TRAITEMENT DE LA PHASE POSTPERFORATIVE

I,e tympan s’est spontanément perforé. Nous indiquons les signes précis qui permettent de dire' si la perforation spontanée est suffisante ou non à assurer le drainage de la caisse, et s’il faut ou non procéder à la paracentèse.

■ Nous étudions ensuite les modifications qu’impriment au traitement les particularités de certaines otites.

L’otite infantile, l 'otite sénile, Yotite enkystée et surtout Y otite des scléreux

Le traitement local de l’oreille doit être:complété par l’antisepsie sévère

11 doit être aussi aidé:par des prescriptions relatives à l’état; général, prescriptions capitales en l’espèce et trop souvent négligées.

Celui qui est atteint d’une otite aiguë quelque peu virulente, doit interrompre ses occupations quotidiennes et se soumettre à une hygiène sévère. Toute inflammation fébrile d’un département des voies aériennes, otite ou bronchite aiguës, exige le repos à la chambre, au moins pendant les premiers jours.

Faisons, en un mot, pour les rhumes d’oreille ce que nous faisons poulies rhumes do poumon. Naturellement,, ces sévérités hygiéniques, plus rigoureuses en hiver, seront adoucies suivant les circonstances.

En deuxième lieu, on traitera la maladie protopalhique au cours de laquelle a paru l’otite.

En troisième lieu, il peut être parfois avantageux de prescrire des médicaments calmants, qui assurent au patient tout au moins le repos de ses nuits. Antipyrine, chloral surtout sont autorisés ; maisnon l’opium, congestionnant de la tête, qui provoque au. réveil une recrudescence des souffrances. Cela se fera naturellement sans détriment du traitement local, qui seul

Enfin certaines otites aiguës élant con

itagieuscs (Lermoyez), il y a avantage

ducation respiratoire suffirent alors à rétablir sa respiration nasale.

Et ce qui est curieux, ce ne sont pas tant ces faits, très logiques en somme; ce qui est curieux, c’est qu’au contraire le plus grand nombre des enfants opérés de végétations adénoïdes apprennent spontanément à respirer par le nez, par la seule force de leur instinct et sans qu’on le leur enseigne.

Cependant, même dans ce dernier cas, a-t^on peut-être tort de trop compter sur la nature éducatrice. Chez les adénoïdiens corrects, qui semblent bénéficier au mieux des interventions chirurgicales, il me semble que les résultats seraient meilleurs encore, et surtout plus rapides, si le rétablissement instinctif de la respiration nasale était aidé par un peu de rééduca-

Si, en effet, nous suivons de près nos opérés, nous voyons que beaucoup d’enfants dont on a déblayé la voie naso-pharyngienne, mettent souvent plusieurs mois à retrouver une respiration nasale suffisante. Bientôt le jour, en s’observant, ils ferment la bouche : mais la nuit, longtemps encore ils la

Il n’est donc plus actuellement d’accidents encéphaliques otogènes qui soient hors de la portée de notre action. Mais, pour que la chirurgie de la méningite purulente puisse inscrire à son actif des succès désormais aussi beaux que ceux de la cure chirurgicale des thromboses sinusales, il importe que chaque opérateur ne soit pas abandonné à son initiative personnelle. Aussi bien, en nous appuyant sur les faits déjà publiés et sur nos cas personnels, croyons-nous pouvoir poser dès maintenant les règles du traitement chirurgical de la méningite purulente otogéne.

Nous élargissons le plus possible les indications de l’intervention chirurgicale, et ne reconnaissons à cette intervention qu’une seule contre-indication, l’agonie. Tout liquide céphalo-rachidien trouble, fût-il amicrobien, doit nous faire admettre cliniquement une infection méningée, et nous obliger à intervenir.

llègle 1 . Faire l’évidement large de l’oreille moyenne, et découvrir la duremère sans la franchir. — Celte intervention comporte deux actes.

A. Ouverture et drainage de l’oreille moyenne. — Ne pas nous contenter, en présence d’un olo-méningitique, d’une intervention aussi limitée que la paracentèse de tympan, même en l’absence de toute réaction mastoïdienne. Il laut, au contraire, largement ouvrir les cavités de l’oreille par la voie rétro-auriculaire, bans les.cas chroniques, nul doute qu’il ne faille faire l’évidement pétro-masloïdien complet. Mais, même dans l’otite aiguë récente, compliquée de méningite, nous ne nous bornons pas à la simple antrotomie, et nous conseillons de pratiquer l’évidement total de l’oreille moyenne. Cette manière de faire a, il est vrai, l’inconvénient de compromettre l’audition unilatérale, mais elle a l’avantage de nettoyer et de drainer idéalement le foyer otique dans toute son étendue, et de bien mettre à découvert le toit de l’oreille moyenne et la paroi externe du labyrinthe, qui sont les régions par lesquelles se fait habituellement le passage du pus de l’oreille dans la cavité méningée.

Cela n’est pas encore suffisant : une seconde indication se pose au même moment, complémentaire de la première.

B. Craniotomie à lu fois exploratrice et palliative. — Complétons séance tenante notre acte chirurgical par une brèche de grandeur moyenne pratiquée à travers la paroi crânienne, afin de mettre la dure-mère à nu sur une étendue suffisante pour bien l’explorer. Pour éviter la blessure du facial, c’est au niveau du toit de l’antre, et en mordant vers l’extérieur, que doit être

faite la craniotomie. Cette région d’attaque entame le crâne au point déclive, et ne nécessite pas d’agrandissement de la plaie cutanée.

