IV. - CANCER DE L’INTESTIN ET CORPS ÉTRANGERS

8» Cancer recto-sigmoïde (en collaboration avec V. Combier). Bull, el Mém. de la Soc. anat., 26 juin 1908, p. 359.

9° Cancer de l’intestin et corps étrangers (en collaboration avec V. Combier). Revue de Gynécologie el de Chirurgie abdominale , n" 4, août 1908, pp. 659 à 674.

A propos d’un cas observé, et dont la pièce d'autopsie fut présentée à

corps étrangers dans l’évolution des cancers intestinaux.

Chez un homme de 71 ans, mort cachectique, nous trouvons à l’autopsie :

Autopsie, 24 heures après la mort :

L’abdomen est distendu au maximum. A l’ouverture, le gros intestin considérablement distendu s’échappe en masse.

le grêle est flasque, ratatiné et disparaît complètement entre les anses du gros. L’estomac est petit, non distendu.

Malgré les pressions réitérées sur le cæcum et le gros intestin, nous ne parvenons pas à faire refluer, ni gaz, ni liquides dans Vintestin grêle à travers la valvule iléo-cæcale.

Nous découvrons enfin dans la région recto-sigmoïde une induration qui étrangle l’intestin à ce niveau; le rectum est aplati et vide.

L'ouverture de l’intestin nous confirme dans l’existence d’un petit cancer recto-sigmoïdien qui rétrécit la lumière de l’intestin. Ses bords sont festonnés et circonscrivent une ulcération centrale où nous trouvons enclavé un noyau de pruneau.

La tumeur est mobile, n’adhère ni au sacrum, ni aux organes voisins.

Il est facile de comprendre que la filière étroite, iufundibuliforme, qui subsiste, tenant place de la lumière normale de l'intestin, s’oppose au passage de corps durs ou trop volumineux, et qui ne peuvent être modifiés ni par les sucs normaux de l’intestin, ni par les fermentations anormales, résultat constant de la stagnation en amont du rétrécissement. Seuls pourront passer, et dans quelques cas seulement, les gaz, les liquides, ou même des matières pâteuses; les corps durs ou résistants seront arrêtés et pourront même s'accumuler dans la poche sus-striclu-

Dans certains cas, les coprolithes s’incrustent littéralement dans la paroi intestinale, au point que la muqueuse les recouvre et les isole en partie dans les « haustra coli ». Il se forme ainsi de petites cellules analogues aux cellules vésicales, avec calcul enchàtonné. Il faut connaître ces cas, car la mobilisation éventuelle, physiologique ou. artificielle, de ces calculs enchâlonnés, comme des corps étrangers proprement dits, . ne va pas sans un certain degré de délabrement de la paroi intestinale et de la muqueuse ; c’est alors qu'on observe des entérorragiès, et que l’on peut prélever à la surface de scyballes expulsées des fragments de muqueuse normale ou envahie par le processus néoplasique, élément précieux pour le diagnostic histologique.

De plus, on peut voir ces calculs stercoraux déterminer une crise d’occlusion quand leur accumulation ou seulement leur situation ne permet plus au moins un passage intermittent, ou une filtration des liquides * et des gaz. Cette accumulation de matières peut même être cause d’échec d’une colostomie.

où un noyau, un fragment osseux semblent jouer le rôle de soupape ou de clapet.

tration néoplasique est formée d’éléments cellulaires de petit volume, à un ou plusieurs noyaux, souvent polymorphes, situés au sein d’un tissu fibrillaire et ayant par places subi la dégénérescence colloïde. Dans les

mais les difficultés du diagnostic et la fréquence de manifestations

dant, d'une part, et de celles du côlon pelvien, d’autre part, nous ont déterminé à leur faire une place dans notre étude.

