CS- — SIGNE DE CERTITUDE

Il n’en est qu’un seul, mais qui ne trompe jamais : la constatation devisu du pus sortant du sinus. Je pratique la ponction exploratrice exclusivement dans le méat inférieur, avec un gros trocart courbe; Lorsque le résultat de l’épreuve est négatif, soit que le pus se trouve trop épais pour sortir par le trocart, soit que celui-ci ait pénétré dans le sinus au-dessus de la couche de pus, j’emploie le lavage explorateur; j’injecte dans la.cavité du sinus quelques centimètres cubes de liquide transparent, puis, au bout d’un instant, je l’aspire, et reconnais s’il est ou non mêlé de pus. Ce dernier signe est seul infaillible ; et seul il doit nous permettre de poser nos indications opératoires.

is de sarcome de l’amygdale.

11 y a grand intérêt à reconnaître de bonne heure l’existence d’une tumeur maligne de l’amygdale, et plus encore à déterminer à quelle variété celle-ci appartient.

En synthétisant un certain nombre d’observations, on est parvenu à tracer, pour chacune des variétés de tumeurs amygdaliennes, un schéma clinique approximatif.

A. V épithêlioma a poiir caractéristique d’affecter de préférence les sujets âgés. La douleur peut, pendant un certain temps, en être le seul symptôme. Plus tard apparaît, tout à fait personnelle en ses allures, une ulcération sur base indurée. L’envahissement ganglionnaire, la cachexie ne manquent pas;

II. Le sarcome serait l’apanage des sujets jeunes. Plus gênant que douloureux, il peut causer de la dysphagie et de la dyspnée, en encombrant le pharynx : mais il épargne souvent au malade les atroces élancements dii eancer épithélial. Il forme surtout tumeur, et rarement s’ulcère. Les ganglions angulo-maxillaires ne sont atteints que très tardivement. Plus tardive encore est la cachexie.

M’appuyant sur quelques observations détaillées, je montre que ces schémas ont des contours beaucoup trop accusés. Chez un de mes malades, présentant une ulcération amygdalienne caractéristique de l'épilhélioma, l’examen histologique révéla qu’il s’agissait d’un sarcome fasciculé.

— ss¬

ii est aujourd’hui classique d’admettre que l’effet protecteur des fosses nasales s’exerce par trois séries d’actes distincts : 1“ réchauffement de l’air inspiré; 2“ humidification de cet air; 5° arrêt des poussières qu’il renferme. De cette série d’actions préservatrices, nous ne retiendrons que la dernière. A priori, à ne considérer que l’architecture intérieure du liez, il est évident que tout y est disposé pour en faire un excellent filtre de l’air. Dans les narines, celui-ci se nettoie d’abord dans l’enchevêtrement des vibrisses : au delà, il chemine dans un véritable labyrinthe, pour arriver au cavum, déjà purifié et inoffensif.

La démonstration experimentale en est facile. Chez les animaux que l’on enferme pendant plusieurs jours dans un sac contenant de la poussière de charbon, on trouve les fosses nasales remplies de celte poussière, tandis que le larynx et les bronches n’en montrent pas trace. Il en est de même chez l’homme qui vit dans une atmosphère poudreuse. Que lé passage de l’air à travers les fosses nasales se trouve supprimé, comme chez les trachéotomisés, la pénétration des poussières dans les voies aériennes inférieures se fera avec une rapidité telle, qu’au bout de très peu de jours les coupes des poumons en seront criblées.

Tous les auteurs s'accordent à attribuer, dans cette action protectrice, un rôle aux sécrétions de la pituitaire. Il existe, en effet, à la surface de la muqueuse nasale, une couche permanente de mucus ; et les sinuosités du labyrinthe nasal n’ont d’autre but que de multiplier les points de contact de l’air inspiré avec cette couche. Le rôle du mucus nasal a jusqu’ici donné lieu à diverses interprétations. Le plus généralement, ne considérant du mucus que sa propriété physique capitale, la viscosité, on enseigne qu’il arrête par agglutination et englobe les poussières et les microbes, et qu’il les entraîne mécaniquement au dehors : la quantité de mucus augmentant sollicite à un moment donné un acte d’expulsion réflexe, éternuement, qui chasse ces éléments nuisibles. Claisse admet que le mucus dilue les produits de sécrétion des microbes qu’il arrête, et les rend ainsi moins offensifs. Cornet croit à un mode d’action encore plus simple : le mucus forme un vernis protecteur, recouvrant les petites exulcérations, assez fréquentes dans les fosses nasales, par où les microbes pourraient pénétrer dans les tissus. Enfin, on a encore admis que le mucus agissait comme un excitant spécial des mouvements de l’épithélium cilié. Dans toutes ces théories, le mucus nasal exerce un acte de protection mécanique, rien de plus..

