi que l’on peut s’en convaincre par la lecture des journaux ou des comptes rendus des Sociétés savantes.
Pour ma part, ayant eu la bonne fortune de me faire expliquer l’opération de Bassini par l’auteur lui-même à Padoue, en 1893, au cours d’une mission scientifique en Italie, l’ayant vu pratiquer à Pise et à Rome, je fus réellement séduit. Aussi, après l’avoir répétée sur le cadavre, ne tardai-je pas à l’exécuter sur le vivant. Depuis 1894, j’ai cherché à vulgariser cette opération,
Au commencement de janvier 1894, j’en exposai le manuel
opératoire à la Société de médecine et. de chirurgie de Bordeaux et l’année suivante je présentai à cette Société deux malades que j’avais pu suivre. En 1896, j’inspirai la thèse de mon élève M. Paucot, thèse intitulée: «De la cure radicale des hernies inguinales par la méthode de Bassini et ses dérivées ». Puis, je fis deux autres communications sur le môme sujet, l’une à Bordeaux et l’autre au Congrès de chirurgie. Enfin j’inspirai deux autres thèses, celles de Girou et de Briau.
Dans le procédé primitif de Bassini on devait: 1° Inciser la paroi antérieure du canal inguinal ; 2° suturer les bords inférieurs du petit oblique et du transverse, à l’arcade crurale, derrière le cordon; 3° suturer la paroi antérieure du canal ou aponévrose du grand oblique, devant le cordon.
Les principaux avantages du procédé de Bassini sont les deux suivants:
1° Tout d’abord l’ouverture large du canal inguinal nous permet de poursuivre très haut le décollement du sac et de faire porter la ligature sur le péritoine qui tapisse les parois abdominales ; on assure ainsi la disparition de l’infundibulum péritonéal qui siège au niveau de l’orifice inguinal profond.
2° La paroi postérieure, qui était lâche et avait presque disparu sous la prcssic n exercée par les viscères herniés, est entièrement refaite : en abaissant le petit oblique, le transverse et le fascia transversalis pour les suturer à l’arcade crurale depuis le pubis jusqu’au niveau de l’orifice inguinal profond, on retend la paroi postérieure, on lui donne de la tonicité.
Mais ce procédé type a subi plusieurs modifications.
L’une des plus importantes, apportée par Mugnaï, Aguilar et par moi-même, consiste à placer le cordon derrière les muscles de la paroi abdominale. Cette modification est très appréciable, car elle supprime le canal inguinal et son orifice profond.
La deuxième modification, la plus récente, est relative au mode de suture des différents plans. On avait remarqué que la guérison des malades était quelquefois retardée par l’apparition d’un point de suppuration reconnaissant pour cause 1 élimination d’un fil ; et ces suppurations ont été même observées long-
temps après l’opération, alors que l’opéré se croyait bien guéri. D’où l’idée de supprimer complètement l’usage des fils perdus.
Dans ce but, on s’était adressé à l’autoplastie tendineuse, etc.
Au début du mois de novembre 1896, je pratiquai la cure radicale de la hernie inguinale au moyen de la suture en masse, c’est-à-dire en suturant les parties molles au moyen de crins de Florence qui traversaient de bas en haut: la peau, le tissu cellulaire, l’arcade crurale, le petit oblique et le transverse, l’aponévrose du grand oblique, le tissu cellulaire et la peau de la lèvre opposée.
Depuis 1896, j’ai pratiqué cette suture un grand nombre de fois et je n’ai eu qu’à m’en féliciter. Ce procédé a, du reste, été adopté par Jonesco (de Bucarest), par Monod (de Paris) et Vanverts (de Lille), par Depage (de Bruxelles).
ESTOMAC, INTESTIN, MÉSENTÈRE
Observation de gastro-entérostomie pour cancer de l’estomac. In Thèse Matignon, 1892.
Présentation d’une pièce de gastro-entérostomie provenant d’un chien. En collaboration avec M. le Professeur Masse. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 19 décembre 1892.
Des sutures gastro-intestinales. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 10 mars 1893.
Chirurgie et cancer de l’estomac. Du manuel opératoire de la gastro-entérostomie. Archives cliniques de Bordeaux, 1893.
Ce travail, assez étendu, renfermant 28 figures et accompagné d’un index bibliographique important, a été publié à une époque où la chirurgie de l’estomac n’était pas encore bien établie. J’y ai étudié les différents procédés de gastro-entérostomie et exposé deux manœuvres personnelles,
Le travail se divise en trois parties :
A) Précaution et manœuvres pré-opératoires.
Régime pré-opératoire. — Evacuation des voies digestives. — Lavage de l’estomac. — Question des bains. — L anesthésie.
B) Opération elle-même. 1° Gastro-entérostomie en un temps. — a) Laparotomie. — b) Recherche de l’estomac et dune anse intestinale (jéjunum). — c) Etablissement d’une boutonnière stomacale et d’une boutonnière intestinale. — d) Suture de ces deux boutonnières (gastro-entérorraphie). — e) Manœuvres complémentaires destinées à empêcher le reflux de la bile et du suc pancréatique dans l’estomac, ainsi que 1 accumulation des matières dans le cul-de-sac duodénal. f) Réduction des organes et suture de la paroi abdominale. — 2° Gastro-entérostomie en deux temps.
C) Régime post-opératoire.
Les deux manœuvres personnelles que j’ai signalées dans ce travail, et, que j’avais répétées sur le cadavre et sur le chien avant de les exécuter sur le vivant, avaient pour but : 1° d’établir une large bouche anastomotique entre l’estomac et 1 intestin et d’éviter le rétrécissement ultérieur de cette bouche anastomotique ; 2° de pratiquer une bonne suture des lèvres antérieures des incisions stomacale et intestinale.
1° Etablissement de la bouche anastomotique. — Certains chirurgiens avaient constaté la mauvaise disposition et le mauvais fonctionnement de l’orifice anastomotique. On avait même reconnu, à l’autopsie de certains malades, 1 existence d une
véritable valvule qui bouchait en partie cet orifice. Pour éviter ces ennuis et pour obtenir un large orifice de communication, j’eus l’idée, que j’ai mise en pratique, d’agir de la façon suivante : au lieu de pratiquer une simple incision horizontale sur l’estomac et sur l’intestin, je réséquai sur ces organes de petits lambeaux elliptiques. (Adopté par Dubourg et Jeannel). En outre, après avoir suturé les lèvres postérieures des incisions stomacale et intestinale, je réséquai avec de petits ciseaux la muqueuse qui tendait à faire bourrelet dans la lumière de l'anastomose.
