Titres et travaux scientifiques

peuvent être perçues par la palpation externe de l'intestin. Si on prend entre les doigts de la main gauche une anse intestinale et qu’on la lisse, dans le sens de la longueur, avec l’index et le pouce de la main droite, on sent très nettement les reliefs formés par ees valvules, on apprécie bien leur plus ou moins forte saillie ; on peut dire, par comparaison, en explorant de la sorte plusieurs régions intestinales, si les valvules sont bien, moyennement ou point développées, rapprochées les unes des autres ou écartées et, par conséquent, si on est près, loin ou très loin de l’origine de l’intestin grêle. Nous avons fait ces observations sur un grand nombre de cadavres et au cours de plusieurs interventions intestinales complexes.

Si l’on se trouvait en présence d’un intestin fortement météorisé, la constatation de ce signe serait vraisemblablement difficile ; il serait alors peut-être possible de voir par transparence l’insertion de ces valvules — cela est sûrement possible sur l’intestin insufflé du cadavre — et de juger ainsi de leur fréquence et, par conséquent, de la topographie approximative de l’intestin.

On reprochera peut-être à cette différenciation d’être encore trop grossière et de permettre surtout une distinction entre l’intestin valvulaire et l’intestin avalvulaire. Nous répondrons qu’elle doit être suffisante dans bien des cas. En effet, l’intestin valvulaire n’est-il pas la portion physiologiquement active du grêle, celle sur laquelle on ne peut faire porter un anus ou une exclusion sans que l’opéré court des risques de dénutrition, et c’est déjà un résultat que de pouvoir la reconnaître.

Il faut encore remarquer que le gros intestin manquant de valvules conniventes, leur perception par la palpation externe permettra d’affirmer qu'on n’a pas affaire à lui et s’ajoutera ainsi aux signes, d’ailleurs nombreux, qui le différencient du grêle.

A quelques semaines d’intervalle, et sans qu’il nous fût possible de nous être consultés, paraissaient sur ce sujet, l’important travail américain de Monks et le mémoire allemand de Krukenberg.

Monks cherche la différenciation entre les anses grêles, surtout dans les caractères de leur mésentère et des vaisseaux qui y sont inclus. Nous avons souvent examiné, à ce point de vue, des segments de mésentère, et il nous a semblé que les signes distinctifs qu’il présente, étaient moins faciles à reconnaître que ceux que nous proposons.

Krukenberg recommande, comme nous, l’exploration des valvules et il donne un exemple de son utilisation : ayant à exécuter une cholécystentérostomie, il voulut anastomoser à la vésicule une partie de l’intestin voisine du duodénum, pour éviter les risques d’infection ascendante ; il y réussit sans peine grâce à ce procédé de recherche. Nous pourrions aujourd’hui ajouter un certain nombre d’autres exemples de son emploi, empruntés en particulier à la pratique de M. Villard, et concernant des entérostomies et des exclusions intestinales.

Appendicite post-traumatique (?)

Péritonite diffuse non généralisée

Cette observation met en question deux points actuellement controversés : les rapports de l’appendicite et du traumatisme, la curabilité des péritonites généralisées.

I. — Cet enfant de dix ans n’avait jamais eu de crise antérieure d’appendicite, il jouissait, au moment de l’accident, d’une santé parfaite et c’est en jouant, qu’il reçut sur l’abdomen, une pierre volumineuse. L’intensité du traumatisme était

constater nettement, mais seulement la pressentir et il est d’ailleurs manifeste que le segment d’intestin étranglé dans l’abdomen se prêtait bien à une évolution autour de son axe, en raison de sa grande longueur et de la fixité de ses deux extrémités.

La rareté des étranglements rétrogrades de l’intestin, a relégué cette lésion au rang des curiosités anatomiques et des problèmes de pathogénie et ne prête pas à de longues considérations pratiques. Le diagnostic en paraît bien difficile — sinon impossible — à poser. En elfet, notre malade présentait le tableau ordinaire d’une hernie étranglée et n’avait même pas de ballonnement du ventre. Au cours même de l’opération,

Cette pelvi-péritonite avait pour origine une double sténose tuberculeuse du grêle, en amont de laquelle l’intestin extrêmement dilaté et altéré s'était spontanément perforé.

Contribution au traitement des polyadènomes

Les procédés thérapeutiques chirurgicaux opposés à cette grave affection sont des exérèses ou des exclusions. Les exérèses comprennent l’ablation des polypes par voie endo-rectale et l’amputation du rectum.

L’ablation des polypes a été souvent pratiquée, elle ne présente ni grande difficulté, ni gravité opératoire, mais elle est forcément incomplète, lorsque des tumeurs nombreuses ont envahi — comme c'est le cas ordinaire — la partie supérieure du rectum et même tout le gros intestin. Celte simple opération a donné quelques résultats palliatifs, mais le plus souvent éphémères.

L’amputation du rectum pour polyadènomes multiples du gros intestin est passible des mêmes reproches, elle reste une

laborieuses. Sous la pression d’accidents pressants d’hémorragie ou d’occlusion, il ne serait pas indiqué, d’avoir recours à un mode opératoire aussi compliqué.

Il est assez singulier de voir, en parcourant l’histoire de la polypose intestinale, combien a été peu employé et peu recommandé le procédé le plus simple d’exclusion du gros intestin : l 'anus iliaque droit portant sur le cæcum. C’est cette opération que, sur les indications de M. Vallas, nous voulons recommander. Comme intervention d’urgence dans les accidents aigus hémorragiques ou occlusifs des polyadénomes, elle est supérieure à l’ablation partielle endo-rectale des polypes. Comme intervention définitive, pratiquée à froid, elle devra peut-être céder le pas à l'anastomose iléo-sigmoïdienne.

A l’appui de ces idées, nous rapportons l’observation d’un jeune malade que nous avons pu revoir vingt mois après l’établissement d’un anus cœcal. Il avait été opéré d’urgence pour des accidents graves d’hémorragie et de prolapsus rectal. Les tumeurs s’étendaient jusqu’au cæcum inclusive-

ment et présentaient la structure histologique typique des polypes muqueux. Mises au repos par la fistulisation du cæcum, elles n’avaient pas rétrocédé, mais avaient cessé de provoquer des accidents et l’état général du malade s’était transformé.

Ictère progressif dû à la compression du cholédoque par des ganglions caséeux

Le malade qui fait l'objet de cette communication, était atteint depuis huit mois, de poussées douloureuses dans l’hypochondre droit et d’accès fébriles, puis s’étaient installés les : signes classiques d’une occlusion du cholédoque : ictère intense, décoloration des feces, le foie et la rate étaient hypertrophiés, la vésicule biliaire très nettement perceptible était dilatée.

Le diagnostic présentait les plus grandes difficultés. Dans différents services où il avait séjourné, on avait successivement songé à un abcès sous phrénique, à un cancer du pancréas d’autant plus vraisemblable que sa vésicule était hypertrophiée et qu’il portait une volumineuse adénopathie sus-claviculaire gauche ; il présentait par ailleurs des signes de tuberculose pulmonaire.

Le malade se cachectisant de plus en plus, une laparalomie fut décidée. Elle révéla l’absence de lithiase, la présence en arrière de l’hiatus de Winslow, d’une grosse masse dure et irrégulière, et, en avant du foie, sous le diaphragme, d’une petite poche flétrie à contenu friable, semblant être le reliquat d’un ancien abcès. Une cholécystotomie, justifiée par les accidents fébriles, fut faite, mais n’amena aucun soulagement et le malade ne tarda pas à succomber à une poussée nouvelle de tuberculose pulmonaire.

GYNÉCOLOGUE

Essai sur la Séméiologie du Douglas chez la iemme.

Après quelques recherches anatomiques sur le cul-de-sac de Douglas, nous avons tenté, dans une revue d’ensemble, la séméiologie des lésions accumulées en cette région déclive. J On sait qui nous a guidé.

Recherches anatomiques. — L’étude d’une topographie, si souvent décrite, ne nous laissait à préciser que quelques points de détail. Pour vérifier les idées de Barnes sur la déclivité maxima du Douglas et celles de Freund sur ses états infantiles, nous avons fait des moulages en plâtre. Ils nous ont montré de grandes variations dans la forme de cette région. Il est, chez l’adulte, des Douglas infantiles dont les deux étages : l’atrium et le fond, se continuent sans inflexion, se prêtant ainsi à la descente anormale des anses intestinales jusqu’à l’extrémité inférieure du cul de sac. Ce fond lui-même est situé ordinairement à gauche, quelquefois à droite de la ligne médiane. Sa position dépend de la déviation elle aussi variable, du rectum. Ainsi des épanchements de sérosité minimes et enkystés dans ce bas-fond, peuvent affecter la position rétro-latérale qui caractérise les annexes prolabées et expliquer certaines erreurs de diagnostic. (Barnes.)