De plus, la tumeur inflammatoire peut être la première manifestation d’un néoplasme intestinal profond et ignoré (Tuffier). A ce titre seul,

L’apparition d’une tumeur sensible à la palpation chez un malade qui a l’âge du cancer, avec un cortège de symptômes tels que l’affaiblissement progressif, un mauvais état général, des troubles de dyspepsie gastro-intestinale, rappelle assez le tableau du cancer pourque nous cherde détail qui imposent le diag-

véritable moyen de diagnostic. Si le repos au lit, le régime lacté absolu et l’absorption quotidienne d’une cuiller à café d’huile de ricin diminuent le volume de la tumeur au point qu’elle disparaisse progressivement et complètement, il nous sera facile d’affirmer la nature inflammatoire d’une tumeur. Mais il faut bien se rappeler que les premiers symptômes qui cèdent sont les symptômes généraux; la résistance et la sensibilité sont beaucoup plus lentes à disparaître.

Enfin, le siège de ces tumeurs doit à priori nous mettre en garde. Les tumeurs inflammatoires se localisent, avec une prédilection marquée

Dans l’un de ces cas, l’artère mésentérique inférieure présente, surtout pour le cas particulier, une disposition des plus intéressantes. Elle est réduite dans son volume et dans la plus grande partie de

rieureontun calibre normal, et la seconde s’anastomose largement à plein canal avec l’artère du côlon transverse (colica media). Il n’existe du reste qu'une seule arcade d’où naissent directement les branches, intestinales. Les branches du côlon descendant et les artères sigmoïdes

Les atrésies segmentaires, plus rares mais non moins intéressantes, siègent avec une prédominance marquée sur la portion terminale du côlon, c’est-à-dire au niveau du côlon descendant et du côlon pelvien.

le méga-côlon vrai congénital et le pseudo-méga-côlon ou méga-côlon acquis. Dans les deux cas, il est possible et légitime d’invoquer une seule et môme cause, un volvulus incomplet. La seule différence, à notre avis, consiste dans ce fait que dans le méga-côlon vrai, il s’agit d’un volvulus fœtal, qui se manifeste surtout à la naissance, parce qu’à ce moment l’activité fonctionnelle de l’intestin s’accuse du fait de l’alimentation ; et que dans le méga-côlon acquis il s’agit d’un volvulus accidentel plus ou moins tardif dans son apparition au cours de la vie.

En définitive, à l’origine du méga-côlon comme du micro-côlon on peut admettre l’existence d’un volvulus fœtal incomplet. L’évolution variable et opposée de cet accident initial doit dépendre ou du moment où il se produit, ou de son degré même.

Chez l’adulte ou l’adolescent, les symptômes sont ceux d’une atrésie nécessairement incomplète et le diagnostic est plus facile à poser. Les symptômes de constipation datant de la naissance et que ne peut expliquer aucun antécédent de péritonite ancienne, doivent faire penser à une atrésie congénitale dont on peut même fixer le siège par la palpation, l’insufflation et la percussion.

Sac herniaire à deux collets formé par le canal vagino-péritonéal. — Il s’agit d’une pièce opératoire provenant d'un enfant de i3 ans.

L’intérêt principal de cette pièce réside :

i° Dans l’existence des brides fibreuses et nacrées rappelant des dispositions analogues mais longitudinales exclusivement, décrites par J. Cloquet, sous le nom de stigmate s. D’autre part, Ramonède dans sa thèse décrit dans une pièce anatomique une bride exclusivement circulaire et qui serait peut-être pour lui le reste d’un diaphragme antérieurement

i° Dans 4o p. 100 des cas chez le nourrisson, dans 27 p. 100 des cas chez les enfants, on rencontrera le gros intestin, le cæcum le plus souvent dans les hernies étranglées.

2 0 Dans 3 p. 100 des cas seulement chez l’enfant, dans 6 p. 100 chez l’adulte, on se trouvera, opérant une hernie simple , en présence d’un segment de gros intestin. Cette anse sera presque toujours chez l’adulte, tout à fait exceptionnellement chez l’enfant, difficile à réduire par suite d’adhérences.

Nous avons apporté dans la discussion de la pathogénie actuellement admise pour les hernies du gros intestin un soin tout particulier. Nous ne pouvons ici entrer dans le détail de ces arguments, nous en donnons

besoin d'invoquer un mécanisme mystérieux et compliqué comme un prolapsus, une bascule, une ptose rétro-péritonéale de l’intestin, une dépéri Ionisation secondaire, un glissement en un mot.

sa mobilité.

