IX SCIENTIFIQUES

Les liquides antiseptiques non seulement n’ont pas empêché l’infection péritonéale, mais encore ont paru hâter la mort.

En somme, au point de vue de l’infection, action néfaste des liquides introduits dans la cavité péritonéale.

Au point de vue pratique, nos expériences démontrent une fois de plus la supériorité de l’asepsie sur l’antisepsie en chirurgie abdo-

Notre travail est basé sur l’étude de 89 observations.

D’une façon générale, ces procédés se divisent en deux classes :

2“ Les procédés lents ou en plusieurs temps.

Procédés de cure en un temps. — Ils comprennent tous quatre

Section de la paroi abdominale.

Résection de l’anse malade.

Traitement des deux bouts de l’intestin.

Suture de la paroi abdominale.

Ce qui fait leur diversité, ce qui les sépare les uns des autres, c’est avant tout le traitement des deux bouts de l’intestin après l’ablation

L’inconvénient de tous ces procédés de cure en un temps, c’est la durée de l’opération et les risques d’inoculation du péritoine par le

les jours qui la suivent immédiatement.

Procédés de cure en plusieurs temps. —Parmi eux nous citons particulièrement celui de Bloch, de Copenhague : après laparotomie, l’anse malade ainsi qu’une partie saine en amont et en aval sont attirées au dehors. On les fixe à la paroi par des sutures ou on les laisse

de Maydl dans l’anus contre nature. Dans une deuxième séance on pratique la résection de la partie malade et on réunit, si possible, par des sutures les deux bouts de l’intestin. Quand la continuité du tube intestinal est assurée, l'anse est repoussée dans la cavité abdominale.

Ces procédés de cure en plusieurs temps ont l’inconvénient d’imposer aux malades les ennuis d’interventions multiples, mais ici comme dans toute autre opération chirurgicale, la question de sécurité prime

42,1 p. 100 de guérisons.

Sur les 12 survivants, chez 5 il survint une

De ces 12 opérés, 6 ont récidivé rapidement.

Des 6 autres, 3 vivaient encore 4, 6 et 11 mois après l’opération. Un autre mourut d'iléus deux mois après. On manque de détails sur

Chez 16 malades on a fait un anus artificiel après résection du néoplasme. Sur ces 16 cas, 8 guérisons, 8 morts, soit 50 p. 100 de guérisons.

De ces 8 survivants, 3 sont morts plus tard de récidive. Chez un on a commencé le traitement de l’éperon. Chez deux on a fermél’anus

Chez 1 malade on fait après résection une entérorrhaphie partielle

Ce sont là des exceptions heureuses, qu'importe, puisque étant donné un cas, nous sommes dans l’impossibilitéde prévoir dansquelle catégorie il rentrera au point de vue de la survie opératoire,

on toujours tenter l’extirpation du néoplasme ? Il faut ici mettre au

plète. Il est à peine nécessaire de signaler également toute trace de généralisation.

Il est certain encore qu’on doit abandonner toute idée d'opération radicale si celle-ci de par l'étendue des lésions, doit nécessiter des dégâts considérables. Étant admis que la cure radicale peut être tentée, quel est le procédé qui méritera la faveur du chirurgien?

Sur nos 89 observations, il en est seulement 74 pouvant être utilisées pour éclaircir ce point.

74 observations se divisent en deux groupes, remier groupe comprend celles où l’on a fait la résection avec Thaphie immédiate. Ici 55 opérations avec 24 morts et 31 guérisons, soit une proportion de 56 p. 100 de succès.

Dans le second groupe sont réunis les cas où, après résection, on a créé un anus contre nature. Ici 19 opérations fournissent 15 guérisons et 4 morts, soit 84 p. 100 de succès,

La résection simple avec formation d’un anus contre nature donne donc des résultats bien supérieurs à ceux fournis par la résection suivie d’entérorrhaphie immédiate.

Si l'on oppose aux chiffres, l’horrible infirmité constituée par l'exis-

pas au-dessus des ressources de l’art, et que d'autre part dans la résection avec entérorrhaphie immédiate on voit assez souvent s’établir une fistule stercorale.

De l’élude de ces résultats il nous semble donc ressortir que les procédés lents sont préférables ici aux procédés rapides.

