VIII. - FOIE. PANCRÉAS. RATE

1. — Voies d’accès à la coupole diaphragmatique. — La voie transpleurale postérieure est une voie excellente. On a dit qu’elle exposait au' pneumothorax, à l’infection de la plèvre, à celle du péritoine sous-diaphragmatique. En réalité on n’observe guère ces accidents si Ton fait comprimer la paroi ' thoracique au-dessus de l’incision pendant la traversée pleurale, si l’on prend soin d’éverser les bords de l’incision diaphragmatique et de les suturer à la paroi thoracique postérieure, si l’on fixe de même à cette paroi le foie ou la paroi kystique. La voie antérieure avec résection du rebord cartilagineux du thorax au-dessus du point de réflexion de la plèvre est une voie d’accès également excellente et rapide. On peut l’agrandir sans ouvrir la cavité pleurale si

pour la pose des indications opératoires, c’est la mise en parallèle des accidents pouvant résulter de l’opération et de ceux dérivant de la présence môme du calcul dans un cas déterminé. Étant donnée l’amélioration obtenue dans les résultats (notre mortalité, qui en 1908 était pour les interventions sur la vésicule, de 4,4 p. 100, n’est plus que de 2,8) le champ des interventions se trouve élargi, les quelques morts que nous avons à enregistrer correspondent à des cas graves, septiques ; actuellement nous pouvons dire que dans les cas simples, la mortalité est nulle, qu’elle n’est pas plus considérable que celle de l’appendicectomie a froid. Cela tient à ce que la technique s’est notablement améliorée.

Par l’hyperextension du tronc combinée à une incision oblique ne devenant verticale que sur la ligne médiane, nous avons un accès large et une

à l’habitude courante, de nous placer à gauche du malade, de manière que le regard puisse plonger sous la face inférieure du foie. Par la limitation exacte des manœuvres dans l’angle dièdre compris entre la face inférieure du foie et le côlon avec son méso, angle dièdre béant par suite de la position en hyperextension du malade, on exécute les manœuvres opératoires dans un espace

des kystes supposés pancréatiques, de manière à en faire l’examen et à pouvoir établir la fréquence relative de ces deux variétés de kystes.

9. — Quatre cas de rate mobile. — A propos de quatre cas de rate mobile, dont un avec pédicule tordu, nous avons cherché à préciser les indications du traitement à suivre dans de pareils cas.

La splénectomie nous semble indiquée toutes les fois qu’il survient des accidents aigus graves, tels que ceux qui résultent de la torsion du pédicule. Elle l’est encore toutes les fois qu’il existe une augmentation de volume considérable de la rate ou une fixation secondaire en un lieu anormal de l’organe prunuivement mobile. On peut y recourir d’autant plus volontiers que, dans la rate mobile, la splénectomie donne des résultats meilleurs que dans tout autre état pathologique. La mortalité de 100 p. 100 dans la leucémie, de 58 p. 100 dans l’hypertrophie paludéenne, n’est que de 6,2 p. 100 dans la rate mobile d’après notre statistique, qui porte sur 48 cas. Celte bénignité relative s’explique par ce fait que la rate déplacée ne peut contracter d’adhérences avec la voûte du diaphragme et que ce sont ces adhérences qui constituent un des dangers de la splénectomie dans les autres cas. L’allongement des mésos est encore une condition qui facilite la splénectomie.

Lorsqu’il n’y a pas d’accidents graves, que la rate est petite, on peut se contenter du port d’un bandage.

La splénopexie, que nous n’avons pas eu l’occasion de pratiquer, nous parait devoir être réservée aux cas de rates peu ou pas augmentées de volume, mobiles et non contenues par un bandage.

10. —La splénectomie dans les kystes hydatiques de la rate. — A propos d’un succès que nous avons obtenu par la splénectomie dans un cas de kyste hydatique de la rate, nous avons insisté :

1’’ Sur l’utilité du plan incliné pour préciser le siège de la tumeur, qui, tombée dans le petit bassin, est revenue dans l’hypocondre gauche lorsque nous avons placé la malade en position élevée du bassin;

2® Sur le mode d’intervention suivie. Notre splénectomie est la onzième pratiquée en pareille condition. Cette opération nous a paru indiquée chez notre malade parce que le kyste n’était pas suppuré, pas adhérent, et que la mobilité extrême de la rate constituait à elle seule une indication à l’intervention.

11. — Les modifications du sang après la splénectomie. — Ayant pu suivre pendant trois ans deux malades chez lesquelles nous avions pratiqué avec suc-

choix. Elle est notablement facilitée lorsqu’on place le malade sur un coussin ou sur une table permettant une hyperextension du tronc.

La gravité dérive de ce que la rate saine ne se rompt que sous l’influence ' de traumatismes considérables et qu’alors sa rupture s’accompagne d’autres lésions graves, ou de ce qu’elle est pathologiquement altérée, et alors la gravité tient aux conditions anatomiques mêmes de l’organe.

Cette distinction entre les lésions observées a son importance. La splénectomie est la seule opération indiquée dans les ruptures de rate saine, non adhérente ; on peut l’éviter dans les ruptures peu étendues de rate grosse et largement adhérente ; il est alors plus sage de tenter la suture, recourant même simplement à la cautérisation et au tamponnement, ou même à l’application de gélatine chaude, si la minceur de la capsule, la friabilité de l’orgaue, le siège peu accessible de la lésion semblent montrer que la suture même est à peu près impossible.

13. — Plaie de la rate par arme à feu. Splénectomie. Guérison. —- Dans ce cas il y eut, au 5" jour, des signes de péritonite par perforation ; celle-ci se localisa et nous amena, au bout de quelques jours, à ouvrir un foyer suppuré contenant du liquide stomacal. Il y avait eu probablement chute tardive d’une eschare. La malade guérit.

14. — Splénectomie dans les ictères hémolytiques splénomégaliques —Chez trois malades, atteints d’anémie profonde avec ictère hémolytique et hypertrophie considérable de la rate, nous avons pratiqué avec succès la splénectomie. Celle-ci fut suivie d’une disparition de l’ictère, de l’état anémique et d’une augmentation de la résistance globulaire. Ce sont les trois premiers cas de guérison publiés en France.

une grande extension en France. Nous croyons cependant que, pour les tumeurs en particulier, elle reste inférieure au palper bimanuel qui seul permet d’apprécier la mobilité et l’extension en largeur des lésions.

2. — La phlébite hémorroidaire. — Admise par Gosselin, la phlébite hémorroïdaire était, jusqu’à ces dernières années, peuconnue dans ses causes. Les premiers, nous avons, mon élève Lieffring et moi, recherché si les thromboses hémorroïdaires n’étaient pas, comme les thromboses de la phlegmatia, le résultat d’une irritation de l’endoveine par des agents microbiens. Tandis que des cultures du sang, pris dans les vaisseaux de prolapsus hémorrotdaires non enflammés, sont restées stériles, celles du caillot d’hémorroïdes thrombosées ont constamment donné des résultats positifs. Le plus souvent, il

opéré avec succès d’un cancer du cæcum, 16 ans après l’ablation de son cancer rectal qui n’avait pas récidivé.

11. — Prolapsus du rectutn. — Laissant de côté les prolapsus hémorroïdaires qui constituent une variété toute spéciale, nous avons distingué deux grandes variétés de chutes du rectum.

1“ Les prolapsus de force^ dont nous avons observé deux cas, survenus à la suite d’efforts violents et qui, réduits, sont restés réduits;

2* Les prolapsus de faiblesse^ qui sont liés à une perte de résistance des divers moyens de soutien du rectum (corps périnéal, releveurs, aponévroses sacro-rectales, replis péritonéaux). Ces derniers seuls sont justiciables d’un traitement chirurgical. Encore faut-y»faire une place à part pour le prolapsus de l’enfant, qui bien souvent est associé au rachitisme et guérit avec celui-ci, quand les tissus reprennent leur consistance et les muscles leur tonicité.

Contre la chute vraie du rectum de l’adulte nous conseillons de faire au thermocautère l’excision de larges bandes de muqueuse ou de s’adresser aux procédés de réfection périnéale combinés à la sacro-rectopexie, réservant la résection aux cas où il existe des lésions des parties prolabées, ulcérations, gangrène et à ceux où la réduction est impossible.

le repos, mais à y adjoindre un traitement méthodique des lésions qui permet d’obtenir une guérison plus rapide.

Un index bibliographique étendu termine ce mémoire.

8. — Des névralgies vésicales. — Ce mémoire contient la description d’un groupe d’affections douloureuses de la vessie, qui ne sont pas en rapport direct avec des lésions matérielles appréciables de l’organe.

Tout en acceptant que, dans certaines cystites, on peut observer une hyperesthésie spéciale, un véritable état névralgique, nous avons établi d’une part, que l’élément névralgique, lorsqu’il existe, est plus en rapport avec l’état général névropathique du malade, qu’avec l’affection locale dont il est atteint, et que, d’autre part, les mômes phénomènes douloureux peuvent s’observer en l’absence de toute lésion locale.

Les névralgies vésicales sont idiopathiques ou symptomatiques.

Les premières sont en rapport avec un état névropathique et s’observent surtout chez l’homme adulte. Elles sont quelquefois précédées d’une série de troubles (incontinence nocturne d’urine, spermatorrhée, pudeur vésicale.

anciennes. Sur 6 malades nous avons 5 fois trouvé dans,l’urine des anaérobies mélangés le plus souvent à des aérobies. Les microbes constatés ont été le Stûphylococcus parvulus de Veillon et Zuber, le Micrococcus fœtidus, le Bacillus mmosus et, chez deux malades, une espèce nouvelle, le Streptobacillus fusiforniis liquefaciens. Sans vouloir exagérer le rôle des anaérobies, il nous semble qu’il faut tenir grand compte de leur influence sur le développement des cystites. Nos observations ont été, très peu de temps après leur publication, confirmées par des travaux sortis de l’École de Necker.