La craniotomie systématiques deux avantages : 1° elle permet d’explorer l’endocrâne, et d’évacuer les collections exlra-durales éventuelles; 2 d elle amène une notable décompression de l’endocrâne, soulagement pour le malade, et protection pour la masse encéphalique.

Là doit cesser toute intervention, pour le moment.

Cette première étape de la chirurgie s’arrêtera à la dure-mère et ne la franchira pas. quelque intense que puisse être la méningite. Exception doit être faite quand une fistule durale, laissant sourdre du pus de l’intérieur, invite à la suivre sans retard.

Règle 2. En cas d’échec de l’intervention précédente, mais dam ce cas seulement , franchir la dure-mère pour pénétrer dans l'espace sous-arachnoïdien. — Ne prendre celte grave décision que dans deux circonstances; I” soit quand l’intervention précédente n’a pas donne de résultat utile ; 2° soit quand la méningite éclate chez un malade qui a déjà subi antérieurement l’évidement péti'o-mastoïdien avec craniotomie, pour lésions limitées au rocher.

Mettre un intervalle de quelques jours entre ces deux interventions: car lebénétice de l’évidement avec craniotomie exlra-durale demande au moins quarante-huit heures pour se réaliser nettement.

Toutefois, dès qu’on a pris la résolution de franchir la dure-mère, il faut agir sans hésitation. Deux choses à faire alors :

A. Incision cruciale de la dure-mère. —Nous condamnons absolument les ponctions timides au bistouri, à plus forte raison les coups de trocart explorateur. Seule, une incision large permet d’explorer sérieusement la pie-mère temporale, et seule donne une issue suffisante au liquide céphalo-rachidien, s’il y est éventuellement accumulé. Par cet orifice large, le cerveau fait immédiatement hernie, ei constitue un bouchon qui s’oppose, jusqu’à un certain point, à l’envahissement de la cavité méningée parles infections secondaires venues de la plaie.

B. Ponction exploratrice du lobe temporal. — Compléter l’incision de la dure-mère par une ou plusieurs ponctions exploratrices du cerveau. Ces ponctions sont inoffensives si elles sont faites avec les précautions nécessaires que voici: l°se servir d’un instrument mousse (sonde cannelée), demanière à écarter et non pas à sectionner les fibres nerveuses de la substance blanche cérébrale ; 2° pratiquer la plus rigoureuse asepsie de l’instrument ainsi

que du point de la surface à entamer ; 3“ ne pas pénétrer en profondeur au delà de quatre centimètres. Cette ponction a surtout pour but de vider le ventricule latéral, au cas où il serait distendu par une hydropisie enkystée.

Règle 3. Pratiquer et répéter systématiquement la ponction lombaire. —

Pour donner un effet utile, la soustraction du liquide céphalo-rachidien doit être : 1" abondante : issue d’au moins quinze centimètres cubes à la fois ; 2“ fréquente : ainsi, chez une de nos malades, quatre ponctions furent faites en neuf jours. D’une façon générale, on peut dire que cette intervention doit être renouvelée, dès que l’amélioration passagère produite par une ponction tend à se dissiper. L’utilité de cette ponction est incontestable, tant au point de vue pronostique qu’au point de vue thérapeutique.

Au point de me pronostique, rien ne nous renseigne mieux sur la marche de la méningite, a) Bactériologiquement, dans les cas heureux, les microbes constatés lors d’une première ponction ont disparu aux ponctions suivantes; ou leur virulence s’est notablement atténuée, b) Cytologiquement, les polynucléaires, très abondants au début, diminuent peu à peu, tandis que les lymphocytes tendent à les remplacer, pour disparaître à leur tour. Plus d’une fois, l’amélioration de la maladie s’annonce par l’éclaircissement du liquide retiré à la ponction lombaire, tandis que le syndrome clinique ne semble pas s’atténuer notablement.

Au point de vue thérapeutique, on ne saurait refuseruue action a la ponction lombaire. 11 est des cas de méningite purulente généralisée ologène où elle semble avoir été le seul agent de guérison. Acôté de son action curative, il faut mettre en lumière son effet sédatif immédiat : parfois elle soulage instantanément le malade. Cet effet s’exerce soit par une décompression des centres nerveux, dont les lymphatiques, redevenus perméables, reprennent leurs fonctions de défense : soit par la soustraction d’une certaine quantité de toxines, en même temps qu’on sollicite la sécrétion d’une nouvelle quantité de liquide céphalo-rachidien, qui posséderait peut-être un pouvoir bactéricide actif.

Règle 4. Respecter le labyrinthe. — Lavoie labyrinthique est la route par laquelle cheminent le plus souvent les infections qui marchent vers les méninges. On trouvera donc ordinairement la carie du labyrinthe chez les oto-meningitiques Cependant, d’après notre expérience personnelle qui nous a montré l’élimination lente mais spontanée et totale des séquestres labyrinthiques chez les malades que nous avons guéris, nous pensons, jus-

médicale, 7 janvier 1905, p.

(En collaboration avec G. Mahu.) — Presse

Suite de nos éludes sur cette question.

Nous avons été frappés de la constance et de la régularité des effets de ce traitement, surtout quand, à la suite d’une rhinite aiguë, il reste du catarrhe des trompes, laissant des troubles auriculaires ■ prononcés. Les applications d’air chaud à l’orifice tubaire décongestionnent et rétractent la muqueuse de la trompe, dont les parois s’écartent peu a peu, et dont la lumière, reprenant son calibre ordinaire, permet le rétablissement de la circulation de l’air vers l’oreille moyenne.

Dans tous les cas, le traitement aérothérapique ne doit jamais être appliquée à la période aiguë : il faut attendre la phase de déclin.

— ni —

évidement pétro-mastoïdien, on voit apparaître des douleurs vives, en même temps que la fièvre se rallume. Les tampons qui garnissent l’oreille se colorent on vert vif : cette coloration permet d’éliminer le diagnostic d’érysipèle, qu’aurait pu faire supposer le gonflement rouge des bords de la plaie, et de se rattacher à celui de périchondrile.

Dans les cas bénins, rougeur et fièvre disparaissent au bout de peu de jours, tandis que la coloration verte des pansements et du pus persiste plus longtemps. Dans les cas sérieux, après quinze jours environ de douleurs violentes, apparaît une zone fluctuante au niveau de la conque. L’incision fait sortir de ce foyer — qui jamais ne communique avec la plaie — un liquide séreux mêlé de grumeaux, mais qui n’est ni vert, ni purulent.

Or, ici se place une considération fort inattendue.

Que les cartilages de l’oreille, incisés pour.les besoins de l’autoplastie et baignés par les sécrétions venant de la plaie mastoïdienne, s’infectent et réagissent sous forme de périchondrite, il n’y a là rien que de très naturel.

Mais voici qui l’est moins. On sait le polymicrobisme des vieilles otorrhées; il semblerait donc que la périchondrile pût être fonction d’espèces microbiennes diverses: or, il n’en est rien. Toutes les observations sont d’accord sur ce point, qu’il n’y a qu’un seul microbe fin sache /aire une périchondrite vraie du pavillon : c’est le bacille pyocyanique.

De ce que le bacille pyocyanique produit la périchondrile, en résulte-t-il que la périchondrite soit toujours due à ce microbe? La statistique va nous répondre affirmativement.

Jusqu'à ce jour, aucune observation sérieuse n’a encore été publiée dans laquelle la périchondrite puisse être attribuée a un autre microbe. Ainsi, nous sommes autorisés à conclure que h .périchondrite du pavillon est une a ffection de nature pyocyanique.

Sa pathogénie est la suivante,

A la suite des opérations faites pour la cure radicale de l’otorrhée, bien que les tranches cartilagineuses, taillées suivant des autoplasties diverses, baignent dans le pus, cependant il ne se produit pas de réaction inflammatoire de la part du cartilage ni du périchondre./Vienne une inoculation accidentelle qui apporte le bacille pyocyanique, dans la cavité opérée : alors seulement apparaît la périchondrite, qui se déroule suivant une évolution clinique absolument caractéristique. Seul le bacille pyocyanique peut la

provoquer ; et il la provoque à lui seul.

rétracté, rigide, à contours

externe de l’oreille, il s’est formé un anne irréguliers.

. Chez les lapins inoculés de la même façon avec du pus provenant

d’une femme atteinte d’infeclion puerpérale et avec les streptocoques et staphylocoques blancs isolés de ce pus, il s’est produit des lésions cutanées ou sous-cutanées (érysipèles, abcès) : mais, dans tous ces cas, l’examen n’a rien révélé du côté du cartilage.

lin résumé : Observations et expériences confirment une fois de plus, s’il est nécessaire, ce fait que la pérkliondrite du pavillon et du conduit est fonction du bacille pyocyanique.

Venu du pus polymicrobien de la caisse, ce microbe se détache seul pour attaquer le cartilage : de même que le streptocoque s’en va seul thromboser le sinus latéral.

11 est probable que certaines espèces de bacille pyocyanique sont chondropliiles et se portent au cartilage par une affinité naturelle. Le fait nouveau mis en lumière par notre travail parle en ce sens: à savoir qu’il n’est pas nécessaire, pour la genèse de la périchondrite, que des entailles préalables aient été faites dans le cartilage ; le bacille pyocyanique peut se frayer vers lui sa voie par ses propres moyens.

Il est aujourd’hui, à la suite de mes recherches, cliniquement et anatomiquement établi, que les suppurations du sinus maxillaire appartiennent à deux types distincts :

1" La sinusite chronique vraie,. type rare. Ici, il s’agit d’une maladie du ; sinus lui-même. Le sinus suppure, comme suppure la cavité d’un abcès froid. Il n’y a pas d’autre conduite rationnelle que de l’ouvrir, le curetler, le drainer. C’est le triomphe de l’opération de Luc. Je ne crois pas qu’on la puisse éviter. 11 me paraît bien peu probable qu’on ait guéri beaucoup de sinusites maxillaires vraies par les lavages, quelle que soit leur technique.

2“ Lempyéme simple, type banal. Il s’agit d’une maladie de la dent, exclusivement. Le sinus est un lieu de passage pour le pus au même titre que la fosse nasale. C’est la dent qui est malade, c'est la dent qu’il faut soigner, tout naturellement. Pour faire cesser 1 écoulement purulent, du nez, il faut et il suffit que l’extraction de la dent malade soit pratiquée (et accessoirement celle du séquestre alvéolaire qui peut l’accompagner). Curetler le sinus maxillaire parce qu’un abcès dentaire s’y est ouvert, me paraît aussi irrationnel que si on grattait la cavité buccale, parce qu’une parulie gingivale y déverse son pus par une fistule.

C’est le rôle des rhinologistes de soigner les sinusites maxillaires vraies; c’est l’affaire des dentistes de traiter les empyèines simples maxillaires. En acceptant cette répartition du travail, on verra diminuer d une façon étonnante le nombre des sinusites maxillaires à opérer.

Je reconnais que le mot « empyème maxillaire » prête à confusion. Il n’a pas partout le même sens. 11 désigne en Allemagne toutes les suppurations sinusales vraies, tandis qu’en France il s’applique surtout aux accumulations passives du pus. Ile meilleures dénominations aideraient à mettre de la clarté dans cette question. Aussi je préfère dénommer pyosinusite maxillaire la suppuration autochtone du sinus maxillaire, et pyosmus maxillaire l’écoulement dans le sinus du pus provenant d’une suppuration dentaire :

Un cas d autophonie respiratoire.

Annales îles maladies île l'oreille, du larynx, novembre 1905.

Pseudo-bourdonnements d’oreillles intenses, insupportables par leur

régularité, ayant apparu à la suite d’un amaigrissement rapide. Ces bruits bilatéraux cessent absolument quand la malade est couchée. Ils disparaissent momentanément en position debout, quand la malade suspend sa respiration. Il s’agit en l’espèce d’un fait très rare d’autophonie respiratoire, accompagné d’autophonie vocale classique. La malade n’a pas en réalité de bourdonnements : elle s’entend seulement repirer.

L’apparition de cette autophonie respiratoire peut être rattachée à plusieurs causes, susceptibles de se combiner. L’amaigrissement rapide faisant résorber le coussinet graisseux de la paroi latérale de la trompe, favorise la béance anormale de ce conduit. Peut-être aussi le rhumatisme trouble-l-il le jeu des péristaphylins. Enfin le catarrhe atrophiant du naso-pharynx, en effaçant les pavillons tubaires, prédispose à ce symptôme. D’ailleurs, autophonie respiratoire et autophonie vocale dérivent de la même physiologie pathologique.

La disparition de l’autophonie respiratoire pendant le déeubilus peut s’expliquer de deux façons. Tout d'abord, dans la position couchée, la respipiration est moins ample, donc moins bruyante. D’autre part, le déeubilus congestionne notablement le système naso-auriculaire. Dans l’espèce, celte congestion, en gonflant la muqueuse tubaire, doit faciliter l’occlusion momentanée de la trompe, et le silence auriculaire passager qui s’ensuit.

Le traitement de l’autophonie respiratoire sera celui de l’autophonie vocale : massages et faradisation des pavillons tubaires; traitement du catarrhe naso-pharyngien originel.

La rhinométrie clinique. — Presse médicale, 11 novembre 1905.

Principes de la technique de la rhinométrie pratique; démonstration de l’importance de cette recherche systématique pour la prophylaxie des affections broncho-pulmonaires.

L'olfactométrie clinique. — Presse médicale, 9 décembre 1905.

Principes de la technique encore trop peu connue de l’olfactométrie pratique.

Indications des dangers méconnus de l’anosmie, et moyens de les prévenir i l’aide de l’olfactomélrie.

Bruits d’oreille et déchloruration.

Bulletin de la Société belge d'otologie, juin 1906.

L’étude des bruits entotiques ou périotiques a été très poussée; bruits de souffles vasculaires, bruits de contractions musculaires ont été nettement différenciés : mais la question de leur traitement reste encore dans le vague, et nous ne savons pas plus les supprimer que nous ne réussissons it atténuer les bourdonnements. Ce travail tend à restreindre quelque peu notre impuissance en cette matière.

Dans le traitement des bruits entotiques, on a épuisé en vain toute la série des manœuvres locales. On n’a voulu voir dans ces spasmes que des actes réflexes, dérivés d’irritations nées dans leur voisinage immédiat : caisse ou cavum. Les résultats de ces conceptions sont des plus médiocres.

Or, l’influence de l’état général n’est pas chose négligeable en la ciiv constance. Con ulté par un vieillard artério-scléreux pour des bruits enloliques parcheminés, dus à une contraction spasmodique des péristaphylins, je pensai que ces bruits parcheminés étaient dus à des crampes musculaires, par toxémie due à une myopragie rénale. Cet homme avait l’âge avancé où le filtre rénal s’encrasse, et ses urines renfermaient un peu d’albumine. Toutefois, comme il s’agissait d’un vieillard encore actif et très occupé, je ne crus pas devoir lui infliger la fatigue d’un régime lacté exclusif, et je me contentai de le soumettre au régime déchloruré.

Cette restriction du chlorure de sodium alimentaire eut un plein succès, car, en moins d’une semaine, elle suffit à faire disparaître un symptôme âgé de huit mois.

La cure de déchloruration doit donc fixer l’attention des oto-rhinologistes. Dans l’esprit de Widal, son promoteur, cette cure a surloui pour but de déshydrater l’économie et de faire résorber les œdèmes dus à la rétention du chlorure de sodium dans les tissus. Cette première considération a permis à Jacquet de nous révéler l’effet vraiment remarquable de la déchloruration dans l’obstruction nasale, en particulier dans la cure des œdèmes à bascule des cornets, qui troublent le sommeil des hypertendus.

C’eslàuti autre point de vue que je recommande la cure deIdéohloruration. Il me paraît que, dans le cas actuel, le sel a agi en véritable poison, pour provoquer des crampes musculaires, symptômes si fréquents des intoxications.

Il y a donc un chapitre neuf à ouvrir, à l’égard du chlorure de sodium, dans l’étude des otopathies toxiques.

Contribution au traitement de l'otite adhésive. (lin collaboration avec fi; Mura.) — Bulletins et mémoires de ta Société de lanjngologie, d'otologie et de rhinoiogie de Paris, juillet 1900.

Après avoir essayé sans résultat, il y a quatre ans, les injections hypodermiques de thiosinarnine en solution alcoolique à 15 pour 100, en vue de tenter le ramollissement du tissu de cicatrice de 1 oreille moyenne dans

des bains locaux avec la même solution. Ces bains d’oreilles quotidiens avaient une durée d’une dizaine de minutes, et étaient, chez quelques malades, suivis d’aspiration dans le conduit, à l’aide du masseur de Delstanche. Six malades sur huit, atteints d’otite adhésive, et chez lesquels, bien entendu, la perception osseuse était conservée, virent leur audition très notablement et rapidement améliorée. Chez deux d’entre eux se produisirent de l’écoulement purulent et des hémorragies répétées. Pour obvier à ces inconvénients, peut-être imputables à l’alcool, nous essaierons dans l’avenir des solutions aqueuses de thiosinarnine.

