ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les tumeurs mixtes de la parotide

Les tumeurs mixtes de la parotides. Nature histologique et pathogénie. Thèse Montpellier, 1921, n° 68.

Devant le problème pathogénique et anatomopathologique des tumeurs mixtes de la parotide. Revue de Chirurgie, 1922, page 181 (avec M. le Professeur Forgue).

Ces deux mémoires font partie des recherche entreprises depuis longtemps par le Professeur Forgue et ses élèves, touchant un des problèmes les plus complexes de l’anatomie pathologique.

Ils ont paru à l’heure où il fallait choisir entre les théories pathogéniques embryonnaires (nodale, bran-

sommes attachés à établir la nature histologique de « cellules indifférentes », éléments sur lesquels en der nière analyse avaient porté toutes les discussions.

Fes tumeurs mixtes de la parotide sont des tumeur à tissus multiples, encapsulées, et histologiquement in dépendantes de la glande.

Elles sont constituées :

Par des éléments conjonctifs représentés surtout par du tissu muqueux, fibreux et cartilagineux, rarement par du tissu osseux et adipeux ;

Par de nombreux éléments épithéliaux malpighiens et très rarement des formations épithéliales cylindriques.

Ees cellules dites « indifférentes » remarquablement atypiques considérées comme cellules principales de ces tumeurs, sont des cellules épithéliales d’origine ectodermique. Leur nature est démontrée par la présence d’amas malpighiens avec filaments unitifs, de kystes épidermoïdes, de globes épidermiques, de foyers de dégénérescence muco-hyaline, de dispositions semblables à celles des épithéliomas à cellules basales et par les rapports de continuité histologique indiscutables que ces cellules indifférentes présentent avec ces formations. Les figures de pseudo-endothélîoraes souvent rencontrées dans ces tumeurs, doivent être considérées comme des phénomènes d’infiltration des éléments épithéliaux, dont le tissu conjonctif ; cette interprétation infirme la théorie conjonctive et est une preuve de plus de la nature épithéliale de ces cellules. L’ensemble forme un tissu malphigien à tendances évolutives très variées ne présentant en aucun endroit, au moins primitivement, des signes de dégénérescence maligne.

Ces deux ordres d’éléments conjonctifs et épithéliaux présentant les mêmes caractères d’activité proliférative propre et intense, de désorientation cellulaire dans une tumeur bénigne, vivent en intime et étroite solidarité sans subordination de l’un à l’autre, sans prépondérance d’un tissu. Ces tumeurs sont donc essentiellement conjonctivo-épithéliales.

Sur- ces bases anatomiques, nous avons étudié la pathogénie de ces tumeurs.

Deux notions peuvent être considérées comme acquises et présentent la valeur d’un fait démontré :

1° Ces tumeurs ne dérivent pas des épithéliums salivaires adultes, en raison de leur structure et de l’absence de continuité de leurs éléments avec ceux de la parotide.

2“ Ce sont des tumeurs d’origine embryogénique, des dysembryomes. Elles représentent le résultat d’une inclusion.

Trois hypothèses essaient de déterminer les éléments inclus et l'époque de ce vice de développement : les théories nodale et blastomérique, la théorie branchiale, la théorie des germes glandulaires embryonnaires.

Une inclusion nodale ou blastomérique nous paraît trop précoce pour donner des dysembryomes aussi simples que les tumeurs mixtes parasalivaires. Elle répond aux tumeurs tératoïdes.

Une inclusion branchiale ne concorde pas avec la notion actuelle de l’appareil branchial chez l’homme.

Une inclusion de germes glandulaires embryonnaires, foyers de cellules inutilisées du bourgeon ectodermique qui donne naissance aux glandes salivaires, nous paraît être jusqu’à maintenant la théorie la plus acceptable, donnant aux tumeurs mixtes parotidiennes la valeur d’un accident dans le développement d’une région. Cette théorie explique la présence, la multiplicité et les tendances des tissus constitutifs et donne à ces tumeurs une place déterminée par leur complexité, dans la classification générale des dysembryomes.

En somme, en 1921, nous sommes resté attaché à la . théorie déjà ancienne de Pitance (1897), reprise et

rajeunie par Wilms et I^ecène pour les tumeurs mixtes de la mamelle ; l’avenir nous dira si ces théories embryonnaires doivent être abandonnées au profit des théories basées sur les métaplasies, renversant ainsi la vieille notion de l’inclusion depuis Conheim jusqu’à Letüixe.

Nous nous sommes efforcés de bien démontrer ce qui est acquis, et ce qui doit rester dans le domaine de l’hypothèse ; mais si on accepte la possibilité d’une inclusion, il faut, d’après nous, faire une réserve importante : c’est que la complexité et la différenciation de la tumeur dépend de l’époque à laquelle s’est effectuée cette inclusion au cours du développement embryonnaire.

