ET DU SYMPATHIQUE PELVIEN

La sympathectomie pétiattétielle et les troubles trophiques post-traumatiques des extrémités

Société des Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier et du Languedoc Méditerranéen, i« février 1924

Les troubles trophiques des moignons d’amputation;

essai de pathogénie; rôle du sympathique; leur traitement pat la sympathectomie pétiattétielle.

Société des Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier

Ces deux communications se rapportent à l’étude que nous avons faite dans le service du Professeur Forgue, sur les troubles trophiques post-traumatiques des membres et les indications de la sympathectomie périartérielle.

Elles ont été faites un an et demi après les interventions qui leur ont servi de point de départ, mars et juin 1920, époque à laquelle ces syndromes et les interventions sur le sympathique étaient encore peu connues.

Elles ont eu pour but d’étudier ce syndrome trophi¬

que particulier qui s’installe quelque temps après un traumatisme des membres et se traduit par un état qui paraît résulter de troubles circulatoires permanents: (teinte cyanotique, peau luisante, sans souplesse, avec oedème léger mais diffus sous-jacent). A ce tableau s’ajoute des douleurs continues et spontanées, traduites par une sensation de tension pénible avec quelques

Cette observation m’a démontré d’une façon évidente le rôle du sympathique dans les troubles de la trophicité. En effet, j’ai trouvé une artère fémorale thrombosée jusqu’au-delà de l’arcade crurale, et une action seule sur le sympathique péri-artériel a suffi à faire disparaître les accidents d’une ténacité désespérante.

C’est d’ailleurs le second cas où ces faits sont vérifiés. LERICHE (Société de chirurgie de Paris, 1921), réséqua tout le segment artériel thrombosé, réalisant une sympathectomie étendue et après cette artériectomie, les troubles trophiques du moignon disparurent rapidement et définitivement.

Sait-on, dès lors, jusqu’à quel niveau monte le caillot dans les ligatures de l’artère principale d’un moignon d’amputation?

Pour ce qui est des troubles trophiques que nous étu-

dions, nos recherches sur les ovariteS sdéro-kystiques confirment l’hypothèse de Leriche pour certains moignons douloureux. Ils seraient sous la dépendance d’une excitation permanente du sympathique qui mettrait le segment de membre en état de vaso-constriction continuelle. Cette excitation siégerait dans des névromes des nerfs principaux ou des petits filets nerveux du plan de section et emprunterait soit la voie nerveuse principale, soit les gaines péri-vasculaires pour gagner les centres nerveux. Ainsi serait constitué un arc réflexe, que la sympathectomie se propose de rompre.

De pareils phénomènes d’ailleurs ont été démontrés en relation avec l’existence de névromes sympathiques dans l’appendicite chronique (Masson) , dans les ulcères de l’estomac (STERk, Askanazy) , dans les ovarites scléro-kystiques (Roux).

Névromes sympathiques de l'ovaire dans l’ovarite scléro-kystique Etude clinique et thérapeutique Mémoire agrégation. — Paris, 1926

(Firmin « Montané. Montpellier)

Cette partie clinique de nos recherches a eu pour but de grouper les manifestations cliniques, régionales et à distance, de l’ovarite scléro-kystique et de montrer qu’elles sont sous la dépendance d’une irritation du sympathique pelvien et non d’un désordre anatomique de l’ovaire.

des

femmes jeunes.

Dans un chapitre d'anatomie et de physiologie, nous reprenons les notions actuellement acquises sur le sympathique pelvien, indispensables à connaître pour qui veut aborder cette chirurgie du sympathique. Enfin, dans un chapitre de thérapeutique chirurgicale, nous donnons la technique des interventions sur la branche afférente principale (nerf présacré) ou sur ses filets accessoires (sympathectomies hypogastriques, dissociation du ligament large).

Les douleurs pelviennes et les troubles de la menstruation ont surtout attiré l’attention des cliniciens qui ont étudié le syndrome de l’ovarite scléro-kystique. Mais à côté de ces troubles génitaux, existent des troubles nerveux généraux d’ordre sympathicotonique, tellement accusés chez certaines malades qu’ils passent au premier plan (épilepsie vraie), sous la même dépendance d’une irritation du sympathique pelvien, puisque une castration ou une sympathectomie les guérit.

De

inversé, réflexe solaire fortement positif, tachycardie, hypertension, dermographisme, réflexe pilomoteur exagéré, sécheresse particulière de la peau).

Nous avons montré au cours d’une observation étudiée avec le Docteur Pagès, que non seulement la sympathectomie hypogastrique est capable de supprimer les crises épileptiques apparaissant à l’occasion des règles, mais encore de transformer les troublés du système nerveux végétatif.

Voici un exemple d’observation personnelle:

B. G..., 19 ans), myoclonie. Epilepsie intermittente à l’occasion des règles. Névralgies pelviennes intenses. Dysménorrhée.

Réflexe pilo-moteur nettement positif.

Réflexe oculo-cardiaque inversé (76-80 ).

Réflexe solaire positif (l’indice oscillométrique est réduit de moitié par la compression épigastrique).

Dermographisme très accusé.

22 décembre 1925. — Castration unilatérale gauche. Ovaires scléro-kystiques. Sympathectomie hypogastrique droite.

20 janvier 1926. — Règles normales apparues sans douleur. Pas de crise épileptique, ni d’équivalents.

28 janvier 1926 (D r PAGÈS):

Tension au Pachon = 13,8.

Réflexe solaire normal (pas de diminution de l’indice par compression épigastrique, 2 divisions 1/2).

Réflexe oculo-cardiaque normal (80-76).

N’a plus les extrémités violacées.

Dermographisme léger.

Réflexe pilo-moteur à peine accusé.

L’étude de système nerveux végétatif faite d’une façon régulière chez ces malades, la disparition des phénomè-

nés régionaux (pelviens) et généraux dans l’ovarite scléro-kystique par l’action chirurgicale sur le sympathique pelvien, les ovaires étant conservés, paraissent montrer le rôle que joue le sympathique dans ce syndrome.

On tend ainsi à dégager de la notion ancienne de l’ovarite sdéro-kystique, qui englobait les dysménorrhées essentielles et les névralgies de la sphère génitale avec l’étiquette anatomique de la dégénérescence kystique ovarienne, des syndromes indépendants de névralgie pelvienne, de vaginisme, de dysménorrhées rebelles essentielles, de troubles sympathicotoniques et troubles névrosiques généraux d’origine génitale, qui réflètent une lésion du système nerveux végétatif du petit bassin.

« La chirurgie du sympathique a une lourde tâche » à remplir; elle doit peu à peu édifier une physiolo- » gie encore ignorée et cette physiologie lui serait néces- » saire pour que la thérapeutique soit sûre d’elle- » même ». (Leriche) .

Nous avons essayé de dégager les notions actuellement acquises dans le domaine de l’anatomie et de la physiologie du sympathique pelvien, indispensables à la chi-

Le schéma ci-contre

fera comprendre les divers grou-

taire de ce plexus, faute d’un réflexe qui nous permettra de contrôler son tonus, c’est-à-dire sa disposition fonctionnelle (Eppinger et Hess) .

Il résulte cependant de l’ensemblé des faits cliniques et expérimentaux que:

i° Les fibres constituant le nerf présacré, le nerf hypogastrique, les anastomoses venant de la chaîne sacrée latérale, représentent la voie sympathique;

2° Les fibres anastomotiques unissant le plexus aux racines sacrées (nerf électeur sacré), représentent la voie parasympathique;

3° Le chirurgien peut agir sur les premières pour modifier heureusement le tonus du sympathique et du parasympathique chez certaines dysmênotthéiques; il ne faut pas toucher aux secondes sous peine de voir apparaître des troubles graves de la défécation, de ta miction et, chez l’homme, de l’érection.

Les diverses interventions, dont nous avons exposé la technique et dont l’idée première revient à Jaboulay en 1898, sont au nombre de quatre:

La sympathectomie périartérielle hypogastrique (Leriche);

Les sympathectomies hypogastriques élargies (Leriche, Hallopeau) ;

La résection du nerf présacré (Cotte) ;

La dissociation du ligament large (Violet) .

Les constatations d’ordre clinique et anatomique confirment la notion que nous nous sommes faite des névromes sympathiques de l’ovaire; ils sont le reflet

d’une perturbation du système sympathique, et c’est probablement là que réside la clé du syndrome d’ovarite sdéro-kystique, plutôt que dans une lésion organique du parenchyme ovarien.

