ET DU SYMPATHIQUE PELVIEN

La sympathectomie périartérielle et les troubles trophiques post-traumatiques des extrémités

Société des Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier et du Languedoc Méditerranéen, i®' février 1924. .

Les troubles trophiques des moignons d’amputation ; essai de pathogénie ; rôle du sympathique ; leur traitement par la sympathectomie périartérielle.

Société des Sciences Médicales et Biologiques de Montpellier et du Languedoc Méditerranéen, 22 février 1924.

Ces deux communications se rapportent à l’étude que nous avons faite dans le service du Professeur Forgde, sur les troubles trophiques post-traumatiques des membres et les indications de la sympathectomie périarté-

Elles ont été faites un an et demi après les interventions qui leur ont servi de point de départ, mars et juin 1920, époque à laquelle ces syndromes et les interventions sur le sympathique étaient encore peu connus.

Elles ont eu pour but d’étudier ce syndrome trophique particulier qui s’installe quelque temps après un traumatisme des membres et se traduit par un état qui paraît résulter de troubles circulatoires permanents : (teinte cyanotique, peau luisante, sans souplesse, avec œdème léger mais diffus sous-jacent). A ce tableau s’ajoute des douleurs continues et spontanées, traduites par une sensation de tension pénible avec quelques paroxysmes douloureux. Enfin apparaissent souvent des ulcérations, sans caractère particulier, qu’une atonie considérable du fond et des bords.

Ces phénomènes apparaissent en dehors de toute infection ou intoxication (ces blessés ont souvent cicatrisé par première intention un moignon d’amputation). Une seule condition paraît être commune à tous ces cas, c’est le caractère contondant du traumatisme (grands dégâts ou écrasements limités).

Un caractère est commun à tous ces phénomènes : c’est leur désespérante ténacité. Le premier blessé étudié ainsi dans le service du Professeur Forgue a vu, après une fracture sus-malléolaire, s’installer ce syndrome douloureux avec une ulcération de la région malléolaire interne qui a résisté à tous les moyens habituels. Même des greffes d’OmBR-TiERSCH, après avoir paru vivre, ont été le siège d’une ulcération semblable qui les a détruites, d’une marche excentrique sans les éliminer. Ces greffons n’ont pas trouvé un terrain suffisamment

Mêmes phénomènes chez le second blessé qui est un .amputé de cuisse de 1916 pour fracas du genou par gros éclat d’obus. Deux mois après apparaissent deux .volumineuses ulcérations, occupant la circonférence terminale du moignon, qui ont résisté, avec les phénomènes

LerichE (Société de chirurgie de Paris, 1921), réséqua tout le segment artériel thrombosé, réalisant une sympathectomie étendue et après cette artériectomie, les troubles trophiques du moignon disparurent rapidement et définitivement.

Sait-on, dès lors, jusqu'à quel niveau monte le caillot dans les ligatures de l’artère principale d’un moignon d’amputation ?

Pour ce qui est des troubles trophiques que nous étudions, nos recherches sur les ovarites scléro-kystiques confirment l’hypothèse de Leriche pour certains moi-

gnons douloureux. Ils seraient sous la dépendance d’une excitation permanente du sympathique qui mettrait le segment de membre en état de vaso-constriction continuelle. Cette excitation siégerait dans des névromes des nerfs principaux ou des petits filets nerveux du plan de section et emprunterait soit la voie nerveuse principale, soit les gaines péri-vasculaires pour gagner les centres nerveux. Ainsi serait constitué un arc réflexe, que la sympathectomie se propose de rompre.

De pareils phénomènes d’ailleurs ont été démontrés en relation avec l’existence de névromes sympathiques dans l’appendicite chronique (Masson), dans les ulcères de l’estomac (Sterk, Askanazy), dans les ovarites scléro-kystiques (Roux).

Névromes sympathiques de l’ovaire dans l’ovarite scléro-kystique

Etude clinique et thérapeutique

Mémoire agrégation. — Paris, 1926.

(Firmin et Montané, — Montpellier)

Cette partie clinique de nos recherches a eu pour but de grouper les manifestations cliniques, régionales et à distance, de l’ovarite scléro-kystique et de montrer qu’elles sont sous la dépendance d’une irritation du sympathique pelvien et non d’un désordrè anatomique de l’ovaire.

Da chirurgie du sympathique pelvien, encore à ses dé-

buts, peut trouver dans ces recherches une justification d’autant plus souhaitable, qu’elle présente l’avantage d’une chirurgie conservatrice, qui s’adresse à des femmes

Dans un chapitre d’anatomie et de physiologie, nous reprenons les notions actuellement acquises sur le sympathique pelvien, indispensables à connaître pour qui veut aborder cette chirurgie du sympathique. Enfin, dans un chapitre de thérapeutique chirurgicale, nous' donnons la technique des interventions sur la branche afférente principale (nerf présacré) ou sur ses filets accessoires (sympathectomies hypogastriques, dissociations du ligament large),

Des douleurs pelviennes et les troubles de la menstruation ont surtout attiré l’attention des cliniciens qui ont étudié le syndrome de l’ovarite scléro-kystique. Mais à côté de ces troubles génitaux, existent des troubles nerveux généraux, d'ordre sympathicotomque. tellement accusés chez certaines malades, qu’ils passent au premier plan (épilepsie vraie), sous la même dépendance d’une irritation du sympathique pelvien, puisque une castration ou une sympathectomie les guérit.

De ce point de vue, nous avons classé ces malades dans trois groupes :

1“ Les troubles génitaux (douleurs, dysménorrhée) prédominent, les troubles nerveux et les troubles généraux existent, mais sont à peine ébauchés. Il faut les rechercher. Ces malades ne sont pas opérées en général et relèvent d’un traitement médical ;

2° A un second groupe appartiennent les grandes névralgies pelviennes ne paraissant liées à aucune cause

apparente (tumeur, infection, rétroflexion). Les troubles de la menstruation sont peu importants. Toutes ces malades « se plaignent de leur ventre », qu’il s’agisse de douleurs variables à caractères diffus et constants (ovaire, utérus, ligaments utéro-sacrés, génito-crural, etc.), ou d’hyperesthésie vulvaire (vaginisme), ou de grands accès de névralgie génitale avec retentissement sur l’état général. (Observation typique d’HALtOPEAU, Société de chirurgie de Paris, 8 nov. 1922. Guérison par une sympathectomie hypogastrique) ;

3“ Dans une troisième catégorie, nous classons des faits cliniques impressionnants avec troubles nerveux premanents graves, d’ordre général. Crises d’épilepsie vraie où aucun symptôme ne manque, apparaissant à l’occasion et au cours des règles. Nous en avons rapporté deux observations, l’une personnelle, l’autre que nous devons à l’obligeance des professeurs Euzières et Etienne ; ces deux malades ont été guéries par la castration unilatérale et la sympathectomie hj^pogastrique. Dans ces deux cas, nous avons trouvé des névromes nombreux et importants du sympathique au niveau du hile de l’ovaire.

Nous avons pu étudier, dans le service du Professeur Forgue, un certain nombre de ces malades, appartenant à ces divers groupes.

Chez ces malades, et surtout chez celles qui appartiennent aux groupes 2 et 3, nous avons trouvé des troubles d’ordre sympathicotonique perceptibles dans l’intervaUe des règles (réflexe oculo-cardiaque absent ou inversé, réflexe solaire fortement positif, tachycardie, hypertension, dermographisme, réflexe pilomoteur exagéré, sécheresse particulière de la peau).

Nous'avons montré au cours d’une observation étudiée avec le Docteur Pagès, que non seulement la sympathectomie hypogastrique est capable de supprimer les crises épileptiques apparaissant à l’occasion des règles, mais encore de transformer les troubles du système nerveux végétatif.

Voici un exemple d’observation personnelle :

B.G,, 19 ans, myoclonie. Epilepsieir'tcimittenteàl’occasicndes règles. Névralgies pelviennes intenses. Dysménorrhée. 20 août rgzs,.exploration du système nerveux végétatif (I)' Pagès) :

Tension au Vaquez-Daubry ii 1/2 — g.

'ITotibles vaso-moteurs de la face et des extrémités.

Réflexe pilo-moteur nettement positif.

Réflexe oculo-cardiaque inversé (76-80).

Réflexe'solaire positif (l'indice osciîîométriqv.e est réduit de moitié par la compressron épigastrique).

Dermographisme très accusé.

22 décembre. 1^25. — Castration unilatérale gauche. Ovaires scléro-kystiques. Sympathectomie hypogastrique droite.

20 janvier 1926. — Règles normales apparues sans douleur. Pas de crise épileptique, ni d’équivalents.

28 janvier ig26 (D' Pagès) :

Réflexe solaire normal (pas de diminution <’.e l’indice par compression épigastrique, 2 divisions %).

Réflexe oculo-cardiaque normal (80-76),

N'a plus les extrémités violacées.

Dermographisme léger.

Réflexe pilo-moteur à peine accusé.

D’étude de sj'stème nerveux végétatif faite d’une façon régulière chez ces malades, la disparition des phénomènes régionaux (pelviens) et généraux dans l’ovarite scléro-kystique par l’action chirurgicale sur le sympa-

thique pelvien, les ovaires étant conservés, paraissent montrer le rôle que joue le sympathique dans ce syndrome.

On tend ainsi à dégager de la notion ancienne de l’ovavarite scléro-kystique, qui englobait les dysménorrhées essentielles et les névralgies de la sphère génitale avec l’étiquette anatomique de la dégénérescence kystique ovarienne, des syndromes indépendants de névralgie pelvienne, de vaginisme, de dysménorrhées rebelles essentielles, de troubles sympathicotoniques et troubles névrosiques généraux d’origine génitale, qui reflètent une lésion du système nerveux végétatif du petit

« La chirurgie du sympathique a une lourde tâche à » remplir ; elle doit peu à peu édifier une physiologie » encore ignorée et cette physiologie lui serait nécessaire » pour que la thérapeutique soit sûre d’elle-même. » (Lemche).

Nous avons essayé de dégager lés notions actuellement acquises dans le domaine de l’anatomie et de la physiologie du sympathique pelvien, indispensables à la chirurgie.

Le schéma ci-contre fera comprendre les divers groupes, un peu schématiques, que les anatomistes ont étu-

Des notions acquises sur la physiologie de ce que l’on a appelé le « cerveau pelvien », il résulte qu’un trouble fonctionnel ovarien s’accompagne d’hyper-sympathicotonie et que le plexus hypogastrique joue un grand rôle dans la production de ces phénomènes.

Il n’est pas possible d’étudier une hypertonie segmentaire de ce plexus, faute d’un réflexe qui nous permettra

de contrôler son tonus, c’est-à-dire sa disposition fonctionnelle (Eppinger et Hess).

Il résulte cependant de l’ensemble des faits cliniques et expérimentaux que ;

1“ Les fibres constituant le nerf présacré, le nerf hypogastrique, les anastomoses venant de la chaîné sacrée latérale, représentent la voie sympathique ;

2» Les fibres anastomotiques unissant le plexus aux racines sacrées (nerf érecteur sacré), représentent la voie parasympathique ;

3“ Le chirurgien peut agir sur les premières pour modifier heureusement le tonus du sympathique et du parasympathique chez certaines dysménorrhéiques ; il ne faut pas toucher aux secondes sous peine de voir apparaître des troubles graves de la défécation, de la miction et, chez l'homme, de l'érection.

Les diverses interventions, dont nous avons exposé la technique et dont l'idée première revient à Jabo0I,ay en 1898, sont au nombre de quatre :

La sympathectomie périartérielle hypogastrique (Leriche) ;

Les sympathectomies hypogastriques élargies (Leei- CHE, HaeeopEau) ;

La résection du nerf présacré (Cotte) ;

La dissociation du ligament large ('Violet) ;

Les constatations d’ordre clinique et anatomique confirment la notion que nous nous sommes faite des névromes sympathiques de l’ovaire ; ils sont le reûet

d’une perturbation du système sympathique, et c’est probablement là que réside la clé du syndrome d’ovarite scléro-kystique, plutôt que dans une lésion organique du parenchyme ovarien.

Néoproductions osseuses post-traumatiques

(Essai de pathogénie nouvelle et traitement)

In lyivre Jubilaire du Professeur Forgue, novembre 1914, eu

collaboration avec le médecin-major de classe Augé.

Les productions osseuses (ostéomes, musculaires ostéophytes articulaires, ossifications ligamentaires ou tendineuses) qui compliquent les traumatismes des membres surtout articulaires, même après un traitement correct, ont donné lieu à un certain nombre de théories pathogéniques (arrachement périostique, hématome ossifié avec ou sans myosite, épiphysite traumatique, décollement de la zone sous-chojidrale). Ces théories varient avec le siège de ces productions.

Après avoir observé plusieurs cas cliniques de siège différent, nous avons pensé que ces ossifications doivent reconnaître un processus pathogénique unique, qu'elles soient musculaires, tendineuses, péri ou intra-articulaires. Cette pathogénie a l’avantage de différencier deux stades importants de leur évolution, puisque à chacun d’eux doit être appliqué un traitement très différent.

ibeau décollé

disproportionn

je cavité d evidement osseux po ue. La cavité est parfaitement mois après l’intervention du is la greffe ne paraît pas avoii ifonde, elle est restée appliquée submergée par la néo-productit

dérable se traduisant par de la tuméfaction de l’article, de la chaleur locale, de la rougeur et un blocage progressif de l’article (malgré et à cause de massages ou mouvements). A cette période, qui dure huit à dix jours après le traumatisme, les phénomènes cliniques sont de premier plan, les images radiographiques sont peu nettes : on devine l’ostéome plus qu’on ne le délimite ;

2° Un stade d’ostéome constitué. Les troubles fonctionnels ont disparu, mais l’articulation est bloquée ; on perçoit l’ostéome et on le délimite du doigt, et la radiographie en donne une image très fidèle de ses contours.

vements et pratiquer de la rœntgœnthérapie. Ce traitement fait régresser les troubles d’ossification et rend le jeu normal à l'articulation, d’autant mieux qu’il est précocement institué.

A la période d’ostéome constitué (ostéome mûr), la radiothérapie ne sera d’aucun secours. Elle ne modifiera

RADIUMTHERAPIE DU CANCER DE L’UTERUS

Réactions générales après radiumthérapie

Chargé depuis 1924 du traitement par le radium des cancers de la cavité buccopharyngée et de l’utérus au Centre Anticancéreux, nos recherches ont jusqu’ici porté sur deux sujets :

1» La meilleure technique de radiumthérapie de ces cancers ;

2“ L’étude des réactions générales, parfois graves, qui suivent une application de radium de moyenne durée.

La Radiumthérapie du cancer du col utérin (qu’elle s’adresse à un cancer inopérable, c’est la presque totalité de nos cas, ou qu’elle soit préopératoire), doit être toujours précédée d’une période, plus ou moins prolongée, de désinfection locale. Grâce à cette désinfection, on ne voit plus ces complications, d’ordre infectieux (annexites, poussées inflammatoires des ligaments larges, pyométrie) que nous avons observées au début. Elle est obtenue par le curettage des bourgeons des tumeurs exubérantes, les grands lavages, la vaccinothérapie locale.

C’est à ces soins préparatoires que nous devons la

applications de courte durée et des doses faibles. Actuellement, nous sommes arrivés à des doses importantes supportées pendant quinze à vingt jours. Ceci est capital pour atteindre plusieurs générations de cellules cancé-

Enfin, notre technique s’est modifiée, quant aux parties irradiées. Si au début nous avons employé la méthode classique du tube intracervical et des tubes dans les culs-de-sac, actuellement nous évitons de placer à demeure un tube intracervical dans un utérus toujours infecté. Aussi avons-nous recours à l’aiguillage du col, avec irradiation des paramètres par des tubes vaginaux et des ligaments larges par des foyers abdominaux. Ainsi non seulement la lésion cervicale, mais toute la zone lymphatique des ligaments larges reçoivent une irradiation prolongée, tout en conservant à l’utérus ses possibilités de drainage par le canal cervical.

Les résultats déjà obtenus par cette méthode (encore trop récents pour être considérés comme définitifs) s’annoncent comme très supérieurs à ceux des premières années de fonctionnement du Centre Anticancéreux.

Frappé par des réactions générales, rarement graves, (deux cas sur 250), mais inattendues qui ont suivi l’application de radium, des recherches en cours avec le Docteur Cristol, ont été entreprises pour déterminer leur nature, la possibilité de les prévoir avant l’application et la manière de les prévenir ou de les traiter.

Il s’agit de phénomènes de déficience frappant tous les

cation (dix à quinze jours), procédant par grands accès d'hémolyse, à tableau dramatique. Ces phénomènes ne sont pas en rapport avec la dose de radium, ni la durée d’application, etparaissent liés à une action élective sur les organes de l’hématopoïèse.