Ainsi les tumeurs mixtes de la parotide représentent un accident d’inclusion non d’un blastomère, ni d’un arc viscéral, mais de germes glandulaires,

La tumeur mixte de la parotide ainsi conçue dans sa pathogénie, nous apparaît moins comme une tumeur de glande salivaire que comme une tumeur de la région parotidienne. A la notion de néoplasie glandulaire se substitue celle du « régionome ».

Les névromes sympathiques de e’ovaire

DANS L’OVARITE SCLÉRO-KYSTIQÜË

Mémoire d'agrégation, Paris, 1926

Communication à l’Académie de Médecine (rapportée par le Professeur J.-L. Faurb), séance du 16 mats 1926. Bulletin de l'Académie de Médecine, année 1926, p. 295.

Ces travaux condensent le résultat de nos recherches anatomiques, au laboratoire d’anatomie pathologique (Professeur Grynfeltt) et cliniques, dans le service du Professeur Forgue, sirr la dégénérescence scléro-kystique des ovaires.

Ils ont été la continuation de travaux faits par le Professeur Forgue et ses élèves qui m’ont précédés dans son service. (L’ovaire à petits kystes. Forgue et Massahuau, 1910), et qui ont mis au point la nature des lésions histologiques de l’ovaire à petits kystes, le mécanisme de production de ces troubles anatomiques, le rôle que jouent ces ovaires au point de vue clinique en pathologie pelvienne.

Le point de départ de nos recherches

Frappé d’une part par la disproportion qui existe entre l’intensité des phénomènes douloureux dans la sphère génitale, le retentissement sur tout l’organisme et le peu de lésion de l’ovaire à petits kystes ; par l’existence d’une dégénérescence scléro-kystique des ovaires de même aspect anatomique sans manifestation

part ces faits anatomiques et leurs manifestations cliniques des résultats déjà obtenus par la simple action sur le système nerveux sympathique (sympathectomie hj'pogastrique, résection du nerf présacré), nous avons pensé retrouver l’explication de ces faits, d’apparence paradoxale, dans une altération des fibres sympathiques de l’ovaire, traduisant une excitation incessante du sympathique pelvien.

Certains auteurs (Lerichë, Cotte) avaient parlé de l’existence possible d’une « lésion irritative » donnant lieu à des réflexes nerveux importants. C’est cette lésion que nous avons essayé de dépister.

Nos recherchas

Elles ont porté pendant deux années sur un grand nombre d’ovaires scléro-k5rstiques. Nous avons employé toutes les colorations électives ; nous n’avons d’abord pas eu de résultats tant que nos recherches ont porté sur le parenchyme ovarien.

A ce niveau nous n’avons pas trouvé d’hyperplasie nerveuse et nous croyons qu’il n’j' en a pas. A proximité ou au contact des follicules kystiques ou des corps jaunes, on trouve des vaisseaux oblitérés qui, par leur augmentation de volume, pourraient en imposer pour

C’est dans le hile ou à la limite de la région du pédicule et du stroma ovarien, que nous avons pu mettre en évidence l’existence de névromes, dont certains sont très volumineux, dans des ovaires scléro-kystiques, s’accompagnant de troubles fonctionnels importants, ayant nécessité une castration.

Ces névromes se présentent comme des amas de fibres nerveuses, ayant perdu le caractère de filet nerveux, par leur volume, l’intrication de leurs fibres, l’ordination très complexe de leurs éléments ; ils sont disposés par groupe, en rapports étroits avec les vaisseaux sanguins, eux-mêmes atteints d’endopérivascularite.

L’identification et les caractères anormaux de ces formations nerveuses ont été étudiées par les colorations appropriées et l'examen à un fort grossissement.

On y voit un enchevêtrement des fibres disposés en ondulations caractéristiques prenant par endroits une disposition très embrouillée. On se rend ainsi compte de l’hyperplasie nerveuse arrivant à prendre en certains points la dsiposition d’une véritable tumeur ; il s’agit bien de liévrome.

Enfin une coloration au Mallory, montre les gaines de ScHWANN coupées, par endroits, transversalement, sous forme de sections de tubes juxtaposés. La lumière de ces tubes-«st occupée par la section de cylindraxe.

vasculo-nerveux où le nerf (l’artère et la veine servant de terme de comparaison), est déjà augmenté de volume. De plus, l’intrication des tubes, leur nombre dans la coupe, suffisent à montrer l’hjTperplasie nerveuse à son début, sur une coupe qui n’est point tangentielle.

Interprétation de ces formations nerveuses dans les ovarites scléro-kystiques

Nous avons recherché la présence de nébromes dans les arinexites infectieuses. Nous pensions pouvoir en découvrir, puisqu’on somme le processus infectieux paraît influencer leur présence dans les appendicites. Nous n’en avons pas trouvé.

Il s’agit plus d’une lésion anatomique du sympathique que de l’ovaire lui-même et cette lésion explique les particularités des manifestations cliniques que présentent ces maladies : ce sont des troubles du système neuro-végétatif.

On peut considérer ces névromes comme une lésion irritative déterminant une perturbation constante dans le système sympathique et nous les avons rapprochés des névromes d’amputation des membres amputés qui font naître au niveau du moignon un déséquilibre trophique et des troubles sensitifs que rien ne peut calmer, même une recoupe, sauf la sympathectomie périartérielle.

Nous trouvons un argument de grande valeur pour confirmer cette opinion dans les effets de la castration unilatérale, de la section du nerf présacré ou de la sympathectomie hypogastrique. La suppression de la cause irritative, la section de la voie afférente du ganglion hypogastrique, ou celle des voies accessoires (gaine sympathique péri-hypogastrique) suffisent à faire disparaître les manifestations cliniques, parfois impressionnantes, de l’ovarite scléro-kystique.

Les conséquence thérapeutiques. — Justification de la chirurgie conservatrice dans \ le traitement du syndrome de dégénérescence scléro-kystique des ovaires.

Nous ne pouvons mieux faire que transcrire l’opinion des auteurs, qui se sont occupés de cette chirurgie toute récente du sympathique pelvien, sur les névromes sympathiques de l'ovaire scléro-kystique :

Professeur Foegue. (La douleur des viscères. Journées médicales de Montpellier, novembre 1926.)

Depuis plus de vingt-cinq ans, j'ai pou:

Professeur de Rodvilee. (Rapport au 35e Congrès français de chirurgie, sur les opérations conservatrices dans les lésions inflammatoires des annexes, Paris, octobre 1926.)

Le Docteur Roux (de Montpellier), vient d'apporter tout récemment une base anatomique sérieuse à la légitimation de cette chirurgie sur le sympathique pelvien dans l’ovarite sdérokystique. Il décrit dans le pédicule des ovaires sclérc-kystiques non inflammatoires des f rmalicns nerveuses anormales, vrais névroraes,. parfois très bolumineux, situés à proximité du parenchyme ovarien ; leur forme, leur volume, l’intrication et le nombre incalculable de leur fibre témoignent d’une hyperneurogénèse remarquable : la connaissance des névromes sympathiques ap-

rurgicaux sur la voie nerveuse hypogastrique, soit qu’ils agissent sur les filets périartériels hypogastriques, soit qu'ils sectionnent la branche afférente principale du ganglion hypogastrique, le

Docteur Mocquot, professeur agrégé à la Faculté de Paris. (Rapport au 35® Congrès français de chirurgie, Paris, 1926.) ■

Les recherches histologiques de Georges Roux, en montrant l’existence des névromes sympathiques dans l'ovaire scléro-kystique, ont fourni un sérieux argument en faveur des opérations de section nerveuse.

Professeur Leriche (de Strasbourg). (De la part dè la chirurgie du sympathique en gynécologie. Annales de médecine et de chirurgie, tome i, n» i. Hiver 1927-1928.)

Tumeur du fémur a éeéments géants

Amputation haute

Récidive in situ et généralisation en deux mois

Société des Sciences Médicales de Montpellier et du Languedoc Méiitérranéen, 1922. — Bulletin de l'Association française pour l’étude du cancer (tome xi, n" 9, décembre 1922). Rapport du Professeur Piciie Beleet.

Nous avons observé une tumeur du fémur, qui a posé un problème d’anatomie pathologique intéressant du chapitre des sarcomes. Ce cas, communiqué à l’Association française du cancer, a été argumenté par le Professeur Pierre Deebet, a fait l’objet de discussions dans plusieurs séances de l’Association et a été rapporté, donnant lieu à des considérations intéressantes, dans l’ouvrage récent du Professeur agrégé TaverniER, de Lyon, sur les Tumeurs malignes des os.

Il met en question le problème, non résolu d’ailleurs, de la valeur et la signification des éléments géants multinucléés dans les sarcomes.

Cliniquement, il s’agissait d’une tumeur à allure rapidement maligne, puisque le malade est mort de généralisation trois mois après une amputation haute du fémur pour tumeur de l’extrémité inférieure et récidive dans le moignon. L’examen microscopique de la tumeur

primitive et des métastases (poumon, cœur, rein), a montré au milieu d'un tissu à disposition cellulaire de sarcome, des éléments géants multinucléés au contact de nombreuses lacunes sanguines.

Nous nous sommes demandé quelle place pouvait prendre cette tumeur dans la nomenclature des tumeurs malignes des os. Les caractères histologiques des éléments cellulaires ne nous ont pas permis de maintenir cette tumeur parmi le groupe classique des sarcomes à myéloplaxes. Sur ce point, M. Delbet nous a donné raison,; puisqu’il a été conduit à appliquer à cette tumeur la dénomination de fibro-myxo-chondrosarcome à cellules polymorphes.

Mais, en raison du pouvoir angiogène de cette néoplasie, les rapports des éléments géants avec les lacunes sanguines et du rapprochement que nous en avons fait avec les descriptions déjà anciennes de Monod et Ma- LASSEZ, nous nous sommes demandé si cette tumeur ne

La chirurgie du sympathique des membres