2° Sutures des lèvres des incisions stomacale et intestinale. — Yoici le procédé de suture auquel je m’étais arrêté : 1° suture séro-séreuse postérieure sans ouvrir les viscères ; 2° ouverture de l’estomac et de l’intestin ; 4° résection des portions des muqueuses postérieures exubérantes ; 4° suture en surjet au point de couturière des lèvres postérieures des incisions stomacale et intestinale qu’on a sous les yeux ; cette suture ne doit comprendre que la partie musculo-séreuse des lèvres postérieures 5° suture des muqueuses: les fils muqueux pourraient, en passant, traverser le bord libre des lèvres postérieures déjà réunies et rendre ainsi la suture plus complète ; 6° excision des portions des muqueuses antérieures exubérantes ; 7° adossement, face interne contre face interne, des surfaces musculaires stomacale et intestinale, avivées ; 8° suture séro-séreuse
antérieure.
(Depuis ce travail, les progrès de la chirurgie gastrique m’ont fait adopter des procédés plus simples.)
Tumeur de l’estomac. Gastro-entérostomie. Disparition de la tumeur quelques jours après l’opération. Présentation du malade. Soc. de méd. et de ohir. de Bordeaux, 1906.
Gastro-entérostomies. Présentation de trois malades.
Soc. cle méd. et de cliir. de Bordeaux, 7 décembre 1906.
Il s’agit ici d’une série de sept gastro-entérostomies pratiquées du mois de mai au mois de novembre 1906.
Sur ces sept interventions, j’ai perdu un malade, pour des raisons spéciales qui ne doivent pas entrer en ligne de compte.
Les six autres opérés ont fort bien guéri ; quelques-uns présentaient un état général des plus alarmants. Tous avaient des vomissements presque continuels et éprouvaient de violentes douleurs.
Les résultats thérapeutiques ont été excellents : ces malades ont pu reprendre rapidement leur alimentation, ils n’ont plus vomi et ont vu disparaître leurs douleurs.
Chez tous ces malades j’ai pratiqué la gastro-entérostomie postérieure transmésocolique de von Hacker; avant de refermer le ventre, j’ai fixé à l’estomac les lèvres de l’incision mésocolique.
Chez un de mes opérés, la disposition de la tumeur gastrique m'avait forcé à placer l’anastomose dans une situation qui me parut peu favorable, une fois l’opération terminée.
Pour éviter des accidents consécutifs, je pratiquai sur-lechamp une deuxième gastro-entérostomie en un point plus favorable ; ce malade a fort bien supporté la double intervention.
Rapport très détaillé à propos d’un travail intitulé : a Traitement chirurgical du cancer de l’estomac »,
travail présenté pour le prix de la Société. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 30 juin 1895.
Nouveau procédé de gastrostomie. Procédé de Frank -perfectionné. Soc. de méd. et de chir, de Bordeaux, 1894.
A propos du manuel opératoire de la gastrostomie. Soc. de chir. de Paris, 1894.
Note sur le manuel opératoire de la gastrostomie. Académie de médecine, Paris, 1895.
Présentation d’un malade opéré de gastrostomie par le procédé de Frank-Villar. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 12 février 1897.
Il faut reconnaître que les anciens procédés de gastrostomie ne donnaient pas des résultats bien brillants. La mortalité à la suite de cotte opération était très élevée. En outre, s’il y avait survie, l’opéré retenait mal les aliments dans son estomac, d’où dépérissement ; et l’issue du suc gastrique déterminait autour de la fistule stomacale des ulcérations fort gênantes.
Ayant appris, en 1894, par une communication verbale de mon collègue M. Moure, que Frank (de Vienne) avait pratiqué la gastrostomie en attirant l’estomac sous un pont cutané, et m’étant trouvé en présence d’un rétrécissement grave de l’œsophage, je me décidai à pratiquer le procédé de Frank, après l’avoir répété sur le cadavre. Comme je n’avais pas lu la description même du procédé, je le pratiquai de la façon qui me parut la plus logique. Or, je reconnus plus tard que j’avais apporté deux modifications au procédé de Frank. Aussi, des maîtres et des chirurgiens amis ont-ils bien voulu désigner ce nouveau procédé de gastrostomie sous le nom de procédé de Frank-Villar. Je dois dire que des recherches bibliographiques ultérieures nous ont appris que le procédé primitif dit de Frank avait été exécuté tout d’abord par Ssabanejew (d’Odessa).
Voici la description du procédé primitif :
1° Incision parallèle au rebord costal gauche, à 1 ccnt. 1/2 environ en dedans de ce rebord et intéressant la peau, le tissu .cellulaire sous-cutané, la couche musculo-aponévrotique et le péritoine pariétal:
2° A travers cette incision, on va à la recherche de l’estomac, qu’on peut trouver parfois sans difficulté. On le saisit et on
attire à soi un repli d’environ deux travers de doigt de longueur;
3° On suture avec six points de soie, sans traverser la muqueuse stomacale, l’estomac au péritoine pariétal seulement, de façon à laisser le pli stomacal-en dehors de l’abdomen et au-dessus des sutures;
4° A deux travers de doigt au-dessus de l’incision première, on en pratique une deuxième, parallèle à la précédente et n’intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On décolle la peau entre ces deux incisions. Le pli stomacal attiré sous ce pont cutané est fixé au sommet de l’incision supérieure, que l’on rétrécit si elle est trop grande par quelques sutures au crin de Florence.
L’alimentation se fait en introduisant par la bouche stomacale une sonde que l’on retire après chaque repas.
Les modifications que j’ai apportées à ce procédé sont les suivantes : 1° au lieu de suturer l’estomac simplement au péritoine pariétal, je l’ai fixé à ce péritoine et aussi à la couche musculo-aponévrotique ; 2° j’ai fixé le sommet du pli stomacal à l’incision cutanée supérieure, par une double rangée de points de suture ainsi placés : a) fixation du pli à la peau par des fils ne comprenant que la séreuse et une partie de la musculeuse ; b) second étage de sutures comprenant la muqueuse et la peau mises en continuité à la façon de Terrier.
Ces différentes sutures ont pour but : 1° d’empêcher la rétraction du pli stomacal sous-cutané ; 2° de resserrer la bouche stomacale et l’orifice de communication entre le pli stomacal et la cavité de l’estomac.
Quoi qu’il en soit, lorsque l’opération est terminée, le malade se trouve en possession d’une bouche, d’un oesophage et d’un cardia en miniature ; la bouche est représentée par l’orifice de la fistule, l’œsophage par le trajet sous-cutané, intermédiaire à l’orifice de la fistule et à l’orifice de communication de ce trajet avec l’estomac; enfin, le cardia par cet orifice.
Logiquement, les aliments et le suc gastrique doivent rester dans l’estomac, car pour sortir à l’extérieur ils auraient à lutter contre le petit cardia artificiel et contre le trajet sous-cutané.
En pratique, le fait est confirmé. Les malades auxquels j’ai pratiqué la gastrostomie par ce procédé ont eu un estomac continent; chez tous mes opérés, la peau, autour de la fistule gastrique, est restée normale, sans présenter aucune trace d excoriation. Ces résultats m’ont engagé à préconiser et vulgariser le procédé de Ssabanejew.
Occlusion intestinale par torsion du gros intestin.
Laparotomie. Colopexie transverse. Soc. de méd. et de
chir. de Bordeaux, 1892.