L’intestin grêle vient habiter un sac herniaire parce qu’il est mobile.

Le gros intestin vient habiter un sac herniaire quand il est mobile.

d’une hernie chez un individu prédisposé, si le gros intestin est anorma-

dans le sac herniaire.

En un mot, toute la pathogénie des hernies du gros intestin repose sur la mobilité préalable anormale de l’anse iléo-côlique.

Si dans l’immense majorité des cas nous trouvons l’anse iléo-côlique fixée dans le sac, et comme le dit si bien Scarpa, « par les mêmes replis du péritoine qui les fixent naturellement dans le flanc droit », c’est que l’anse primitivement libre et mobile a enfin trouvé dans le sac des condi-

tement et sans plissements au péritoine pariétal postérieur, on comprendra que le côlon descendu, libre et mobile dans un sac herniaire qui prolonge la hauteur de la cavité abdominale, puisse enfin se tendre rectiligne et vertical depuis l’angle hépatique jusqu’au cæcum.

coalescence complète. : S

Un côlon gau che, Irès long, plissé, pelotonné sur lui-même, décrivant des courbures dont la plus constante est la courbure pelvienne, ne peut prendre

d’où la formationsi fréquentede fossettes para-côliques, etsurtoutde la fossette sigmoïde,qui ne sont,à tout prendre, que des défauts de coalescence.

• occuper le sac herniaire.

Traitement. — A la lecture des observations nous voyons 1< gros intestin.

r Lors de la recherche du sac, l’intestin a été blessé;

2° La libération de l’intestin a été impossible, ou pénible avec des vaisseaux de l’intestin, ou incomplète;

Les oophoro-salpingites sont d'étiologie plus obscure surtout quand on ne peut établir si l’infection fut primitive au niveau de l’ovaire ou au niveau de la trompe. Dans quelques cas, l’examen histologique pourra éclaircir le problème.

Mais la virulence de courte durée de certains agents, tels que le pneumocoque, la stérilisation spontanée du pus, si fréquente dans les pyosalpinx, laissera dans un très grand nombre de cas la question d’étiologie en suspens.

Ajoutons à cela l’influence mieux connue des infections secondaires par contiguïté intestinale, soit à la faveur d’adhérences pathologiques, soit pour les annexes du côté droit, les rapports anatomiques avec Yap-, pendice , dont le rôle dans les affections annexielles a été précisé avec de nombreux documents à l’appui dans ces dernières années.

Car, il faut bien le dire, les symptômes fonctionnels et physiques ne peuvent nous être d’aucun secours pour cette précision étiologique. Les troubles menstruels, les ménorrhagies et les métrorrhagies, les signes physiques tirés du toucher vaginal, ne diffèrent en rien des signes habituels aux oophoro-salpingites d’origine gonococcique ou puerpé-

Le pronostic est souvent le même. Nous rappellerons seulement l’influence des fièvres éruptives de l’enfance, au moment de la puberté, sur le développement ultérieur de la trompe et de l’ovaire. Ces troubles du développement peuvent diminuer la résistance de ces organes aux infections ultérieures et constituer peut-être une cause de stérilité.L’oophorosalpingite métastatique, considérée au seul point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, est du reste assez rarement pure Les rapports mêmes de la trompe et de l’ovaire exposent ces organes aux infections secondaires génitales ou intestinales ou plus spécialement encore appendiculaires. L’infection « descendante » aurait donc dans un grand nombre de cas fait le lit au gonocoque ou au streptocoque, ou encore au coli-bacille. Telle oophoro-salpingite spécifique devient dès lors une oophoro-salpingite banale qui ne relève plus que du traitement chirurgical ordinaire. On ne peut guère espérer, même au cours de salpingites typhiques le résultat heureux qu’a obtenu Mabit dans un cas d'une évacuation complète de la collection par la simple dilatation de l’utérus. La résolution peut être complète dans certains cas, et nous savons que les ovariles ourliennes, les ovarites amygdaliennes même, régressent spontanément et sous l’influence du repos et du traitement ordinaire : ces ovarites n’arrivent du reste jamais à la suppuration: