PRINCIPAUX TRAVAUX

Note sur les fractures anciennes de la rotule.

Union méiicah, 1883.

Trois observations recueillies à la Charité : elles démontrent qu’avec un bon triceps les malades peuvent marcher facilement avec des cals de 10 à 15 centimètres.

Mémoire sur les fractures du radius.

Société anatomique, 188o.

A propos d'une pièce recueillie à FHôtel-Dieu, j’ai critiqué l’opinion trop exclusive de Lecomte sur l’arrachement ligamenteux et appuyé l’opinion de Nélaton et surtout de Voillemier touchant la production de ces fractures.

Emyclopidie intenatiomU et OaulU iis UgUmx, 1887.

Dans cette étude, j’ai tenu à montrer tout d’abord que l’opération d’Emmet répondait à la majorité des cas de déchirure complète du périnée.

En est-il de même dans les cas complexes avec ,déchirure étendue de la cloison? Déjà M. Verneuil, en 1884, déclarait que la modification proposée par Judes Hue dans ces cas était inapplicable et insuffisante. C’est dans ces circonstances que M. Trélat a proposé une

modification intéressante du procédé d’Emmet, et nous avons exprimé cette opinion qu’à cette modification pouvait être substituée, dans ces conditions bien déterminées et exoeptionelles, le procédé à lambeaux du professeur Richet, bien différent d’ailleurs du procédé de Langenbeck. , , . .

Absence congénitale du vagin. Utérus rudimentaire. Trompes et ovaires

normaux. Opération autoplastique. Création d’un conduit vaginal artificiel. Guérison.

Ce cas constitue un document intéressant dans la question de l’origine embryonnaire de l’hymen (voir notre article de VEncyclopédie intermtionaU) : chez notre malade, les organes génitaux externes sont dans un état parfait de développement : au-dessous du vestibule, il existe une petite dépression. Pas de trace d’hymen.

La présence de la petite dépression peut aussi bien être rattachée au canal vulvaire qu’à l’extrémité inférieure du vagin. Sa présence ne saurait rien prouver quant à la participation des canaux de Wolff à la formation du segment hyménéal quand l’hymen n’existe

Sans vouloir tirer aucune conclusion de ce fait, on peut dire qu’il est intéressant en ce qu’il nous montre surtout l’absence de l’hymen

Au point de vue du traitement, discussion des indications quand la fonction menstruelle vient à manquer.

Difficultés opératoires.

Constatation des résultats au point de vue fonctionnel.

Note sur un cas d'arthrite purulente consécutive à une pneumonie avec présence du pneumocoque dans le pus.

Ârch. de méd. ei:finmMe, !•' janvier 1891, en collaboralion avec M., Veillon,

Si les manifestations articulaires survenant dans le cours de la pneumonie ont été depuis longtemps signalées par Chomel, leur

véritable nature n’est connue que depuis peu. En 1884, Schuller découvrait des micro-organismes dans le pus des arthrites pneumoniques et les premiers cas dans lesquels le pneumocoque a été reconnu sont de Weichselbaum (1888), Monti, Belfanti, Ortmann, Samter et.Gabbi(périarthrite). . ..

11 nous a été donné d’observer un cas de ce genre à l’hôpital Lariboisière et nous avons cru intéressant de le publier.

■ L’étude du pus a été faite avec le plus grand soin par M. Veillon, le distingué préparateur du laboratoire de pathologie générale de la Faculté.

; Il contenait à l'état de pureté un diploooque encapsulé, qui par sa morphologie, par ses réactions à l’égard des matières colorantes, par ses caractères dans les cultures sut différents milieux et enfin par ses propriétés pathogènes, peut être identifié au pneumocoque de Talamon-Franckel.

Ce pneumocoque n’était pas associé aux microbes ordinaires de la suppuration, car les plaques ensemencées avec les pus ont montré la présence exclusive de cet organisme et, d’autre part, , les ensemencements faits sur gélatine sont restés stériles à 18 et 20 degrés (température suffisante pour les streptocoques). .

En résumé r il s’agissait bien ici d’une arthrite pneumonique due au pneumocoque de Talamon-Franckel. .... . ..

' ' Or, fait intéressant ah point dé vue clinique, les lésions imputables au seul pneumocoque ont été considérables. L’articulation complètement détruite s’était effondrée, des fusées purulentes avaient envahi le mollet. La gravité insolite de cette arthrite est sans doute due à l’état antérieur du malade qui était alcoolique et surtout à l’absence d’intervention en temps opportun (l’arthrite avait débuté le 10 avril: le malade entra à l’hôpital le 4 juin, deux mois après. L’arthrotomie fut î&\{i, imméciiatemnt, le malade étant presque dans le coma. La mort survint rapidement).

Résection de la hanche chez un enfant de six ans. Indications dans la coxo-tuberculose et résultats orthopédiques (3 dessins).

Mhoféiie, !«■ juillet 1890.

M. Ollier a bien fait d’insister sur les inconvénients de la résection de la hanche chez les enfants, opération qui supprime les agents de racoroissement. Il est cependant des cas où elle s’impose. Or il y a lien de se demander si dans certains cas, malheureusement difficiles à préciser, les résultats fonctionnels ne seront pas meilleurs quand l’opération aura étéhdtive, puisque dans ces conditions elle peut être beaucoup plus limitée que plus tard et n’entralne pas fatalement le sacrifice des agents de l’accroissement lorsque le processus a envahi toute l’épiphyse. Il ne s’agit naturellement que des cas de coxalgie swpjiurée.

Au point de vue des résultats opératoires, j’ai étudié séparément les résultats thérapeutique et les résultats orthopédiques. Étude des différentes cause de raccourcissement post-opératoire, attitudes correctrices du bassin.

L’examen d’un cas observé par moi à l’hôpital Lariboisière m’a amené à reprendre l’étude de certains points relatifs à l’anatomie pathologique et surtout à la pathogénie de l’encéphalocèle.

Il ne s’agissait pas ici d’une néoplasie cérébrale, comme dans le cas de M. Berger, mais bien d’une hernie cérébrale (voir la description du cas), et j’emploie le mot de hernie à défaut d’autre, sans préjuger en aucune façon de son mode de formation par rapport à l’évolution de la boite crânienne.

Dans mon cas, il existait un épanchement notable dans la pointe du lobe occipital hernié ; cette circonstance intéressante m’a conduit à une critique nouvelle de la théorie de Spring.

Cette théorie comprend deux points (au moins pour l’hydro-encéphalocèle) :

1» L'hydropisie partielle d’une cavité ventriculaire;

2“ L’usure des parois crâniennes sous l’influence de l’augmentation de volume du lohe cérébral.

Ce second point a été justement contesté : c’est constamment au niveau des sutures qu’existe la perforation, et, dans mon cas, l’orifice se trouvait au niveau de la portion moyenne et inférieure de l’occipital, siège de la suture primitive de l’écaille.

La question est donc jugée, relativement au point de pénétration .

Quant au fait de l’hydropisie ventriculaire, il ne l’est pas, selon moi, et mon observation vient à l’appui de l’opinion de Spring quant h l’existence de l’hydropisie du lobe hernié, sinon â l’interprétation de son siège anatomique exact.

Spring avait constaté l’hydropisie comme j’ai pu le faire dans mon cas, et il en a placé le siège dans le ventricule. Or c’est là le point contestable de la théorie. Berger a rassemblé les faits anatomopathologiques qui semblent infirmer ce point de la théorie de Spring.

Dans mon cas, il ne m’a pas été possible d’étudier à mon aise la communication possible de la poche que j’avais ouverte, avec le ventricule moyen; mais un fait que j’ai constaté vient en même temps confirmer les doutes des auteurs à ce sujet et éclairer d’un jour nour veau ce point important de la question.

Si l’on se reporte à ma description, on verra qu’il existait un kyste dans la portion herniée du cervelet.

Les deux portions herniées étaient kystiques; dès lors, n’est-il pas rationnel d’admettre une transformation kystique non encore décrite de la partie postérieure de l’encéphale?

L’hypothèse de la dilatation ventriculaire n’est plus nécessaire, mais le fait de la présence du liquide n’est pas contestable, et l’on ne peut pas nier qu’il ait joué un rôle important dans la production de la tumeur.

L’examen du liquide a permis de constater qu’ü ne s’agissait pas de liquide céphalo-rachidien.

■ Cette lésion pouvant remonter aux premiers stades de développement de l’encéphale, j’en ai conclu que sa présence peut se concilier avec la doctrine de l’ectopie primitive de cette portion kystique située en dehors du Crâne (théorie admise par M. Berger). , ,

Critique de la théorie d’Aokermann (dans mon cas, il y avait aplatissement du frontal). Au point de vue du traitement, j’ai insisté sur la confusion qui existe, selon moi, dans l’étude comparée des deux méthodes : de la ligature et de l’excision.

Les résultats de la ligature et ceux de l’excision ont en effet été le pins souvent confondus. La lecture des observations en fait foi et je pense qu’on ne doit réserver le terme d’excision qu’à l’opération dont le hut est l’excision simple des parties herniées sans ligature préalable.

. De plus, les cas de méningocèle simple et ceux d'hydrencéphalocèle et même d’encéphalocèle n’ont pas toujours été distingués par les auteurs.

J’ai relu les prétendus cas d’extirpation d’enoéphalocèle et d’hydrencéphalocèle réunis par Larger au nombre de dis-sept ; il s’agit surtout de méningocèles. , ■ ' .

Quant aux observations relatives aux hernies cérébrales, abstratir tion faite des cas de néoplasie (Berger, Périer), elles sont fort rares (Skifasowsky, Marion, Hüdebrand), muettes sur l'examen macroscopique et microscopique; dans aucune il n’est donné de renseignements précis sur le traitement de la hernie. Les résultats en ont été déplorables.

. Par contre, le traitement des méningocèles par la ligature et l’excision a donné lieu, dans ces dernières années, à une série de

• En résumé, nous pensons qu’il est juste de revenir dans les cas de méningocèle sur le jugement trop sévère j)orté il y a peu de temps encore contre l’intervention chirurgicale.

> Les cas plus récents de MM. Périer et Berger montrent le parti qu’on peut tirer du procédé de la ligature et de l’excision consécutive dans certains cas d’enoéphalocèle dits enoéphaloipes. ,

Quant aux encéphalocèles vrais, aux hydrèpcéphalocèles, nous pensons que le même traitement ne leur est pas applicable, Nous

avons proposé dans notre mémoire pour ces cas pattioutiers l’incision simple exploratrice, suivie, s’il y a lieu, de l’excision des parties herniées, et nous pensons aussi qu’en dehors des cas où les signes précis de la méningocèle nous permettent d’appliquer l’excéllent procédé de la ligature, il est préférable de recourir d’emblée à ce mode d’intervention'.

Note sur un cas de spina-bifida de la région lombo-sacrée.

Société de chirurgie,-1891. — Rapport de M. Berger.

Il s’agit d’un cas d’interprétation difficile. Pas d’élément de la moelle dans la poche. Membrane résistante fibreuse empêchant . l’accès du canal rachidien. Nous avons admis l’existence d’une méningocèle formée par un diverticulum anormal des méninges rachidiennes communiquant avec la cavité de l’arachnoïde par un ou plusieurs orifices de la membrane fibreuse.

Dans ce cas, il se produisit tardivement, après la guérison, une paraplégie totale et une hydrocéphalie secondaire qui motiva une intervention nouvelle.

A ce sujet, j’ai fait rechercher par mon interne, M. Bellangé, auquel j’ai inspiré une thèse à ce sujet, la fréquence de l’hydrocéphalie secondaire.

Il s’agit, en somme, d’une complication rare (sur 330 cas, 41 faits d’hydrocéphalie, dont 27 en dehors de toute intervention. Sur les 41 cas elle a apparu d’un à six mois après l'opération, cinq fois elle est restée stationnaire ou a disparu, 9 morts).

Note sur la néphrectomie transpéritonéale dans les cas d’hydronéphrose

Dans ce cas, qui a été le point de départ de ce travail, il s’agissait d’une énorme hydronéphrose qui n’a été intermittente que tout à fait au début. La tumeur avait perdu son point de contact lombaire;

le rein avait subi un mouvement de rotation autour d’un axe vertical, l’uretère se trouvait accolé à la face antérieure de la tumeur.

L’examen du liquide, pratiqué par M. Patein, pharmacien en chef de Lariboisière, a permis de constater, en même temps que le caractère neutre du liquide, l’absence des principes normaux de l’urine; d’autre part, l’examen histologique pratiqué avec le plus grand soin par M. le D' Dagonet au laboratoire d’anatomie pathologique de Sainte-Anne nous en explique la cau^ (sclérose atrophique périglomérulaire). A la fonction physiologique s’est donc substituée, selon la formule de M. Guyon, une fonction pathologique.

Au point de vue pathogénique, j’ai cru devoir, en m’appuyant sur l’étude importante qu’en a faite récemment M. le professeur Le Deri tu (TraiU des maladies du rein) et aussi sur les caractères de ces tumeurs (perte du point de contact lombaire, rotation de la tumeur), accepter dans mon cas particulier l’hypothèse de Landau. Le bout inférieur de l’uretère n’a pas été examiné. Réserves à cet égard.

L’obstruction lente et partielle était évidente dès le début (intermittence de l’hydronéphrose) ; elle est devenue ultérieurement définitive (hydronéphrose définitive).

L’examen histologique du rein vient encore à l’appui des travaux de MM. Guyon et Albarran (hydronéphrose expérimentale, néphrite consécutive en dehors de toute infection urinaire).

Caractères dm'îws.—Insidiositédu début. Perte du contactlom- ' baire. Absence de l’intestin grêle en avant de la tumeur. Fluctuation très nette. Au point de vue du traitement, j’ai discuté longuement les indications de la néphrectomie et de la néphrotomie en m’appuyant sur l’enseignement de MM. Guyon et Le Dentu.

Étude sur la hernie obturatrice, en collaboration avec M. Poirier, Chef des travaux.

Jtntie de chirurgie, 1891-92, 21 observations inédites, mémoire de 104 pages avec 8 ligures.

A l’occasion d’un cas observé par moi à l’hospice des Ménages, en 1887, j’ai pensé qu’il y avait lieu de reprendre l'histoire anatomique et chimique de la hernie obturatrice.

, Cette étude a pour base une description nouvelle de la région obturatrice, basée sur l’examen fait à l’École pratique, parM. Poirier, d’un nombre considérable de cadavres. Cinq planches annexées au mémoire facilitent la lecture de ce chapitre d’anatomie normale.

Je signalerai particulièrement la disposition des membranes obturatrices des muscles, des vaisseaux et nerfs. On y verra aussi combien la description du trajet sous-pubien et des orifices diffère de celle classique de Fischer et Vinson.

Je me suis appliqué à refaire l’anatomie pathologique de la hernie obturatrice, en m’appuyant sur ces données nouvelles et plus précises d’anatomie normale, et aussi sur l’étude attentive de toutes les observations publiées depuis le siècle dernier jusqu’à nos jours.

J’ai pu de la sorte confirmer en partie les prévisions théoriques de Fischer et démontrer, faits en main, l’existence de trois variétés de hernie :

1“ Dans le canal sous-pubien ;

2“ Entre la partie supérieure et moyenne du muscle obturateur ;

3» Entre les deux membranes obturatrices.

Parmi ces variétés, li.première est assurément de beaucoup la plus fréquente, mais la deuxième est restée presque inconnue jusqu’à nos jours. Vinson n’en avait pas observé un seul cas, et la chose n’est pas surprenante d’ailleurs ; à cette époque, on ne soupçonnait pas d’autre voie que celle du canal sous-pubien, et les observations restaient fort incomplètes à cet égard.

Le cas de Cloquet, cité partout, rentre manifestement dans cette variété, ainsi que j’ai pu m’en assurer en examinant attentivement cette pièce au musée Dupuytren : l’interprétation donnée par Houel et acceptée par tous est certainement erronée.

Les cas récents de Bowlby, de Scott Lang, de Brunner, de Auerbach, viennent encore confirmer l’existence de cette variété.

Dans tous les cas, le faisceau su/ÿériem du muscle obturateur vient brider le collet du sac d la partie supérieure.

La troisième variété semble avoir attiré encore moins, jusqu’ici, l’attention des observateurs. Fischer la considérait comme impossible. Or elle est anatomiquement possible, ainsi qu’il résulte de notre description anatomique; j’ai essayé d’en établir le mécanisme, et j’ai

trouvé nombre d’observations qui en démontrent l’existence (obs. de Vinson, Romberg, Tatum, Josse, Cbassagnao, etc.). Datts tous ces cas, U muscle obturateur externe fait partie intégrante de la paroi du

Nous avons enfin décrit des cas mixtes, où le sac, tout en sortant

par la boutonnière musculaire, reste en partie caché derrière le musclé obturateur externe.

Je me suis appliqué ensuite à décrire,soigneusement, dans chaque variété, les rapports du sac et du collet avec les parties voisines, et surtout avec les vaisseaux et nerfs obturateurs.

Sous ce dernier rapport, j’ai essayé de démontrer que si la grande variabilité de ces rapports signalée par les auteurs tient, pour une

aux anomalies d’origine de l’arti nt de la variété anatomique obse li cm devoir conclure que l’anatc tendaient à démontrer que, rése telles et la situation variable du

pathologique

dans chacune

direction du sac dans un sens on dans l’autre), ordé ensuite la physiologie pathologique de ces hernies. J’i détail le mode de formation du sac, qui a donné lieu à c ies controverses en ce qui concerne surtout la préformatio

nombreus

du sac ou de l’infundibulum, et je suis arrivé à conclure en faveur de la théorie mécanique de Rencaulme de Lagaranne. Partant de ce point de départ, je me suis appliqué à étudier les inconstances anatomiques qui font du trou sous-pubien un point faible, et à indiquer les causes qui en diminuent la résistance normale.

L’étude de notre observation et la présence de la trompe dans le sac nous a amené à étudier ies parties qui concourent à la formation du sac. Considérant comme inadmissible l’hypothèse de Ghiene sur le dédoublement du ligament large, nom avons proposé %m explication basée sur un fait anatomique et s’appuyant sur la théorie générale du glissement dans la formation des sacs herniaires.

En effet, examinant sur un cadavre la situation de l’orifice pelvien du trou sous-pubien et les rapports du péritoine, qui le recouvre, avec le ligament large et les éléments qui se trouvent contenus dans son intérieur, on constate que le péritoine, qui recouvre le trou souspubien, n’est que le prolongement du feuillet antérieur du ligament large; que le ligament rond en est généralement très distant. Mais, dans un certain nombre de cas (examen de trente sujets à l’École pratique), le ligament rond décrit, avant de se rendre à l’anneau inguinal, une courbe tellement accusée qu’il devient tangent au côté externe de l’orifice pelvien du trou sous-pubien; dans certains cas même, il se met en rapport avec sa partie supérieure.

On comprend dès lors que si les modifications pathologiques précitées permettent au péritoine de s’introduire dmis le trajet souspubien, la traction exercée de ce fait sur le ligament rond détermine le glissement du feuillet antérieur du ligament large qui entrera dès lors dans la constitution du sac.

Dès lors, pour nous, lorsque le sac est formé par le ligament large, hormis le cas où il y entre comme l’intestin et y adhère secondairement, il m doit cette constitution, spéciale qu’à V anomalie de situation pelvienne du ligament rond, et c’est ce ligament rond qui, recevant la pression intestinale, détermine le glissement du ligament large et son entrée dans la constitution du sac.

Au point de vue du mécanisme des accidents herniaires, nous avons cru devoir faire à l’inflammation une place importante à côté de

l’étranglement ordinaire et nous avons à cet égard développé nos raisons.

Au point de vue des symptômes et du diagnostic, nous avons particulièrement insisté sur le signe de Romberg et sur l’importance de l’exploration bimanuelle vaginale et rectale. Nous pensons que désormais le chirurgien, mieux éclairé par les signes nombreux qu’il a à sa disposition, pourra établir le diagnostic dans l’immense majorité des cas.

Au point de vue du traitement, la kélotomie sera le seul moyen à employer quand la hernie est le siège d’accidents. Les statistiques sont favorables à cet égard et démontrent que là comme ailleurs, il faut intervenir hâtivement.

Nous avons étudié à l’École pratique, avec l’aimable concours de M. Poirier, le moyen d’arriver facilement sur le sac. Nous sommes arrivés aux conclusions suivantes :

Sujet maigre : 1“ Incision sur le grand adducteur dans une étendue de 7 à 8 centimètres.

2“ Le grand adducteur est récliné en dehors, on arrive de suite sur le muscle pectiné dont il suffit de récliner légèrement le bord interne en dehors. Le trou sous-puhien se trouve facilement à nu.

Sujet gras. — L’incision est faite comme précédemment; mais dans le deuxième temps le grand adducteur est récliné en dedans : on cherche l’interstice du pectiné et du grand adducteur; si le pectiné ne cède pas suffisamment, il sera nécessaire de le désinsérer avec précaution à son extrémité supérieure.

fies mouvements de la pupille.

Étude critique et expérimentale.

Ce travail, fait au laboratoire de physiologie pathologique du Collège de France, comprend deux parties. première est une étude critique où j’ai cherché à établir la réalité des rapports physiologiques qui existent entre le système nerveux et les mouvements pupillaires (réfutation des théories anciennes).

Dans la deuxième, nous avons plus spécialement étudié, par la voie expérimentale, la question des mouvements de la pupille et cherché à faire prévaloir la doctrine de l’antagonisme musculaire sur celle de l’action relâchante.

Dans une première série d’expériences de contrôle, nous nous sommes appliqué à vérifier les résultat obtenus sous ce rapport par M. F, Franck, et nous avons cherché à établir si ces faits sont de nature à confirmer l’hypothèse d’une action suspensive.

Dans une deuxième série, nous avons établi, par voie expérimentale, la comparaison entre le phénomène de la dilatation et celui de la constriction. Enfin, dans une dernière série, nous avons cherché l’action combinée de la dilatation et de la constriction, dans le but d’étudier les lois qui président aux mouvements de la pupille.

Cette étude porte sur plusieurs centaines de tracés.

Nous avons tenu à contrôler toutes les expériences les unes par les autres, pour nous mettre à l’abri des causes possibles d’erreur, et, de plus, nous nous sommes appliqué à rechercher, pour la découverte de l’oculo-moteur, un manuel opératoire simple.