Le procédé de Bloch parait être le procédé de choix en ce qui concerne l'ablation même du néoplasme. Pour la cure de l’anus contre

Dans les cas rares où l’anse malade ne pourra être attirée à travers

la plaie abdominale, on pratiquera la résection immédiate avec fixation des deux bouts d’intestin à la paroi abdominale. L’anus contre nature ainsi créé sera oblitéré consécutivement.

lie formant une bague à peu près c(

cylindrique d’origine glandulaire. Robin et H

fournit est dénaturé à donner pleine

La malade a succombé plus de cinq mois après l’opération sans

2“ La toxicité des liquides des kystes proligères de Tovaire est variable et cette variabilité ne dépend pas de la nature papillaire ou glandulaire du kyste. Nous ne saurions dire si à cet égard la torsion du pédicule a une influence quelconque. Sauf dans un cas, tous les lapins qui ont reçu plus de un sixième de leur poids de liquide sont morts, quelquefois en moins de vingt-quatre heures.

3® La toxicité des liquides des kystes dupavoraire est beaucoup moindre et comparable à celle du sérum artificiel qui est à peu près

4® Par ordre de toxicité décroissante, on peut classer de la façon suivante les liquides injectés : a) liquide des kystes proligères de l’ovaire; 6) eau stérilisée; c) sérum artificiel stérilisé et contenu des kystes du parovaire.

5® Dans tous les cas suivis ou non de mort, l’action de l’injection des liquides des kystes proligères se traduit par une déchéance prononcée de l’organisme et une diminution de poids parfois considé-

6® Avec les liquides des kystes du parovaire ces modifications sont presque insignifiantes.

70 La température ne subit pas des modifications identiques dans

qu’il n’y a jamais d’élévation de la courbe thermique. Pour les kystes proligères, dans les cas graves où la mort arrive dans les premiers jours, il y a un refroidissement progressif quelquefois considérable, de l’animal. Dans les cas de survie la température se relève, mais ne dépasse jamais la normale. Pour les kystes du parovaire, quand l’injection a été abondante on observe une chute brusque dans les vingtquatre à quarante-huit heures que dure l’élimination.

8® A moins que la mort ne survienne trop rapidement, le liquide injecté est toujours résorbé complètement. Pour les kystes proligères l’élimination est toujours lente et dure plusieursjours; pour les kystes du parovaire elle est complète au bout de vingt-quatre à quarantehuit heures. L’élimination paraît se faire par la voie rénale; elle peut être aidée par la voie intestinale.

90 Le résidu solide des kystes proligères se dépose dans la cavité abdominale, se concrète sous forme de petites masses situées plus

GYNECOLOGIE

particulièrement sur le grand épiploon ou à la surface du foie et de la rate et disparaît beaucoup plus tardivement.

10« Les lésions macroscopiques consistent en de l’infiltration du tissu cellulaire de la paroi abdominale, quelquefois même du tissu cellulaire de régions éloignées (aisselle, médiastin), du tissu cellulaire sous-péritonéal, du mésentère et parfois des parois intestinales qui, alors, sont un peu épaissies, comme œdématiées, tremblotantes. Dans quelques cas, nous avons trouvé du liquide dans les cavités pleurales et péricardiques et assez souvent une vascularisation exagérée du mésentère, de l’intestin grêle, plus rarement du gros intestin et de

11* Jamais la séreuse péritonéale n’a été infectée par le liquide injecté.

s injections intra-péritonéales du contenu des kystes

La rupture intra-péritonéale des kystes de l’ovaire et du parovaire est un accident sur la valeur duquel les chirurgiens sont loin d’être d’accord. En laissant de côté la question d’ensemencement, de greffe pouvant succéder à la pénétration dans le péritoine, du liquide ou des productions néoplasiques jusqu’alors enfermées dans la poche kystique, on voit les opinions les plus diverses être émises par les auteurs.

Sans parler du traitement qui a ici une importance considérable, une rupture intra-péritonéale amènera des symptômes extrêmement variables et d’après la nature du liquide épanché, et d’après l’absence ou l’existence de brides, d’adhérences péritonéales pouvant limiter l'épanchement du liquide. Enfin l’alisence ou la présence de l’ascite, l’état général de la malade, l’état des viscères et en particulier des reins doivent encore entrer en ligne de compte.

Si l’on veut bien songer à tous ces facteurs, on conçoit qu’il soit très difficile de se faire une opinion en s’appuyant uniquement sur les données cliniques.

Nous avons donc songé à recourir ô l’expérimentation. En dehors des considérations physiques et mécaniques et de quelques autres

liquides des kystes du pai'ovaire sont bien mises en évidence par l’examen des tracés qui sont contenus dans notre travail.

Voici par exemple un diagramme se rapportant à une injection intra-péritonéale du liquide d’un kyste du parovaire.

On voit que l’animal pesant 1,157 gr. reçoitjl’énorme dose de 560 gr. de liquide ; il reprend son poids initial 48 heures après l’injection et n'est que fort peu influencé par l’opération car dès le troisième jour il commence à augmenter de poids.

Combien différente est l'action du liquide d’un kyste ovarique.

Les deux courbes suivantes qui ont été séparées pour les besoins

Société de gynécologie, 1897.

La dégénérescence maligne des kystes dermoïdes de l’ovaire est rare. Masson dans sa thèse n'a pu en réunir que 24 observations dont 20 épithéliomas et 4 sarcomes.

Pour expliquer cette pénurie de documents, il faut peut-être aussi faire entrer en ligne de compte l’absence d’examen microscopique. La dégénérescence maligne ne se décèle en effet macroscopiquemeut, du moins au début, que par un simple épaississement de la paroi. L’examen microscopique a seul mis en évidence, dans notre cas, la dégénérescence épithéliomateuse.

Chez notre malade le diagnostic de fibrome utérin semblait devoir s’imposer. Le ventre une fois ouvert, l’erreur était encore possible, par suite de la disposition du néoplasme, qui venait coiffer et entiè-

Trois tumeurs papillaires ovariennes. (En coUaboration avec U. Bikaüd.) Société de gynécologie, 26 nnû 1896

aie du ligament large droit avec absence de la trompe et de

Ce kyste a été extirpé chez une femme de 34 ans ; il était apparu douze ans auparavant alors que la malade était au deuxième mois de sa première grossesse ; il avait été incisé à plusieurs reprises. L’extirpation a été suivie de guérison.

doigt de la corne utérine. Ce pédicule est tordu su sente un tour et demi de spire.

L'ovaire étiré est accolé au pédicule, il a suiv: torsion de ce dernier. L’ovaire et la trompe sont c lacés.

et pré-

és, vio-

La paroi thoracique présente après dissection du grand ci

peut dire que la présence de tissu lymphoïde dans leur paroi est extrêmement rare, si du moins on s’en rapporte aux observations qui

19 ans. La tumeur siégeait du côté gauche du cou et avait débuté

Aspect machoscopiqüe. — Kyste du volume d’un bel œuf de poule. La face interne est irrégulière, parcourue qu’elle est par des plis bien marqués. Â part ces plis, il existe de petites éminences arrondies rappelant la forme d’une papille.

formée d’une partie superficielle épithéliale et d’une partie profonde

1® Revêtement épithélial — Dans quelques points, le revêtement

phoïdes situés dans la tunique conjonctive, et la limite entre la couche épithéliale et la couche conjonctive y est très difficile à saisir.

2» Paroi conjonctive. — On y distingue trois zones : a) une zone sous-épithéliale ; 6) une zone moyenne de tissu lymphoïde ; c) une zone extérieure de tissu conjonctif adulte.

Des hypothèses pouvant être mises en avant pour expliquer la présence de tissu lymphoïde dans la paroi d’un kyste dermoïde du cou, nous ne rejetons formellement que celle de Max Schede qui, dans notre cas, ne saurait se soutenir mais qui, peut-être, est susceptible de trouver ailleurs son application.

Au point de vue pratique, la constatatiou de tissu lymphoïde dans la paroi des kystes dermoïdes semble devoir permettre d’envisager

Si Ton excepte les kystes hydatiques dont nous ne connaissons qu'un exemple, il est probable que les cas décrits sous l’étiquette de kystes ganglionnaires sont ou des ganglions tuberculeux plus ou moins modifiés après ramollissement, ou encore des kystes dermoïdes avec tissu lymphoïde abondant et dans lesquels la zone épithéliale caractéristique a passé inaperçue.

Cette tumeur musculaire rare déjà par sa nature, l’est encore par son siège. Il ne saurait pourtant y avoir de doute et sa présence dans

prescription est bien exécutée. On détermine alors la réfraction dans

On fait décrire à l’index une rotation de 90” et on mesure la réfraction dans ce deuxième méridien. On a là toutes les données nécessaires pour savoir si le verre est bien celui qui a été ordonné.

2® Verre pian cylindrique. — En opérant comme précédemment on doit trouver 0 à la première lecture et le pouvoir réfringent du verre à la deuxième. Du reste, notre instrument permet de déterminer la direction de Taxe et le pouvoir réfringent d’un verre cylindrique dont nous ignorons ces deux données. Pour cela, mettre la plaque de verre dép üli au 0 et chercher la position de la fente sténo-

deuxième mise au point qui donne immédiatement le pouvoir réfringent du verre plan cylindrique.

3# Verre bicylindrique. — On opère comme pour le verre sphèrecylindrique, les deux lectures donnent les pouvoirs réfringents des deux faces.