Chez une malade âgée d’une quarantaine d’années, présentant les signes d’occlusion intestinale, nous avions trouvé le gros intestin abaissé et tordu. Après détorsion, il avait des tendances à reprendre sa position anormale.
. Nous avons eu l’idée de compléter l’opération par la manœuvre suivante : Après avoir agrandi notre incision abdominale par la partie supérieure, nous avons relevé le gros intestin (côlon transverse) jusqu’au niveau de la grande courbure de l’estomac et nous l’avons fixé à la paroi abdominale par sept points de suture au gros catgut; les fils traversaient d’un côté le péritoine pariétal et une partie de la paroi abdominale, de l’autre le péritoine viscéral et une partie de la couche musculaire de l’intestin; nous avons fait en un mot une colopexie transverse.
Par cette opération complémentaire, nous replacions le gros intestin dans sa position normale, nous le suspendions au plafond abdominal, nous lui donnions enfin sa forme de cintre qui encadre la masse de l’intestin grêle et, maintenant écartés les côlons ascendant et descendant., nous empêchions la torsion de se produire.
A propos de cette observation, je disais que la colopexie transverse n’avait pas encore été pratiquée par d’autres chirurgiens et je me demandais si l’on ne pourrait pas la pratiquer pour agir contre l’entéroptose pure et simple.
Roux, de Brignolles, l’a depuis pratiquée pour l’abaissement du côlon.
Deux cas d’appendicite. Intervention chirurgicale.
Journ. de méd. de Bordeaux, 19 juin 1892.
Appendicite. Fistule appendiculaire siégeant au niveau de la région sacro-iliaque. Archives cliniques de Bordeaux, juillet 1892.
Du traitement de l’appendicite. Congrès de Bordeaux, 1899.
Appendicite chez un enfant de quatre ans. Résection de l’appendice. Guérison. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 9 mars 1897.
Appendicite avec plaques de gangrène à distance. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 26 mars 1897.
Appendicite. Intervention hâtive. Volumineux calcul appendiculaire. Guérison. Soc. de méd. et de cliir. de Bordeaux, 23 décembre 1898.
Deux autres cas d’intervention pour appendicite. Soc. dé méd. et de cliir. de Bordeaux, 29 mai 1899.
Deux autres cas d’appendicite. Intervention. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux;-23 juin 1899.
De l’appendicite chez la femme. Congrès de gynécologie d’Amsterdam, 1899.
Quatre autres cas d’appendicite. Soc. de méd. et de chu-, de Bordeaux, 24 mars 1899.
Sur l’appendicite. Deux communications à la Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, décembre 1899.
Note sur le diagnostic et le traitement de l’appendicite. Soc. de chir. de Paris, 29 octobre 1902.
Traitement de l’appendicite. Congrès des Sociétés savantes, Bordeaux, avril 1903.
Appendicite et hydrosalpinx gauche avec torsion du
pédicule. Soc. de gynécol. de Bordeaux, 9 juin 1903,
Dans ces différentes communications, j’ai insisté sur les dangers et la gravité de l’appendicite ; j’ai rapporté des observations d’appendicite, avec pièces à l’appui, qui démontraient la marche rapide des lésions, même avec un appareil symptomatique en apparence bénin.
J’ai cherché à mettre en lumière : .1° la question du diagnostic ; 2° les indications de l’intervention ; 3° la technique opératoire.
Diagnostic de l'appendicite. — Ce diagnostic peut être quelquefois difficile chez la femme, à cause du voisinage des annexes. Chez l’homme, il est en général facile.
Indications de l’intervention. — D’après les faits que j’avais observés et d’accord avec d’autres chirurgiens, j’ai défendu l’intervention hâtive, pour les trois raisons suivantes :
1° Impossibilité de diagnostiquer la nature et l’étendue des lésions. Impossibilité de savoir ce que deviendra une appendicite.
2° Mortalité des malades non opérés ou opérés trop tardivement.
3° Bénignité de l’opération pratiquée au début de la maladie.
Technique opératoire. — L’incision franchement latérale m’a semblé préférable dans les cas suppurés. En principe, j’ai cherché à extirper l’appendice. Deux arguments militent en faveur de l’intervention large et complète : 1° les récidives, si l’on ne touche pas à l’appendice ; 2° la possibilité de méconnaître des abcès multiples si l’on se contente de la simple incision iliaque.
Il est bon de pratiquer un large drainage avec de la gaze stérilisée, lorsque le péritoine a été ouvert et infecté.
La pratique de l’intervention hâtive m’a donné d’excellents résultats.
Appendicite kystique à contenu stérile. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 30 novembre 1903.
Appendicite kystique. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 4 mars 1904.
Cette forme d’appendicite est rare. Dans les deux cas que j’ai opérés, le contenu était stérile ; l’appendice formait une cavité close sans microbes.
La symptomatologie de l’appendicite kystique n’est autre que celle de l’appendicite subaiguë ou chronique.
Cancer primitif de l’appendice. Soc. de méd. et de chir. de
Bordeaux, 1903.
Chez une jeune fille que j’avais opérée pour des crises d’appendicite, j’ai trouvé un cancer de l’appendice. Les recherches que j’ai faites, au sujet de ce cas, m’ont permis d’arriver aux conclusions suivantes :
1° Le cancer primitif de l’appendice est rare.
2° Il est le plus souvent d’origine épithéliale.
3° La symptomatologie est celle de l’appendicite à répétition; en général, les crises appendiculaires ne sont pas très violentes. Aussi est-il impossible à l’heure actuelle de faire le diagnostic clinique du cancer primitif de l’appendice. Ce diagnostic ne peut être établi que par l’examen anatomo-pathologique.
4° On ne peut pas encore établir la fréquence ou la marche de la récidive ou de la généralisation, après l’extirpation de l’appendice cancéreux.
3° Etant donné que l’appendicite cancéreuse se confond au point de vue clinique avec l’appendicite ordinaire, les indications de l’intervention seront les mêmes dans les deux cas. Mais il est bien entendu que cette intervention devrait être pratiquée le plus tôt possible, si on arrivait à établir ou à soupçonner le diagnostic de cancer primitif de l’appendice.
Procédé de suture intestinale pour éviter le rétrécissement du rectum trop souvent consécutif à l’ablation des cancers rectaux par la méthode de Kraske.
In Thèse Labordère, Bordeaux 1891.
Opération de Kraske. In Thèse Morestin, Paris 1894.
Hémorroïdes et leur traitement par la volatilisation.
(Clinique du professeur Richet). Gazette des hôpitaux de Paris, 1885.
Kyste du mésentère avec phénomènes d’occlusion intestinale. Quelques mots au sujet de ce cas et une planche. Traité de chirurgie clinique et opératoire , de MM. Le Dentu et Delbet.
FOIE, RATE, PANCREAS
Kystes hydatiques du mésentère, du foie, etc. En collaboration avec M. Brunet. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 1892.
Kystes hydatiques multiples de la cavité abdominale : foie, mésentère, épiploon, espace rétro-vésical. Laparotomie. Guérison. Congrès français de chirurgie, 1893.
Vaste abcès du foie à pus stérile traité par l’incision large. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux et Soc. de chir. de Paris, 1894.
Kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires. Ictère. Evacuation des vésicules hydatiques par les selles. Intervention. Guérison. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 22 février 1907.
Cas intéressant an point de vue clinique et opératoire.
Un homme âgé de trente-cinq ans, présente, il y a six ans, un léger ictère. 11 y a huit mois, douleurs épigastriques et ictère ; celui-ci persiste pendant un mois et demi environ. A partir de ce moment, le malade reste un peu jaune. En septembre 1906, nouvelle crise de douleurs et apparition d’ictère. Au mois de décembre de la même année, nouvelle poussée : douleurs et ictère. Au mois de janvier suivant, le malade constate dans ses selles la présence de membranes. Le docteur Auché les examine et reconnaît qu’il s’agit de vésicules hydatiques.
Je vois le malade quelques jours après, avec le docteur Auché, et je constate : ictère assez foncé, urines acajou, foie augmenté de volume. A vrai dire, on ne délimitait pas une tumeur abdominale. J’ajoute que le malade nous avait parlé do calculs qu’il aurait rendus dans les selles quelques années auparavant.
Le diagnostic devait së circonscrire entre : kyste hydatique, avec obstruction des voies biliaires par calculs, ou kyste hydatique avec obstruction de ces voies par des vésicules hydatiques. Ce dernier diagnostic semblait plus logique.
• Le malade, souffrant depuis longtemps et ne pouvant guère vaquer à ses occcupations, réclamait une intervention qui était très indiquée.
Avant d’intervenir, je priai M. Sabrazès de faire l’examen du sang. La réponse de M. Sabrazès, après cet examen, fut : kyste hydatique.
Opération le 29 janvier 1907. Laparotomie latérale pour arriver facilement sur les voies biliaires obstruées ; je trouve un foie très volumineux. J’examine avec soin le canal liépa-
Vil,
tique et le canal cholédoque, même derrière la tète du pancréas ; je ne trouve pas de calculs.
Mais je ne trouvais pas non plus un kyste hydatique du l'oie. Je pratique alors sur la paroi abdominale une incision complémentaire transversale, dirigée de droite à gauche. Pas de kyste sur la face supérieiire du lobe gauche du foie qui est hypertrophié. Soulevant ce lobe gauche, je finis par trouver le kyste à la partie postérieure de la face inférieure de ce lobe. Ce kyste, du volume d’une-très grosse orange, éLait tout à fait séparé de l’estomac. La vésicule biliaire était rétractée.
Étant donné que le kyste faisait corps avec le foie et qu’il était situé profondément, je ne pouvais ni l’extirper, ni le marsupialiser. Voici ce que je fis : je l’incisai et le vidai ; il ne renfermait guère que des vésicules ; à peine un peu de liquide. Puis je grattai sa face interne, je touchai cette face interne avec une solution de formol et je capitonnai la paroi kystique.
Les suites de l’opération furent des plus simples : les urines ne tardèrent pas à devenir claires, l’ictère disparut rapidement et le malade put retourner chez lui quinze jours après l’opération.
Ainsi que je l’ai déjà dit, observation intéressante : 1" Au point de vue clinique : kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires et s’accompagnant d’ictère par obstruction de ces voies, obstruction due sans aucun doute au passage des hydatides. Diagnostic de kyste hydatique confirmé par l’examen du sang ; 2° Au point de vue opératoire : formolage et capitonnage de la poche ; c’était, du reste, le seul procédé opératoire à mettre en pratique dans le cas particulier.
Cholécystite en voie de suppuration, appendice filiforme. Cholécystostomie et appendicectomie. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 4 mars 1904.
A propos du traitement chirurgical de l’ascite dans la cirrhose atrophique du foie. Journal de méd. de Bordeaux, 4 août 1901.
Traitement chirurgical de l’ascite d’origine cirrhotique. Congrès français de chirurgie, 1904.
L’un des premiers en France, j’ai pratiqué et fait connaître l’anastomose chirurgicale entré le système porte et le système cave dans le traitement de l’ascite cirrhotique.
J’ai pratiqué d’abord le procédé de Talma (simple fixation du grand épiploon à la paroi abdominale), puis le procédé de Schiassi (extériorisation du grand épiploon).
Au Congrès do chirurgiedel904, j’ai rapporté quatre cas d’intervention pour ascite cirrhotique, dont un par voie vaginale. L’un des malades avait été perdu de vue, l’autre a succombé au bout de vingt et quelques jours ; enfin, une malade opérée en 1900, jouissait encore d’une santé florissante en 1904.
Que penser de l’omentofixation, d’après ce qui a été écrit à ce sujet et d’après mes observations personnelles?
Les arguments qui ont poussé les chirurgiens a intervenir dans les cas d’ascite cirrhotique sont fort séduisants. Puisque l’ascite de la cirrhose hépatique, a-t-on dit, est due à une gène de la circulation porte, il faut suppléer à cette circulation défectueuse en établissant une voie supplémentaire, en créant un nouveau système d’anastomoses, de façon à ramener dans la circulation générale le sang qui se trouvait arrêté au niveau du foie ; c’était la déviation chirurgicale du sang de la veine porte. Les expériences pratiquées sur le chien par Tilman donnaient raison à cette manière do voir.
D’autre part, on avait depuis longtemps remarqué l’existence de la circulation veineuse abdominale chez les cirrhotiques, véritable voie de déviation spontanée.
Enfin on avait souvent constaté, à l’autopsie des malades morts de cirrhose du foie, des adhérences péritonéales nombreuses et très vasculaires, pouvant permettre une -voie de passage au sang de la veine porte.
Il s’agirait clc savoir si les résultats obtenus ont été conformes à ces vues. Malheureusement, ces résultats n’ont pas été bien brillants.
Il est juste de dire que nombre d’insuccès opératoires et thérapeutiques peuvent ctre mis sur le compte du mauvais état des malades. D’un autre côté, il est certain que l’opération de Talma a fourni quelques cas de guérison et d’amélioration. Aussi, ne convient-il pas de la condamner ' sans appel. Une étude plus approfondie des faits permettra peut-être de mieux établir les indications. Au point de vue do l’action de l’opération, on devrait aussi tenir compte de la péritonite chronique péri-hépatique et ne pas trop négliger l’action bienfaisante de la laparotomie ellemême. Je n’ai pas besoin de rappeler ici les résultats extraordinaires, inexpliqués, mais certains, qu’a donnés la simple ouverture du ventre, non seulement dans les cas d’ascite tuberculeuse, mais encore dans certains cas de lésions hépatiques et môme lorsqu’il s’agissait de tumeurs abdominales.
Quoi qu’il en soit, je dirai sous forme de conclusion : si les conceptions théoriques et les résultats des expériences sur la déviation chirurgicale du sang de la veine porte n’ont pas été réalisés d’une façon nette sur l’homme, l’opération de Talma mérite cependant d’être prise en considération; qu’elle agisse réellement par la création de l’anastomose porto-cave, qu’elle doive son action à la simple laparotomie ou à ces deux facteurs réunis, elle aura eu toujours le grand avantage de montrer que l’on pourrait intervenir, avec quelques chances de succès, dans certains cas d’ascite cirrhotique.
Traitement chirurgical de l’ascite par voie vaginale.
Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 1903-1904.
Sur une malade fort incommodée par son ascite qui s’était reproduite avec une grande rapidité après la ponction, j’eus l’idée d’évacuer cette ascite par l’incision du cul-de-sac postérieur
au niveau duquel j’établis un drainage. Je pris cette décision parce qu’il eût été imprudent de pratiquer la laparotomie chez une malade qui était extrêmement affaiblie. Cette façon de faire n’était qu’un pis-aller ; mais l'intervention n’offrait aucune gravité et j’avais des chances de soulager la malade.
Cette laparotomie vaginale pour ascite a été pratiquée aussi par Bunge.
De l’exosplénopexie. Journ. de mèd. de Bordeaux, 17 octobre 1897.
Traitement de certaines splénomégalies par l’exo-
splénopexie. Congrès français de chirurgie, 1901.
Etant donnée la gravité de la splénectomie, on a songé à exposer simplement la rate à l’extérieur, espérant obtenir une mortification de l’organe. Le cas d’Houzel a pleinement confirmé ces prévisions.
L’historique de l’exosplénopexie peut se résumer facilement :
En 1893, Jaboulay voulut tenter de pratiquer cette opération. Mais la rate était si ramollie qu’elle se déchira ; il fallut pratiquer une splénectomie d’urgence.
En 1894, nouvelle tentative de Jaboulay. Cette fois, l’opération fut menée à bonne fin ; mais, au bout de dix-sept jours, le malade fut emporté par un phlegmon gangréneux du cou.
La même année, sans avoir eu connaissance des tentatives de Jaboulay, j’ai pratiqué de parti pris l’exosplénopexie sur un malade atteint d’une énorme hypertrophie de la rate avec leucémie.
En 1901, j’ai de nouveau pratiqué cette opération.
En 1897, Houzel, pensant avoir affaire à un kyste ou plutôt à une tumeur solide de l’ovaire, pratique la laparotomie et tombe sur une énorme rate. Jugeant la splénectomie trop dangereuse, il fixe. la rate aux lèvres de l’incision pariétale ; excellent résultat.
L’exosplénopexie a donc été pratiquée pour la première fois à Lyon et à Bordeaux par Jaboulay et par moi-même.
Cette opération ne constitue pas une méthode de choix ; le vrai traitement de la splénomégalie, c’est la splénectomie; mais l’exosplénopexie est un pis-aller qui peut rendre des services; on peut et on doit, avec quelques chances de réussite, terminer par une exosplénopexie une splénectomie jugée impraticable.
Le manuel opératoire de l’exosplénopexie est des plus simples. On sectionne les divers plans de la paroi abdominale, suivant une incision verticale ou plus ou moins oblique. Comme le plus souvent on ne pratiquera cette opération que dans des cas où il aura fallu renoncer à une splénectomie, il s’ensuit que l’incision pratiquée se trouvera trop étendue et l’on sera dans la nécessité de la raccourcir par quelques points de suture placés aux extrémités.
Lorsque la rate a été mise à découvert, on peut soit la suturer à la paroi abdominale, soit interposer des compresses stérilisées entre cette paroi et la rate, dans le but de créer des adhérences.
Splénopexie expérimentale. Société d’anat. et de physiol. de
Bordeaux, 1898.
La première publication sur la splénopexie date seulement de 189b et le premier travail d’ensemble à ce sujet parut en 1898; à cette époque, sous mon inspiration, mon élève, le regretté Ch. Alker, étudiait la splénopexie dans sa thèse de doctorat. On trouve décrits dans ce travail les procédés de Rydygier, Bardenheuer, Zykovv, Giordano, Pitzorno, Greiffenhagen.
J’ai moi-même expérimenté la fixation de la rate sur le chien. Je me suis servi du mode de suture auquel H. Delagenière a eu recours dans un cas d’hépatoptose et qui n’est autre que celui que le Professeur Guyon avait déjà employé pour la néphropexie. Le résultat fut excellent.
Double kyste hydatique de la rate; kyste hydatique du pancréas; kyste hydatique de l’épiploon et du mésentère. Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, 11 juillet 1902.
Il s’agit d’un malade chez lequel j’ai pratiqué : 1° Ablation de kystes hydatiques de l’épiploon et du mésentère ; 2° splénectomie ; 3° capitonnage du kyste du pancréas. Guérison.
Diagnostic et traitement des tumeurs du pancréas.
Congrès international de médecine. Paris, 1901.
Kyste glandulaire du pancréas. Opération. Guérison.
Académie de médecine. Paris, 1902.
Des kystes glandulaires du pancréas à propos d’une observation personnelle. Archives provinciales de chirurgie, juillet et août 1904 ; avec 11 figures.
En 1899, j’eus l’occasion d’opérer un malade âgé de trente-six ans, atteint d’un kyste glandulaire du pancréas. Le diagnostic de kyste du pancréas avait été porté pour les trois raisons suivantes : 1° existence dans la région épigastrique d’une tumeur mate, encadrée par une zone de sonorité supérieure et une zone de sonorité inférieure ; 2° présence de sucre dans les urines ; 3° amaigrissement notable.
La marsupialisation du kyste fut suivie de guérison.
A propos de cette observation personnelle, j’ai résumé 1 histoire des kystes du pancréas.
Les kystes de cet organe peuvent être divisés en :
1° Kystes hydatiques ;
2° Kystes sanguins ;
3° Kystes traumatiques, (pseudo-kystes de Kœrte),
4° Kystes glandulaires.
Ces derniers constituent les véritables kystes de la glande pancréatique.
J’ai exposé successivement : l’historique, l’anatomie patholo-
gique, l’étiologie et la pathogénie, la symptomatologie, la marche et le pronostic, le diagnostic, le traitement.
La pathogénie de ces kystes est importante à connaître, au point de vue de traitement. En effet, suivant qu’il s’agisse d’un simple kyste par rétention ou d’un kyste néoplasique, on devra se comporter différemment.
Au point de vue du diagnostic, oh doit surtout tenir-compte des signes suivants : douleurs épigastriques, amaigrissement, diarrhée, glycosurie, -présence d’une tumeur épigastrique mate encadrée d’une zone de sonorité supérieure et inférieure.
La ponction des kystes du pancréas doit être rejetée. Deux méthodes seules sont en présence lorsqu’il s’agit de traiter ces kystes : l’extirpation et la marsupialisation.
L’extirpation totale constitue la méthode logique et idéale dans le traitement des kystes glandulaires du pancréas. C’est la seule intervention réellement utile, lorsqu’on a affaire à des kystes néoplasiques. Malheureusement, cette opération est sérieuse, elle n’est pas toujours praticable et l’on sera bien souvent forcé d’avoir recours à la marsupialisation, qui donne d’ailleurs d’excellents résultats ainsi que le prouvent les différentes statistiques.
A l’exemple de Bœckel, Nimier, Poncet, Delagenière, etc., on peut exposer le plan opératoire de la façon suivante :
1° Faire la laparotomie ;
2° Mettre le lcystè à nu après avoir successivement divisé les membranes qui le recouvrent ;
3° Ponctionner le kyste pour en vider le contenu ;
4° Fermer l’orifice avec une pince à pression ;
5° Explorer l’abdomen au point de vue des adhérences et des rapports de la tumeur avec les organes voisins et, ici, deux alternatives :
a) On trouve des adhérences facilement libérables, peu de vaisseaux ; pédiculiser la tumeur et l’extraire en totalité ;
b) Les adhérences sont trop denses, trop vasculaires ; marsupialiser. Avant de prendre une de ces deux déterminations, chercher à se rendre compte de la nature du kyste. Si le
drainage antérieur parait insuffisant, employer le drainage lombaire.
Du choix de la méthode d’intervention dans le traitement des kystes hydatiques de la rate et du pancréas. Journal de mèd. de Bordeaux, 8 et 15 mars 1903.
A propos d’un malade que j’avais opéré avec succès pour des kystes hydatiques multiples de la cavité abdominale, dont deux siégeaient dans la rate et un autre dans le pancréas, j’ai étudié le choix de la méthode djintervention dans le traitement des kystes hydatiques de la rate et du pancréas.
AJ Kystes hydatiques de la rate.
1° La ponction simple ou suivie d’injection parasiticide-doit être abandonnée parce qu’elle est infidèle et qu’elle expose à des accidents graves immédiats ou consécutifs ;
2° L’extirpation du kyste, qui serait la méthode idéale, ne sera que très exceptionnellement applicable, car il est très rare de trouver un kyste hydatique de la rate suffisamment pédiculé ;
3° Le capitonnage de Delbet, après incision, évacuation du kyste et décollement de la membrane adventice, est un excellent procédé. Mais il ne trouve pas son indication lorsque le kyste est suppuré, lorsque ses parois sont calcifiées, enfin lorsqu il s’agit de kyste à type ascendant, profondément caché derrière les côtes et refoulant le diaphragme. Le procédé de Delbet n’a été appliqué jusqu’ici qu’une seule fois à la rate ;
4° L’incision avec marsupialisation amenant une longue suppuration expose le malade aux dangers de la septicémie. En outre, elle expose aussi à négliger une deuxième poche kystique et laisse le plus souvent après elle une éventration ;
5° La splénectomie semble être la méthode de choix. Elle ne présente aucun des inconvénients de l’incision ; les résultats qu’elle a donnés sont supérieurs à ceux des autres méthodes. On ne peut lui reprocher que la difficulté, et par suite la gravité
de l’acte opératoire, dans les cas où il existe des adhérences très nombreuses et très résistantes.
En somme, ponctions à rejeter; extirpation et capitonnage, excellents procédés, mais procédés d’exception. Il n’y a donc lieu de mettre en parallèle, au point de vue de la pratique courante, que la splénectomie totale et l’incision avec marsupialisation. Si la rate est libre ou présente peu d’adhérence, la splénectomie est tout indiquée, et avec la technique actuelle elle doit donner des résultats presque toujours favorables. Mais si la rate présente des adhérences étendues et solides, on doit abandonner la splénectomie et avoir recours à l’incision suivie de marsupialisation, méthode moins brillante, mais qui doit aujourd’hui donner de bons résultats.
B) Kystes hydatiques du pancréas.
Jusqu’ici on n’a trouvé dans le pancréas que des kystes hydatiques petits ou relativement petits ; on ne pouvait donc pas songer à les ponctionner, puisqu’ils siégeaient trop profondément et qu’ils n’avaient même pas été diagnostiqués. Inutile de répéter à propos de ces kystes que la ponction est d’ailleurs une méthode infidèle ; qu’elle peut exposer à l’intoxication hydatique, à la blessure d’un gros vaisseau, à la blessure de l’estomac et de l’intestin. L’extirpation simple sera, comme pour la rate, une méthode d’exception.
La pancréatectomie partielle ou à peu près totale ne trouvera que bien rarement une indication défendable.
Restent donc la marsupialisation et le capitonnage. La première de ces méthodes ne sera qu’un pis-aller ; sans compter qu’elle réclame pour être appliquée l’existence d’un kyste assez volumineux, dont on puisse fixer la poche à la paroi abdominale. Quant à la deuxième méthode, le capitonnage de Delbet, elle constitue une véritable trouvaille dans les cas de kystes hydatiques du pancréas de petit volume. C’est même la seule ressource dont puisse disposer le chirurgien, dans les cas de kystes de petit volume, non supputés et non extirpables en totalité. C’est ce que j’ai fait chez mon malade qui, opéré au mois de juillet dernier, se trouve aujourd’hui en parfait état.
En résumé, par comparaison avec ce qui a été dit pour le traitement des kystes glandulaires du pancréas, on peut exposer ainsi le plan opératoire à suivre en présence d un kyste hydatique de cet organe :
1° Pas de ponction;
2° Faire la laparotomie ;
3" Ecarter les organes qui entourent le kyste (foie, estomac, côlon);
4° Ponctionner et vider le kyste ;
■j" Fermer l’orifice delà ponction à l’aide d une pince à kystes;
6° Se rendre compte du siège, du nombre, de la solidité des adhérences ;
7” Si le kyste est pédiculé, l’extirper;
8» Si, sans être nettement pédiculé, il no présente que des adhérences faibles, on tentera la pédiculisation et l’extirpation totale ;
9° Si les adhérences sont trop résistantes et trop vasculaires, on abandonnera les tentatives d’ablation et on pratiquera le capitonnage do Delbet, après avoir réséqué le plus possible de la paroi kystique ;
10° Si le kyste est suppuré, si ses parois sont calcifiées, s il est placé de telle sorte que le capitonnage soit contre-indiqué, on n’aura plus d’autre ressource que la marsupialisation ;
11° La marsupialisation étant décidée, deux cas peuvent se présenter; si le kyste est assez volumineux, on le fixera à la paroi abdominale antérieure; mais il serait bon, même dans ce cas, de pratiquer une contre-ouverture lombaire, pour y établir un drainage utile ; cette contre-ouverture serait indispensable si le kyste, à cause do son petit volume, ne pouvait pas être attire en avant et fixé à la paroi antérieure.
Un mot en terminant sur l’anesthésie pendant les opérations portant sur certains organes de la partie supérieure de la cavité abdominale. Chez l’opéré qui fait le sujet de cette note, 1 anesthésie fut particulièrement inquiétante pendant toute la durée de l’interycntion. Mes aides et -les confrères présents pensaient bien que le malade, qui était du reste très affaibli, aller passer
de vie à trépas d’un moment à l’autre. Je crois que cette mauvaise anesthésie a été la conséquence des tiraillements exercés sur la rate, l’estomac, le pancréas, tiraillements qui ont dû agir sur le plexus solaire et déterminer des phénomènès d’ordre réflexe. Chez un malade que j’ai opéré au mois d’octobre 1899. pour un volumineux kyste glandulaire du pancréas, l’anesthésie avait été aussi difficile et inquiétante.
Je signale ce fait en passant, et j’ajoute que, malgré cela, mes deux opérés ont bien guéri.
Pancréatopexie. Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet : « Chirurgie du pancréas » (Villar).
En 1899, dans mon article sur la « chirurgie du pancréas » dans le Traité de chirurgie clinique et opératoire de MM. Le Dentu et Delbet, et plus tard dans mon rapport au Congrès de chirurgie, j’ai signalé, le premier, la possibilité de pratiquer la pancréatopexie dans les cas de déplacements du pancréas reconnus au cours d’une intervention abdominale. J’ai pratiqué cette pancréatopexie sur le chien.
Pancréato-gastrostomie. Chirurgie du pancréas.
Il serait indiqué, dans certaines affections du pancréas, d’établir une bouche pancréatico-intestinale pour ramener le suc pancréatique dans l’intestin, comme oii établit une communication entre cet intestin et les voies biliaires, cholécysto ou cholédoco-entérostomie, dans le but de rétablir le cours de la bile. Cette déviation du suc pancréatique peut être tentée aussi dans les cas de fistules pancréatiques externes. Je me suis même demandé si l’on ne devrait pas, dans certains cas de kystes du pancréas, établir d’emblée et de parti pris, au moment de la première laparotomie, un abouchement kysto-digestif, pour éviter les inconvénients de la marsupialisation, c’est-à-dire la fistule avec ses conséquences.
Weir a tenté sur l’homme l’abouchement pancréatico-intestinal. Mais il semble qu’il doit être plus simple d’aboucher le canal de Wirsung dans l’estomac, de pratiquer en un mot 1a, pancréatico ou pancréato-gastrostomie.
J’ai pratiqué sur deux chiens cette anastomose pancréaticostômacale.
Chirurgie expérimentale du pancréas : résections,
ligatures, sutures ; mode de cicatrisation des plaies
de cet organe. Soc. d’anat. et de physiol. de Bordeaux, 31 juillet
Poursuivant depuis quelque temps des études sur la chirurgie du pancréas, j’ai cru intéressant de répéter quelques expériences sur le pancréas du chien. Voici les résultats des résections partielles, des ligatures et des sutures de cet organe. Je suis intervenu d’une façon un peu différente sur trois chiens ; voici ce que j’ai fait :
1° Chien de grande taille : résection d’un petit fragment de pancréas, près de la tète, par voie gastro-colique ; suture au catgut n° 1 avec la fine aiguille de Reverdin.
Pas de troubles consécutifs.
Animal sacrifié un mois et demi après l’opération.
Pas d’adhérences autour de la partie intéressée.
Pas la moindre trace de cicatrice.
2° Chien de taille moyenne : résection de 3 centimètres de tissu pancréatique dans toute l’épaisseur de la glande, vers son milieu, par voie gastro-colique ; ligature. des deux moignons au catgut ; pas de suture.
Pas de troubles consécutifs.
Animal sacrifié un mois et demi après l’opération.
Adhérences périphériques légères.
Les deux moignons s’étaient soudés.
Pas de trace de cicatrice.
3° Chien de taille moyenne : résection du pancréas dans
l’étendue de G centimètres, à partir de la queue, par voie gastro-colique ; suture du moignon au catgut n° 1 avec la fine aiguille do Reverdin ; en outre, points de suture passés en dedans du moignon, à travers le parenchyme de la glande, sans inciser celle-ci.
Pas de troubles consécutifs.
Animal sacrifié vingt-sept jours apres l’opération.
Légères adhérences périphériques.
Moignon lisse, sans trace de cicatrice ; rien d’apparent non plus dans les points où avaient été appliquées les sutures.
Il résulte de. ces expériences que les résections partielles, les ligatures et les sutures du pancréas ont été bien supportées ; mes chiens opérés (comme ceux sur lesquels Ceccherelli avait pratiqué des sutures, sans incision du pancréas) n’ont présenté ni troubles locaux, ni troubles généraux.
En outre, sur un de mes chiens, je me suis contenté, après la résection du pancréas, de lier les deux moignons sans faire de suture, 11 est donc probable qu’un peu de liquide pancréatique a dû couler dans le ventre (à dessein, je n’avais pas protégé le péritoine avec des compresses) ; or, ce chien a fort bien guéri comme les autres. Je signale ce fait parce que l'on a beaucoup discuté l’action du suc pancréatique sur le péritoine.
Les propriétés éminemment digestives du suc pancréatique, son action irritante sur la peau, maintes fois constatées dans les cas de fistules externes, devaient naturellement faire songer à son action nocive sur le péritoine.
Cette action du suc pancréatique sur le péritoine a été étudiée expérimentalement par Senn, Mugnaï, Biondi, Ceccherelli. Senn et Mugnaï pensent que ce liquide est inoffensif pour le péritoine et affirment qu’il est très rapidement résorbé. Le premier de ces auteurs fait remarquer qu'il no faut pas comparer le suc pancréatique frais directement extrait du pancréas avec celui qui coule par l’orifice d’une fistule cutanée, ce dernier s’altérant au contact de l’air. Telle n’est pas l’opinion de Biondi, qui affirme que le suc pancréatique même frais peut déterminer de la péritonite. Aussi conseille-t-il, à propos du traitement chirur-
gical des tumeurs solides du pancréas, de bien suturer la plaie opératoire et, au besoin, de fixer le pédicule dehors, pour éviter l’effusion du liquide pancréatique dans le péritoine.
Pour Ceccherelli, le suc pancréatique pur ne produit pas de péritonite ; mais s’il est altéré, il se comporte comme la bile septique et produit de l’infection ; ce n’est plus le suc normal, c’est un liquide pathologique. La conclusion à tirer de .ces faits, c’est qu’il ne faut pas s’effrayer outre mesure de la pénétration du suc pancréatique dans le péritoine, mais qu’il faut néanmoins tâcher d’éviter cette pénétration, même si on croit avoir affaire à un liquide normal.
Un mot sur la technique des ligatures et des sutures du pancréas.
Les ligatures sont appliquées soit simplement sur des vaisseaux sectionnés par un traumatisme accidentel ou chirurgical, soit directement sur l’organe lui-même, dans un but hémostatique également, comme temps préliminaire de la résection d’une portion du pancréas. Mais cette simple ligature n’est pas suffisante ; toutes les fois que l’on se trouve en présence d’une plaie du pancréas, il est plus prudent de la suturer.
La ligature vasculaire se fera au moyen du nœud classique. Pour la ligature du pancréas lui-même, qui n’est en somme qu’une ligature d’un large pédicule, on aura recours aux différents modes de ligature connus : ligature en chaîne, nœud de Bantock, de Lawson Tait ou de Staffordshire Knot, de H. Delagenière, de Lanelongue (de Bordeaux). On se servira de catgut; la ligature élastique, même provisoire, est tout à fait abandonnée.
Pour la suture pancréatique proprement dite, pour la pancréatôrràphie, bien différente de pancréatopexie, on peut en principe se servir de n’importe quelle aiguille : aiguilles à coudre maniées à la main ou portées sur une pince, aiguille à pédale, aiguiUe de Reverdin. Mais pour la commodité de la manœuvre, il est préférable que l’aiguille remplisse les trois conditions suivantes : qu’elle soit courbe, qu'elle soit longue ou portée sur un manche, qu’elle ne soit pas trop volumineuse ; l’aiguille
courbe de Reverdin d’un petit calibre remplit bien ces conditions.
Dans des cas de suture ou d’hémostase profonde, on sera bien aidé par l’emploi de la. pince-aiguille de Kurz.
Le catgut est préférable à la soie, parce qu’il déchire moins et qu’en se gonflant il obture, en le remplissant, le trajet de l’aiguille.
La suture peut se faire à points séparés ou mieux en surjet ; il est tout à fait inutile ici d’avoir recours à ces sutures plus ou moins compliquées- conseillées pour d’autres viscères, le foie, par exemple.
La suture du pancréas est, en somme, facile à cause de la structure même de l’organe ; le parenchyme pancréatique ne se déchire pas, comme les parenchymes hépatique et splénique.
On s’est préoccupé de- savoir comment s’effectuait la cicatrisation des plaies du pancréas-et s’il se produisait une régénération de l’organe après l’ablation d’une de ses parties ou de sa totalité. Martinotti, P. Carnot, Ceccherelli et Ferrari ont déjà étudié ce point expérimentalement.
Martinotti (1888), surtout dans les expériences où il avait extirpé totalement la glande, ne laissant en place que quelques acini glandulaires, a pu constater, après une période assez longue, l’existence d’un fragment de pancréas avec des caractères normaux, à la place du viscère extirpé. Il s’était fait une régénération de l’organe par la prolifération des cellules glandulaires dos rares acini restés. Le même phénomène a, du reste, été observé dans le foie par Tizzoni et par Griffini, dans le rein par Golgi. Martinotti a même constaté la reproduction du canal de YVirsung.
P. Carnot (1899), étudiant les régénérations d’organes, injecte dans le pancréas d’un chien une solution de tuberculine et obtient, après cinquante jours, une sclérose alrophique très intense de la glande; l’organe n’était plus représenté que par deux petits cordons très durs.
A l’autopsie de l’animal, Carnot trouva derrière le duodénum, à une place où aucun vestige de glande n’existe normalement
et n’existait lors de l’opération, il trouva, dis-je, un gros amas glandulaire néoformé; les lobes en étaient énormes, gorgés de suc, de consistance normale.
Au microscope, la partie sclérosée ne présentait qu’un tissu conjonctif avec quelques ilôts d’anciens acini dégénérés ; par contre, la partie régénérée présentait des lobules et des acini bourrés d’éléments glandulaires en prolifération active; un grand nombre de cellules présentaient deux ou trois noyaux.
Ceccherelli et Ferrari ont trouvé dans la ligne d’incision pancréatique, dans les premières heures, des acini et des éléments glandulaires en voie de destruction et de nécrose, de petites thromboses, des hémorragies interstitielles et des. infiltrations leucocytaires; plus tard, avec la diminution de ces processus, ils ont noté une néoformation connective et épithéliale. Gomme Martinotti et Carnot, ils ont constaté que les nouveaux éléments se disposaient de manière à représenter des acini glandulaires.
Les pancréas sur lesquels j’ai pratiqué des résections, des ligatures et des sutures ont été examinés au point de vue histologique par mon excellent collègue et ami M. Sabrazès qui a constaté les détails suivants : thromboses vasculaires, infiltrations hémorragiques, prolifération du tissu conjonctif, prolifération, mais moins accentuée, de l’élément glandulaire. Sur l’une des préparations, il a vu un hématome en voie d’organisation fibreuse et des foyers d’infiltration lymphoïde groupés à la façon d’un ganglion.
Ici encore, comme dans les faits précédents, on constate la réaction de la glande au cours du processus de cicatrisation.
En résumé, il résulte de ces différentes expériences que la résection, la ligature et la suture du pancréas n’entraînent pas de troubles consécutifs; que les plaies de cet organe se cicatrisent rapidement et que la glande pancréatique, comme d’autres glandes de l’économie, est le siège d’une véritable régénération lorsqu’elle a été excisée.
Cette question de la régénération du pancréas est fort importante au point de vue de l’ablation totale de 1 organe.
Pancréatite chronique de la tête du pancréas. Soc. de
méd. et de chir. de Bordeaux, 22 décembre 1905.
Carcinome ramolli (caverne) de la tête du pancréas.
Soc. de méd. et de chir. de Bordeaux, janvier 1906.
Chez une malade, M. Cassaët et moi avions porté le diagnostic de pancréatite chronique de la tète du pancréas. Je pratiquai chez cette malade la cholécystectomie et le drainage du canal hépatique. L’opérée fut emportée quelques jours après l’opération, par les progrès de la cachexie, sans avoir présenté le moindre symptôme abdominal.
A l’autopsie, on constata, en effet, que la cavité abdominale était indemne de toute infection. Au niveau de la tête du pancréas, on trouvait une caverne remplie de débris blanchâtres ; l’examen histologique révéla qu’il s’agissait d un carcinome ramolli.
J’ajoute que cette variété de cancer doit être bien exceptionnelle au pancréas ; le cancer de cet organe est en général un cancer dur, qui enserre le cholédoque, d’où ictère et dilatation de la vésicule biliaire.
Diagnostic différentiel des calculs biliaires et pancréatiques par la radiographie. Soc. de méd. et de.cliir. de Bordeaux, janvier 1906.
J’ai fait radiographier côte à côte un calcul biliaire et un calcul pancréatique ; la radiographie a donné pour le premier une tache vague, pour le second une boule noire très nette. Cette différence tient à la différence de composition chimique des calculs biliaires et pancréatiques.
Les calculs biliaires sont formés de cholestérine, de pigments biliaires, avec addition de quelques sels calcaires ; les calculs pancréatiques sont formés de sels de chaux, phosphate et surtout carbonate.
Donc, ce mode d’exploralion par la radiographie peut être utile dans certains cas, au point de vue du diagnostic.
Les tumeurs solides du pancréas. Archives provinciales de chirurgie, octobre 1906.
Traitement de la pancréatite chronique. Archives provinciales de chirurgie, 190G.
