D. — MUSCLES DE L'ÉMINENCE HYPOTHÉNAR

22“ Court abducteur et court fléchisseur du petit doigt. — Tous les deux

Note critique à propos d’un cas de paralysie isolée et complète du muscle ary-aryténoïdien. — Annales ries ma’aclies ch l’oreille cIn larynx, juillet 1885.

Rares sont les cas de paralysie isolée du muscle ary-arÿléno'idien. déjà publiés. Je donne à la fin de mon travail un tableau analytique de quatorze cas, que j’ai pu rassembler dans les publications françaises et étrangères. Cependant,.si on les recherchait avec soin,, je pense qu’on en trouverait beaucoup plus.

I/aphonie est le symptôme capital de cettè affection. Toutefois, je conteste que l’enrouement puisse en caractériser les formes atténuées : dans la parésie de ce muscle, la voix est affaiblie mais ne peut être rauque. Suivant que l’écartement de la glotte intercartilagineuse est plus ou moins marqué, il y a, pendant la phonation, un coulage d’air plus ou moins important. Il en résulte que la pression sous laquelle l’air expiré aborde la glotte subit un plus ou moins grand abaissement : donc, plus la paralysie du muscle est accentuée, plus la voix est faible et lointaine. Elle ne peut pas, au contraire. etre rauque, puisque les cordes vocales sont intactes, et qu’il est aussi impossible à une glotte saine de produire l’enrouement qu’à une glotte malade d’émettre une voix normale. Dans les cas de ce. genre où l’enrouement a été noté au début de la maladie, il :devait être certainement attribué à un catarrhe concomitant, lequel a été le plus souvent le point de départ de celte paralysie.

En résumé, dans la paralysie totale de l’ary-aryténoïdien, voix aphone ; dans la parésie, voix faible : mais jamais rauque ni enrouée.

J’attire aussi l’attention sur un des traits laryngoscopiques qui caractérisent cette paralysie, et qui a dû souvent la faire méconnaître. C’est la difi ficulté qu’on éprouve à voir la glotte. L’épiglotte se relève mal ; les cordes vocales supérieures se rapprochent convulsivement : on dirait que le larynx a conscience de la fuite d’air qui le rend aphone, et qu’il cherche à la boucher par des artifices complémentaires. De sorte que, chez do tels malades, la glotte est plus facile à voir pendant l’inspiration simple que pendant les essais de phonation. Pendant la respiration calme, en effet, chaque partie du larynx garde son rang anatomique. Je pense même qu’en présence d’un larynx dont la partie supérieure se contracte avec violence pendant des

Lu longueur des cordes vocales préside exclusivement an classement des voix d’après leur hauteur ; elle diminue à mesure qu’on passe de la basse au lénor, du contralto au soprano.

ha largeur des cordes ne correspond qu’au degré d’intensité de la voix, et n’est liée à leur longueur par aucun rapport constant. De telle sorte que cette largeur peut être plus grande chez un lénor que chez une basse, si le premier a une voix plus puissante que le second.

Cependant, dans la question du classement des voix, intervient un facteur qui la complique singulièrement: le timbre. Or, cette vérité musicale que les voix se distinguent non pas seulement par leur tessiture mais aussi par leur timbre, se traduit anatomiquement par celle proposition qu’il y a d’autres caractéristiques que. la longueur des cordes vocales, et qu’il est utile d'étudier les différences que présentent les cavités de résonance vocale. 11 est évident que plus la tessiture d’une voix sera élevée, plus les cavités de résonance seront courtes. Nous n’avons reconnu aucun rapport entre les dimensions de ces cavités et la grandeur du corps; et nous n’admettons pas l’opinion courante, que les basses sont toujours de haute stature, et les ténors, de petite taille. Nous considérons, au contraire, avec grande attention, les dimensions extérieures de la face et du cou : attendu que si le cou est court, le larynx sera fatalement court, et réciproquement ; or, comme nos observations personnelles nous ont montré que la hauteur verticale du larynx est beaucoup moindre chez les ténors que chez les basses, nous admettons chez les basses l’existence d’un cou élancé, long, fortement biseauté par la saillie proéminente d’un puissant thyroïde; et. chez les ténors, nous considérons que le cou est plus court, le larynx moins anguleux et moins dessiné, vague ébauche d’un larynx féminin.

Nous pensons que les dimensions des résonnateurs pharyngiens et buccaux peuvent se mesurer apparemment par la saillie des parties osseuses de la face. Les basses ont la figure allongée, aplatie transversalement, l’angle de la mâchoire peu saillant, le menton haut, toutes choses qui indiquent la prédominance du diamètre vertical du pharynx. Les ténors ont la figure carrée; le diamètre transversal de la bouche l’emporte; l’angle de la mâchoire est saillant, fortement accusé; les résonnateurs sont larges, mais

Mêmes contrastes chez les femmes. Les contralti ont un grand cou, un larynx saillant, la figure brune, l’aspect un peu masculin. Les soprani ont

Dans cetle action synergique, les crico-aryténoïdiens postérieurs, qui sont normalement des dilatateurs de la glotte, agissent au contraire comme

avant les aryténoïdes et les rapproche de l’angle rentrant du thyroïde, point fixe. Il raccourcit ainsi les cordes ligamenteuses, et les met dans un étal de relâchement d’autant plus accentué que sa contraction est plus forte : et, comme conséquence, il amène un abaissement de tonalité de la voix. Il y a donc lieu d’établir un antagonisme direct entre le crico-thyroïdien et le thyro-aryténoïdien interne, qu’on considérait jadis comme muscles congénères; le premier tend les cordes, le second les relâche.

En se gonflant, ce muscle contracté exerce sur les cordes ligamenteuses une pression latérale de dehors en dedans, qui assure le maintien de la voix de poitrine.

7° De cela il découle que, dans tout larynx qui parle, il y a antagonisme d’action perpétuel, lutte vocale constante entre les tenseurs et les relàcheurs : il en résulte normalement dans la tension des cordes vocales un étal d’équilibre tel, que les actions de ces deux muscles se contre-balancent exactement et qu’aucune ne prédomine. Cette position d’équilibre correspond à une note spéciale, variable suivant les individus, qui se produit avec l'effort minimum possible, et qui caractérise la hauteur individuelle do la voix parlée : c’est l'intonation normale.

. 8° L’intonation normale définit la hauteur d’une voix, mais ne préjuge rien de son timbre. Cette intonation ne peut exister qu’en voix de poitrine. En général, les basses parlent sur le MI 2, les barytons sur le FA 2, les ténors sur le SOL 2 ou le LA 2. D’une façon générale, l’intonation normale siège dans la partie haute do l’octave inférieure de la voix.

9° Indépendamment de la contraction du muscle crico-thyroïdien qui les tend activement, les cordes vocales subissent de la part de l’air expiré une tension passive.

Chez le cadavre, les cordes étant maintenues à un degré fixe de tension musculaire, les changements de pression de l’air expiré font varier d’environ une quarte la hauteur du son. Cette modification se produit plus efficacement dans les notes basses (quinte) que dans les notes élevées (tierce). Elle se produit d’ailleurs plus facilement dans le registre de fausset que dans le registre de poitrine. En même temps, l’accroissement de la pression expiratoire augmente l’intensité du son vocal.

10° La compensation vocale est le phénomène grâce auquel une note peut être variée dans son intensité, sans que sa hauteur se modifie. Elle est due à ce que la tension active des cordes vocales diminue quand la tension

tation produite est plus énergique (danger plus grand à cet égard des opérations gaivnnocaustiques) et qu’elle porte sur une région plus voisine de l’amygdale (sur l’extrémité postérieure des cornets inférieurs principalement).

B. — La rougeur permanente de la peau du nez est une complication plus rare et qui n’avait pas encore été signalée. On sait que la rhinite hypertrophique est considérée comme une des causes ordinaires de la rougeur du nez et que le traitement a parfois pour résultat de rendre à cet organe sa coloration normale. Cependant, l’inverse peut avoir lieu, ainsi que j'en rapporte un cas démonstratif.

Ce mécanisme de.cet accident est le suivant. Sous l’influence de la répétition des congestions céphaliques, si fréquentes à la suite des repas qu’elles sont presque un réflexe normal, mais qui s’exagèrent dans la dyspepsie, il se produit h la longue une tuméfaction du tissu érectile des fosses nasales. Vienne celui-ci à être en partie détruit par le cautère : le sang, qui continue à affluer vers le nez, cherche d’autres voies de retour; et, ne trouvant plus de passage suffisant dans la muqueuse, il se dérive vers la peau. Peu à peu se forme.une télangieclasie sous-cutanée nasale, qui compense d’une façon permanente l’insuffisance artificielle de la circulation intra-nasale; et celle rougeur ne disparaît plus, car les larges anastomoses entre la circulation des parties antérieures des fosses nasales et celles du nez entretiennent une telle suppléance.

Une déduction pratique découle de cette constatation. Cette complication, malgré sa rareté, mér ite d’être prise en considération chez une jeune femme. En présence des crises d’obstruction nasale s f | e l I n les poussées congestives vers la tête qu’occasionnent les digestions laborieuses, il est, à tous égards, préférable de s’attaquer uniquement à la dyspepsie, cause première de la dyspnée, au lieu de se borner systématiquement à cautériser les cornets du nez. A tout prendre, ce dernier traitement est illogique, puisqu’il ne s’attaque qu’à l’effet ; de plus, outre les ennuis auxquels il donne parfois naissance, il n’assure, dans ces conditions, qu’un bénéfice respiratoire souvent passager.

L'insuffisance vélo-palatine.

Annales (les maladies <le l'oreille , du larynx , mars 18U2.-

Ce travail fixe un type nouveau en nosologie. Je lui donne le nom

A’insuffisance vélo-palatine, devenu classique. En réalité, il y a insuffisance vélo-palatine toutes les fois qu’une lésion quelconque, paralysie, destruction, adhérences, empêche le voile de remplir sa fonction, qui est, en se relevant, de fermer l’espace naso-pharyngien. Cependant, je proposé, pour plus de précision, de réserver cette appellation nouvelle à une anomalie congénitale, par arrêt de développement, qui fait que le voile, d’apparence normale, intact et mobile, devient trop court, et ne péut à aucun moment affleurer de son bord libre la paroi postérieure du pharynx. Toutefois, cette brièveté du

voûte osseuse palatine. La lésion est au palais, le symptôme est au voile : parce que celui-ci, ayant son insertion reportée en avant, ne peut plus suffire, quoique gardant ses dimensions habituelles, à clore un espace resté trop grand.

Le tableau de cette affection est typique.

Il s’agit le plus souvent d’un adulte. Celui-ci ne vient pas consulter pour la défectuosité de sa prononciation à laquelle il s’est résigné, mais pour toute autre chose. Cependant, sa voix est très nasillarde, sa parole est difficile à comprendre; et, quand on l’interroge, on apprend que parfois les boissons refluent par son nez. Tout cela a débuté dans la plus tendre enfance. On soupçonne une division congénitale do la voûte ou du voile; on examine la bouche, et on est tout étonné de la trouver parfaitement conformée : rien n’explique la dyslalie.

L’anomalie que je décris présente des caractères anatomiques constants : brièveté anormale de la voûte palatine ; échancrure médiane portant sur le quart postérieur de cette voûte ; muqueuse palatine normale masquant cet orifice ; intégrité du voile du palais ; très légère bifidilé de la luette. Il me paraît que, dans ces cas, les lames palatines, incomplètement développées en arrière, n’ont pu se rejoindre que dans leur partie antérieure ; et peutêtre même l’arrêt de développement pourrait-il n’avoir porté que sur les bourgeons plérygo-palatins. Il n’y a ici, en somme, que l’application d’une loi énoncée par Langenbeck, que, dans toute fissure palatine, la perte de substance osseuse est toujours plus accentuée que celle des parties molles ; et il est aisé de concevoir une diminution de largeur de la fente telle que les lames muqueuses se touchent, les lames osseuses restant seules écartées.

La symptomatologie de l’insuffisance vélo-palatine se présente sous un double aspect dont le contraste est frappant : envisagée au point de vue des

palatine exécutent des contractions grimaçantes du nez et de la lèvre Supérieure : elles ont pour but de resserrer lés narines et de s’opposer le plus possible û la sortie inutile de l’air par le nez; les ailes du nez suppléent donc ainsi, quoique très imparfaitement, le voile palatin. Cette action supplémentaire semble, d’ailleurs, plus nuisible qu’utile : l’air y produit à sa sortie un bruit de souffle assez intense, avantageux quand il remplace les consonnes soufflantes buccales, mais tout au moins inutile quand il se fait entendre pendant l’émission des voyelles, dont il défigure encore davantage le timbre.

2“ L 'examen direct montre une voûte palatine, tantôt étroite, tantôt plate. On n’y voit jamais ni perforations ni fissures. Parfois on y remarque une ligné sagittale blanchâtre ou Une dépression ovalaire d’aspect cicatriciel. Seul, l’examen digital fournit deux renseignements de la plus haute importance. Il permet de constater : 1“ que la voûte osseuse présente une brièveté anormale; qu’au lieu de se terminer en arrière par un bord lisse et transversal, elle offre en cet endroit une profonde échancrure triangulaire. Celle-ci n’a manqué dans aucun des cas observés jusqu’ici. Elle forme un V dont la pointe, tournée en avant, correspond exactement à la

Le Voile du palais ne présente pas d’altération. Dans aucun cas, le voile n’est raccourci. Sa seule malformation apparente est la bifidilé constante de la luette.

Comme conséquences de la lésion palatine, se montrent quelques modifications du squelette nasal. La plus intéressante est une obliquité très nette du bord postérieur du vomer. Par suite du raccourcissement de la voûte du palais, l’insertion postéro-inférieure du septum est reportée très en avant : et, comme en haut son point d’implantation n'a pas varié, il en résulte pour son bord postérieur une inclinaison très grande.

Cette lésion est toujours congénitale. L’hérédité est sa seule étiologie. Son histoire se confond en cela avec celle de la fissure palatine.

La pathogénie de l’insuffisance vélo-palatine a donné lieu à deux théories principales : 1 ° pour la majorité des observateurs le malade présentait à sa naissance une fissure vulgaire de la voûte palatine; celle-ci s’est réunie dans les premières années de la vie ; mais l’atrophie et la non-coalescence des parties osseuses a persisté, de telle sorte que l’insuffisance vélo-palatine ne serait qu’une malformation congénitale, incomplètement guérie ; 2“ pour

lires, l’anomalie a été définitivement fixee pendant la vie intra-utérin il est né, tel se présente à nous le palais. Je crois pouvoir ramener x hypothèses à une seule, en considérant 1 insuffisance velo-palat ime la seconde phase d’une incomplète évolution du palais, qui, à t mière période, aurait été caractérisée par une fissure complète de te et du voile ; à un moment donné, une réunion imparfaite aurait ; et, comme reliquats de la séparation antérieure, il resterait l’échi rc postérieure avec atrophie du plan osseux palatin et la bifidité de te, qui n’ont pas encore manque dans aucun des cas observés. Seu it, le passage de la première à la seconde période pourrait avoir 1 si bien avant qu'après la naissance.

Lticun traitement médical ne se montre utile en l’espèce. En vain, oj lyé l’électrisation du voile, dans le but d’amener dans les penstaphyl contractions exagérées, capables de restreindre l'intensité du n tsille me .e traitement orthophonique, qui est un auxiliaire si utile à la suite taphylorraphie, ne donne ici que des effets médiocres. i : 'application d’un appareil prothétique amène un résultat meilleur, et, l cas, beaucoup plus rapide. H faut employer un voile du palais artifici Ine opération plastique me paraît bien incertaine, quand il s'a; ime dans le cas présent, non pas d’obturer un orifice inutile et gêna qu’une perforation palatine, mais de rétrécir un espace dont le trop

8° Bourrelet latéral hypertrophtq revêt l'apophyse unciforme, et qui si déborde sans cesse par-dessus cette d’une fois cette lésion, à tort donnée dans des rhinites hypertrophiques s 9” Projection de la paroi du sinu.

rétention, qui manque dans l’empyè En résumé, quand un ou à plus présomption sont présents, il ne faut l’existence d’une suppuration latent conviction par les signes suivants.

Au nombre de deux. Ne se préseï qui doit les rechercher. Je les consid tude. ïls n’ont toutefois pas une vale 1° Signe de Frankel. — Le méa sente. On attend quelques instants, puis, le malade incline fortement la pus reparaît. Quand ce signe est po suppuration maxillaire : mais négati tière semi-lunaire peut être transfor directement dans le cavum ; ou enc pour laisser entrer l’air nécessaire ai peut alors sortir que chassé par un e 2° Signe de Heryng. — C’est la d

lampe trop éclairante ; et il est très avantageux de pouvoir modifier d’un rhéostat ^intensité de la lampe buccale.