Comment nous garer de l'ozène?— Bresse médicale, 8 décembre 1905; p. 793.

La contagion de l'ozène. — Travail paru dans le Fesfc/iW/t du prof. II. Fiuamt,

■ Befliltér'klbiischè Wochenschrift, 19 novembre 1906,

Je présente une série d’observations personnelles, prouvant que Fozène est une alîeelion contagieuse.

1° Femme de 40 ans, atteinte d’ozène ancien non traité, et qui, par des

devient ozéneux comme on devient tuberculeux ; ces deux maladies ont une pathogénie adéquate.

Mais, comme à tout microbe pathogène, surtout s’il n’est pas très virulent, ce qui semble être ici le cas, il faut un terrain plus ou moins fertile, on comprend pourquoi l’ozène frappe surtout les gens de la classe pauvre, les mal nourris, et aussi pourquoi il se montre avec une plus grande fréquence chez les blanchisseuses, lesquelles s’y exposent en lavant les mouchoirs des ozéneux. On conçoit aussi pourquoi les maladies débilitantes prédisposent à cette affection : variole, rougeole; on comprend comment les coryzas chroniques négligés de l’enfance favorisent l’implantation de l’ozène, de mémo que les bronchites chroniques mal soignées mènent h la phtisie pulmonaire; et on saisit de la même façon l’influence favorisante de la syphilis héréditaire, sans qu’il soit besoin d’une explication aussi contournée que celle de Gei-ber, lequel pense que la syphilis héréditaire prédispose h l’ozène, en produisant une certaine platyrhinie chez des individus de race leptoprosopique.

Et surtout, contrairement aux autres, la théorie infectieuse de l’ozène ne nous contraint pas à cette dure nécessité de nier l’évidence ; car elle accepte toutes les observations.

Voici, ce me semble, comment on pourrait rationnellement concevoir l’évolution du processus ozéneux.

11 doit en être de l’ozène comme de la blennorragie.

A. De même que le gonocoque, apporté malencontreusement à l’urètre, produit une urétrite aiguë, de même l’ozénocoque, arrivant sur la muqueuse nasale, provoque d’abord une rhinite purulente. Ainsi s’explique la contagion de l’ozène; ainsi se comprend sa prétendue hérédité, qui ne vaut pas plus que l’ex-héréditc de la tuberculose, n’étant au fond que de la contagion de maison.

B. De même que la blennorragie devient souvent de la blennorrhée chronique, de même la rhinite ozéneuse passe fréquemment à l’état de rhinite atrophique chronique; l’une et l’autre ont même ténacité.

C. Plus ou moins tard, la blennorrhée produit une sclérose de la muqueuse urétrale, qui mène au rétrécissement: plus ou moins lard également, l’ozè'ne aboutit à une sclérose de la pituitaire, qui en provoque l’atrophie.

que le nez accepte avec une parfaite indifférence jusqu’à 5 peur 100.

Les insufflations d’air chaud, suivant la méthode que j’ai préconisée antérieurement avec Mahu, donnent de bons résultats dans la rhinite congestive à bascule : actives surtout vis-à-vis de l’élément vaso-moteur, elles ont peu d’effet sur les sécrétions muco-purulentes.

En désespoir de cause, on a conseillé de cautériser la pituitaire avec des caustiques solides. Ces cautérisations énergiques, qui ont raison d’être pour supprimer les bourgeons des cavités suppurantes, se comprennent mal quand elles s’adressent à des troubles vasculaires ou à des lésions glandulaires. Détruire n’est pas modifier.

La galvanocauslie, qui est la plus logique et la plus simple de toutes les cautérisations, ne me paraît indiquée, ou plutôt autorisée, que quand aucun des moyens précédents n’a pu vaincre 1 insufiisance nasale qui tourmente le malade. Elle s’adresse surtout aux formes congestives, dont les groscornets s’acheminent vers la rhinite hypertrophique.

Anastomose spino-faciale pour paralysie faciale due à l'ablation

d'un séquestre du labyrinthe. — Bulletins et mémoires île la Société île

laryngologie, d'otologie et de rUmlogie.de Paris, séance du 15 février 1907.

Six mois après l’opération, la paralysie faciale était complète et totale. AvecM. J.-L. Faure, je fis une anastomose du bout périphérique du facial sur la branche externe du spinal avant sa bifurcation. Cette anastomose fut latérale, c’est-à-dire qu’il n’y eut pas de section du spinal.

Huit mois après l’opération, les résultats, déjà satisfaisants, montrent de quelle façon se rétablit cette innervation anormale de la face.

a) Au repos, l’asymétrie faciale, qui était considérable, a en grande partie-

b) Les mouvements isolés de la face n’ont rien gagné. Pas de fermeture des paupières, et immobilité complète de la commissure labiale.

c) Les mouvements isolés de l’épaule sont normaux : aucune paralysie de l’épaule, pas d’atrophie du trapèze ni du deltoïde.

d) Les mouvements combinés de la face et de l’épaule sont des plus instructifs.

«. Lorsque la malade n’est pas fatiguée, elle ferme complètement l’œil

en levant l’épaule gauche; et, inversement, elle est obligée d’ouvrir l’œil lorsque son épaule s’abaisse.

p. Lorsque la malade contracte sa bouche seule, la commissure se porte à droite ; puis, si la malade lève son épaule, la bouche redevient symétrique.

y. Lorsque la malade lève son épaule gauche, en voulant maintenu sa figure immobile, celle-ci se contracte un peu du coté gauche.

La thiosinamine et le traitement de la surdité.

(En collaboration avec G. Mahü.) — Presse médicale, 22 juin 1907, p. 593.

Contribution au traitement de l’otite adhésive. — (lin collaboration

avec Mahü.) — Bulletins et mémoires de la Société française d'otologie, de laryngo-

logie et de rhinoïogie, mai 1907.

11 importe d’établir entre les sourds une classification pathogénique, car, malgré leur apparente et commune parenté, ils ne sont infirmes, ni de même origine, ni au même degré : ce qui importe beaucoup au pronostic.

Ces sourds définitifs appartiennent, suivant nous, à trois familles différentes, qui, bien que s’alliant parfois entre elles, gardent cependant encore chacune leur physionomie propre : a) la famille des labyrinthiques ; b) la famille des oto-scléreux; c) la famille des oto-adhésifs.

A. — Les labyrinthiques sont peut-être les plus nombreux : adultes artério-scléreux pour la plupart. Ce sont des sourds hématogènes, des hypertendus dont les premières défaillances de circulation de l’oreille interne restent longtemps méconnues. A la longue, la sclérose artérielle s’installe à demeure dans leurs organes, et, fixée dans le labyrinthe, elle y établit la surdité irrémédiable.

Les sourds de la famille labyrinthique sont à peine justiciables de l’otologie : le traitement local ne peut rien pour eux. Une telle surdité relève du traitement général de l’artério-sclérose.

B. — Les oto-scléreux reçoivent de leurs ascendants, généralement sourds, une affection congénitale que, faute de mieux, on nomme 1’ « olo-sclérosé ». Une surdité sournoise apparaît h la puberté, progresse à chaque grossesse et

se complète vers l’âge mûr. A l’examen objectif, l’oreillé se montre normale. La lésion est profonde; elle siège aux confins du labyrinthe et de l’oreille moyenne.

Nulle action thérapeutique n’influence l’évolution de cette maladie. Les oto-scléreux sont des noli me tangere.

C. — Les oto-adhésifs résistent moins au traitement. L’otite adhésive est d’ordre local, rhinogène.

La forme la plus commune de l’otite adhésive est celle qui succède à l’otorrhée tarie. Le tympan est détruit en totalité ou en partie; les osselets sont plus ou moins soudés aux différents points de la caisse et de l’attique par des brides cicatricielles.

Une deuxième forme est celle qui survient à la suite des catarrhes lubotympaniques à répétition ; ces catarrhes provoquent une otite hyperplasique progressive qui soude les osselets, déforme le tympan et l’accole parfois si intimement au fond de caisse qu’il en moule et laisse transparaître distinctement tous les reliefs.

Enfin, un troisième type, moins répandu, est caractérisé par des lésions cicatricielles, suite d’accidents extérieurs (traumatismes, infections exogènes telles qu’otites externes, érysipèles..., etc.).

Donc, trois formes d’otite adhésive :

catarrhale,

accidentelle,

qui ont toutes trois les mêmes effets, à savoir : transformation de la membrane tympanigue en un tissu ftbrem et immobilisation partielle ou totale de la chaîne des osselets.

L’examen objectif de telles oreilles montre de grosses lésions de la caisse, il est vrai ; mais, pendant de nombreuses années, le labyrinthe demeure intact. Il y a seulement interposition d’un écran interceptant en partie l’arrivée des ondes sonores sur la rétine auditive demeurée saine; et c’est là le point capital qui distingue les oto-adhésifs des deux types de sourds précédents; ceux-ci sont comparables aux cataractés et ceux-là ressemblent

Dans l’otite adhésive, le traitement local reprend donc tous ses droits; et même ce sont là les seuls sourds qui, à parler franchement, soient du ressort de la cure otiatrique.

En résumé donc, trois types de sourds : le labyrinthique pour le médecin ; l’oto-adliésif pour l'auriste ; Toto-scléreux que nul ne réclame.

Tous les traitements employés dans l’otite adhésive ont le même but : rompre ou relâcher les adhérences qui immobilisent la chaîne des osselets et la membrane tympaniquc.

Ce sont :

1° La suppression chirurgicale des adhérences : synéchotomie, plicotomie, ténotomie du tenseur du tympan, mobilisation ou extraction de l’étrier;

2“ La mobilisation mécanique des divers éléments : cathétérisme, massage, instillations liquides per tubam sous pression (huile de vaseline stérilisée, etc.);

3” Le ramollissement du tissu de cicatrice : instillations par la trompe ou par le conduit, suivant les cas, de liquides caustiques ou résolutifs tels que solutions de potasse ou de soude à 1/400, solution iodo-iodurée à 1/50, solution de chlorure de zinc à 1/50..., etc.

Chacun de ces trois procédés offre des avantages et des inconvénients; mais, c’est incontestablement le dernier auquel les auristes paraissaient avoir renoncé en plus grand nombre au cours de ces dernières années, depuis que notre spécialité est entrée plus avant dans la voie chirurgicale ; car les améliorations obtenues par ce dernier moyen ont le défaut d’être très éphémères.

Au commencement de 1906. nous avons repris le traitement de l’otite adhésive par la thiosinamine, et, celte fois, non plus en injections hypodermiques, mais en bains locaux dans là caisse avec injections par la trompe, suivis d’aspiration par le conduit à l’aide du masseur de Delstanche.

Nous avons employé une solution aqueuse à 15 pour 100 de thiosinamine, obtenue par l’addition de moitié de poids d’antipyrine.