Néoproductions osseuses post-traumatiques (Essai de pathogénie nouvelle et traitement )

In Livre Jubilaire du Professeur Forgue, novembre 1914, en collaboration avec le médecin-major de 1“ classe Augé.

i Les productions osseuses (ostéomes musculaires, ostéophytes articulaires, ossifications ligamentaires ou tendineuses) qui compliquent les traumatismes des membres surtout articulaires, même après un traitement correct, ont donné lieu à un certain nombre de théories pathogéniques (arrachement périostique, hématome ossifié avec ou sans myosite, épiphysite traumatique, décollement de la zone sous-chondrale). Ces théories varient avec le siège de ces productions.

Après avoir observé plusieurs cas cliniques de siège différent, nous avons pensé que ces ossifications doivent reconnaître un processus pathogénique unique, qu’elles soient musculaires, tendineuses, péri ou intra-articulaires. Cette pathogénie a l’avantage de différencier deux stades importants de leur évolution, puisque à chacun d’eux doit être appliqué un traitement très différent.

permettent aux cellules conjonctives contenues dans l’épanchement, de régresser et d’évoluer ensuite vers un stade très défini à caractère osseux, démonstration de l’indifférence du tissu conjonctif (Retterer).

En tous cas, ce n’est pas la lambeau décollé qui prolifère. S’il en était ainsi, cette prolifération devrait se produire uniquement sur la face osseuse de la membrane périostique décollée: or, non seulement cette prolifération se fait sans ordre, mais l’existence d’ostéomes libres en pleines masses musculaires ou d’ostéomes pédiculés à pédicule mince, de volume disproportionné avec la surface du décollement, explique difficilement la seule action du décollement.

de la chaleur locale, de la rougeur et un biocage progressif de l’article (malgré et à cause de massages ou mouvements). A cette période, qui dure huit à dix jours après le traumatisme les phénomènes cliniques sont de premier plan, les images radiographiques sont peu nettes: on devine l’ostéome plus qu’on ne le déli-

vements et pratiquer de la rœntgœnthérapie. Ce traitement fait régresser les troubles d'ossification et rend le jeu normal à l’articulation, d’autant mieux qu’il est précocement institué.

A la période d’ostéome constitué (ostéome mûr), la radiothérapie ne sera d’aucun secours. Elle ne modifiera cette production osseuse que dans la mesure de la persistance d’éléments cartilagineux à sa périphérie. C’est à cette période que se posent les indications opératoires; mais il convient d’opérer tard alors que l’ostéome est définitif et qu’il aura acquis une stabilisation complète.

RADIUMTHERAPIE DU CANCER DE L’UTERUS

Réactions générales après radiumthérapie

Chargé depuis 1924 du traitement par le radium des cancers de la cavité buccopharyngée et de l’utérus au Centre Anticancéreux, nos recherches ont jusqu’ici porté sur deux sujets:

1° La meilleure technique de radiumthérapie de ces

2° L’étude des réactions générales, parfois graves, qui suivent une application de radium de moyenne durée.

La Radiumthérapie du cancer du col utérin (qu’elle s'adresse à un cancer inopérable, c’est la presque totalité de nos cas, ou qu’elle soit préopératoire) doit être toujours précédée d’une période, plus ou moins prolongée, de désinfection locale. Grâce à cette désinfection on ne voit plus ces complications, d'ordre infectieux (annexites, poussées inflammatoires des ligaments larges, pyométrie) que nous avons observées au début. Elle est obtenue par le curettage des bourgeons des tumeurs exubérantes, les grands lavages, la vaccinothérapie locale.

C’est à ces soins préparatoires que nous devons la

naux et des ligaments larges par des foyers abdominaux. Ainsi non seulement la lésion cervicale, mais toute la zone lymphatique des ligaments larges reçoivent une irradiation prolongée, tout en conservant à l’utérus ses possibilités de drainage par le canal cervical.

éléments du sang, se traduisant par une anémie intense et progressive, apparaissant tardivement après l’application (dix à quinze jours) procédant par grands accès d’hémolyse, à tableau dramatique. Ces phénomènes ne sont pas en rapport avec la dose de radium, ni la durée d’application et paraissent liés à une action élective sur les organes de l’hématopoïèse.