La thiosinamine ramollit le tissu cicatriciel, mais elle ne le détruit pas.

Son effet est rapide, mais il est, par contre, essentiellement passager.. Le bénéfice acquis disparait peu de temps après la cessation du traitement, surtout lorsqu’il s’agit d’applications locales.

La thiosinamine n’est donc qu’un adjuvant du traitement mécaniquequi doit toujours intervenir à sa suite, pour distendre definitivement le tissu des cicatrices, devenu extensible sous son influence. Ce n’est qu'en associant ces deux éléments thérapeutiques qu’on obtiendra' une guéri'son, durable.

Les améliorations les plus rapides et les plus solides que nous ayons obtenues ont été celles où, un masseur de Delstanche ayant été confié au malade tui-méme, suffisamment intelligent, ou à un médecin de son entourage, chaque bain était immédiatement suivi des manœuvres locales.

Indications. — Actuellement les indications de ce traitement paraissent nettes, mais encore très restreintes.

Tout d’abord les malades devront être traités en dehors de toute poussée aiguë.

De plus, est seule justiciable de la cure de thiosinamine la surdité due à l'otite adhésive, que celle-ci soit consécutive à une suppuration tarie ou à un catarrhe non suppuré.

Labyrinthiques et oto-scléreux en doivent être syslématiqüement exclus.

Et parmi les oto-adhésifs, tous n’ont pas droit indistinctement à la thiosinamine. 11 faut encore, dans ce groupe soigneusement sélectionnéj procéder à une nouvelle élimination : refuser ceux dont le labyrinthe est manifestement insuffisant: eloigner ceux dont l’étrier est immobilisé.

Restent donc, en fin de compte, comme seuls justiciables de la cure, les sourds adhèsitifs chez lesquels le Rime est négatif et le Gellé est positif, et qui ont conservé une bonne perception osseuse indiquée par un Schwabach

Chez ceux-là, on a presque toujours chance de réussir; et l’espoir est plus grand dans l’otite adhésive d’origine suppurative, où une large perforation permet à la solution active l’accès large et direct dans la caisse, que dans l’otite adhésive d’origine catarrhale, où le médicament ne peut atteindre les adhérences .que par les voies transtympaniques ou transtubaires, parfois infidèles.

Les résultats que nous avons obtenus dès maintenant, après une année d’essais, ont été satisfaisants dans la plupart des cas, surtout si l’on tient compte de l’absence totale jusqu’à ce jour d’un traitement efficace de l’otite adhésive, et aussi de la simplicité et de l’innocuité de la méthode employée.

Sur le malmenage vocal. — Bulletins et mémoires ,le la Sociélé française d'otolologic, de laryngologie et de rhinohgic, séance du le mai 1907.

Un point de celle question a été jusqu’ici négligé : c’esl l’influence du malmenage vocal, non plus sur un larynx sain, mais sur un larynx atteint d’affection organique grave. En effet, le repos fonctionnel est la base du traitement d’un organe malade : pour le larynx, ce repos c’est le silence, la diète vocale.

Or, j’ai récemment vu que, vis-à-vis d’un larynx atteint de cancer, le seul fait de corriger une mauvaise émission vocale peut amener des améliorations inespérées, au même titre que l’obligation du silence. En modifiant la « pose » de la voix, on obtient parfois la cicatrisation d’ulcérations rebelles. Toutefois, il ne-se produit ainsi qu'un ralentissement dans l’évolution du cancer laryngé.

De là me semble découler une indication thérapeutique digne d’attention.

de Paris, juillet 1907.

ba toux est un acte réflexe, dont le point de départ, dans les conditions pathologiques, peut siéger sur les parties les plus diverses du corps, mais qui, à l’état normal, est presque uniquement sollicité par des incitations portées sur le territoire du pneumogastrique.

C’est le mode de défense constant du larynx et des voies aériennes souèjacentes. Les voies aériennes supérieures ont d’autres modes de réaction.

Si l’on touche avec une sonde la muqueuse du larynx ou do la trachée, Son provoque fatalement une quinte de toux. Si l’on pratique cette même excitation sur la partie antérieure des fosses nasales, on n’éveille la toux qu’une fois environ sur cent sujets sains (Kayser).

La toux du pneumogastrique est donc une toux physiologique. La toux du trijumeau est toujours ou presque toujours une toux pathologique.

Cependant, le type le plus habituel délia toux du trijumeau, la toux nasale, apparaît avec une fréquence insoupçonnée des médecins, quand se combinent certaines conditions morbides : 1“ une excitabilité spéciale de l’organisme qu’on trouve réalisée au maximum chez les neuro-arthri-

tiques; 2° une hyperesthésie delà muqueuse nasale; 3° une cause d'irritation locale permanente ou répétée. Cet excitant nasal, metteur en marche indispensable de la série des mouvements réflexes de la toux nasale, est tantôt exogène, ainsi que cela a lieu dans le rhume des foins oh la pituitaire est excitée par l’apport du pollen des graminées; tantôt endogène, et représenté alors par des polypes ou autres lésions nasales. Pour obtenir l’arrêt de ce cycle morbide, il est plus simple et plus logique de supprimer l’incitant de départ, que de vouloir hypothétiquement modifier l’organisme à tel point qu’il cesse de répondre aux sollicitations qui lui viennent du nez.

La toux nasale a certains caractères qui permettent de la soupçonner.

Elle est sèche.

Elle est convulsive. Essentiellement explosive, elle acquiert une intensité croissante jusqu’à la fin de la quinte. Elle a ceci de commun avec la toux de la coqueluche, qu’elle cyanose la face, propulse les yeux, provoque des nausées, parfois même des vomissements; mais elle en diffère par l’absence constante de reprises.

Elle est progressive. Elle s’accroît par sa répétition même, au point que, à la longue, les moindres incitations, qui laissaient d’abord le nez indifférent, suffisent dans la suite à le mettre en réaction.

Elle est irrésistible. On ne peut la discipliner, comme on discipline, dans les sanatoria, la toux du pneumogastrique. Celui qui tousse par son trijumeau nasal est incapable de se retenir, quelle que soit sa volonté de bien faire.

Ce qui trompe sur le point de départ des quintes, c’est que le tousseur nasal a sa toux nettement sollicitée par un picotement laryngé, et ne ressent au contraire aucun chatouillement nasal, du genre de celui qui provoque l'éternuement.

Ce qui trompe encore, c’est qu’il est fréquent, chez les tousseurs du nez, d’observer une congestion du larynx à maximum inleraryténoïdien, et d’attribuer une valeur fausse à cette constatation.

Ce qui trompe aussi, c’est que l’examen des fosses nasales n’est pas toujours concluant.

Tantôt on observe dans le nez une grosse lésion, qui ne laisse aucune place au doute : ce sont souvent des polypes flottants.

Tantôt la muqueuse nasale semble normale; mais elle montre, à ceux qui savent les rechercher, des points spasmogènes, dont le siège, assez

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variable, oeeupe de préférence la tête et la queue du cornet inférieur.

Dans ces nez tousseurs, d’apparence sains, l'existence des zones tussigènes se révèle par deux épreuves, qui se contrôlent.

L’épreuve positive consiste à chatouiller les zones lussigènes suspectes, avec un stylet boutonné ; au lieu de la sensation anodine qu’éprouve alors un nez sain, on éveille soit une quinte de toux convulsive, soit un réflexe pathologique équivalent, tel qu’une série d’éternuements paroxystiques.

L’épreuve négative consiste à anesthésier les zones tussigènes avec solution de cocaïne è 1/10 ; puis h y renouveler les excitations précédentes qui dès lors restent sans effet.

Sans attribuer une valeur absolue à ces deux épreuves, qui peuvent manquer dans certains nez tousseurs, cependant on doit les tenir pour concluantes, et leur donner une place classique dans le diagnostic séméiologique de la toux. Leur présence affirme la toux nasale; leur absence ne l’exclut pas toujours.

Diagnostiquer l’origine nasale d’une toux en atténue considérablement le pronostic. Méconnue, la toux nasale persiste indéfiniment; elle s’accroît sans cesse. Reconnue, elle cède presque toujours au traitement rationnel; parfois elle disparaît avec une étonnante rapidité. Ainsi, une malade, dont j’ai rapporté l’histoire, toussait depuis onze ans; néanmoins, sa toux disparut instantanément après l’ablation d’un polype qui chatouillait sa pituitaire.

Sur le traitement de la syphilis tertiaire du larynx. — Bulletin» et

Dans les gommes de la région sous-glotlique du larynx, je m’abstiens formellement de prescrire de l’iodure de potassium ; car il peut provoquer brusquement des accidents mortels d’œdème iodique du larynx. Avec le mercure seul, j’ai toujours vu les accidents rétrocéder, lentement il est vrai. Au bout de trois à quatre semaines, la dilatation laryngée ainsi obtenue est suffisante ; je prescris alors sans inconvénient l’iodure en même temps que le mercure ; et dès lois la guérison s’obtient avec grande rapidité.

De la valeur de la rhino-laryngologie en pathologie générale.

Rapport présenté an I”' Cnuijrh hilmiilbnal île laryngologie, Vinnnr, avril, 1908.

Dans ce travail jubilaire, je passe en revue, dans leur ordre historique, les services que la laryngologie et la rhinologie ont rendu i> la pathologie générale.

Je montre la découverte de la laryngologie par Turck et Czermak, qui complète désormais la séméiologie des voies aériennes inaugurée par Laennec.

La laryngologie donna bientôt le jour à la laryngothérapie ; et, dès lors, l’enrouement et la dyspnée purent être traités rationnellement.

Traube orienta en 1860 la séméiologie sur la voie des paralysies laryngées; et le miroir laryngoscopique, dépistant les paralysies récurrentielles, devint un puissant auxiliaire pour le diagnostic des lésions du bulbe, du cou et surtout du thorax.

; En 1868, 'Wilhelm Meyer révéla aux médecins l’existence des végétations adénoïdes, enseigna à les traiter, et dota ainsi la pédiatrie du chapitre peutêtre le plus important qu’elle possède actuellement.

Ziem, en 1883, ayant eu l’idée de se faire ouvrir un sinus maxillaire pour guérir unozène unilatéral qui lui était survenu à la suite d’une carie dentaire, enrichit la rhinologie d'une de ses plus belles acquisitions, les empyèmes latents des sinus. Et, de même que Meyer nous avait appris le rôle redoutable de l’obstruction du nez, Ziem nous montra l’influence non moins pernicieuse des suppurations nasales sur les voies aériennes et digestives.

Les réflexes d’origine nasale furent mis au point par Hack, en 188). L’exagération nasologique qui suivit l’application de cette théorie fut passagère et laissa subsister ce fait curieux qu'une excitation partie d’un nez à peine malade crée à distance des troubles réflexes insoupçonnés.

On ne compte plus les tuberculoses décelées par la vue d’une glotte ulcérée, les syphilis latentes démasquées par la constatation d’une gomme nasale, les albuminuries, les diabètes dépistés par les altérations des muqueuses pharyngées.

Enfin, la découverte de la bronchoscopie par Killian, en 1897, nous dévoilant les bronches, comme jadis la laryngoscopie montra la glotte à nos