caliciformes et les glandes de la pituitaire, additionné de liquide lacrymal : mais, au point de vue physiologique, c’est le seul qu’il nous importe de considérer, puisque c’est celui qui, à l’état normal, baigne la muqueuse nasale. C’est un mucus nasal mixte, comparable à la salive mixte, sür laquelle ont porté les recherches de la plupart dés bactériologistes,

Nous avons employé le mucus nasal ainsi recueilli, soit il l’état naturel, soit après l’avoir stérilisé par le procédé de Tyndall. Les'résultats obtenus par nous avec le mucus tyndallisé et le mucus naturel ont été absolument identiques. En effet, si l’on a soin d'en rejeter les premières goutlës qui ont balayé le nez, le mucus nasal qu’on obtient par l'excitation d’une pituitaire saine ne contient généralement pas de microbes. Nous avons maintes fois vérifié ce fait, qui est en opposition flagrante avec l’idée qu’on s’est faite de la richesse de la flore bactérienne des fosses nasales. Quoi qu’il en soit, nous n’avons jamais employé pour nos expériences que du mucus nasal dont nous avions préalablement contrôlé la stérilité par des cultures sur plaques.

Dans une.première série d’expériences, qui fait l’objet de ce travail, nous étudions le pouvoir bactéricide du mucus nasal sur la bactéridie charbon-

Le mucus, nasal,, provenant de diverses sources, et employé, soit à l’état naturel, soit après stérilisation par la méthode de Tyndall, a été ensemencé avec du bouillon contenant des bactéridies charbonneuses, et maintenu h l’étuve pendant un temps variant de deux heures quaranle-cinq minutes à

Ce 'mucus a servi à faire un grand nombre de plaques de gélatine, dont aucune n’a présenté la moindre colonie de charbon, quelle qu’ait été, dans les limites ci-dessus indiquées, la durée du contact du mucus avec les spores charbonneuses. Ces plaques se sont même montrées stériles, alors qu’elles étaient faites avec la totalité du mucus ensemencé.

D’autre part, nous avons pratiqué des inoculations chez le cobaye. Le mucus nasal, ensemencé avec le Bacillus anthracis, et placé dans l’étuve à 58 degrés, pendant un temps variant de deux A vingt jours, puis inoculé à des cobayes sous la peau du ventre, soit à doses moyennes, soit à doses massives, s’est constamment montré inoffensif, et n’a produit aucun accident local ni général.

Au contraire les cobayes témoins, inoculés avec la même quantité de

bouillon charbonneux, cultivé dans les mêmes conditions et les mêmes délais, sont toujours morts dans un espace de temps variant de deux à cinq jours.

Il résulte donc de nos expériences que le mucus nasal humain jouit vis-àvis du Bacillus anthracis d'un pouvoir bactéricide considérable.

Dans une série d’expériences analogues, nous avons étudié le pouvoir bactéricide du mucus nasal sur d’autres microbes. Nous avons vu que son action s’exerce très inégalement sur les différents agents pathogènes; il ne semble pas avoir sur plusieurs d’entre eux un pouvoir bactéricide aussi énergique que vis-à-vis de la bactéridie charbonneuse. Néanmoins, sur tous ou presque tous son action s’exerce dans le même sens : seule, l’intensité de ses effets varie.

C’est par l’incessante sécrétion de son mucus que le nez se défend contre les attaques des germes qui constamment l’assaillent ; c’est vraisemblablement par suite de la suppression momentanée ou durable de celle-ci, qu’il succombe dans la lutte de tous les instants qu’il a à soutenir contre eux : ce doit donc être en imprimant à sa sécrétion une activité exagérée, qu’il cherche de nouveau à triompher d’eux. Telle est, ce nous semble, le vrai sens de l’hypersécrétion muqueuse qui caractérise la phase d’état des rhinites aiguës, du coryza en particulier. Contre l’infection locale quelle a laissé se constituer, la pituitaire lutte d’abord en augmentant la quantité de sa défense ordinaire, la sécrétion du mucus bactéricide. Cet effort peut suffire : là s’arrête alors la maladie. Sinon, le coryza entre dans sa phase de suppuration ; au mucus a succédé le muco-pus : c’est alors que la pituitaire a appelé à son aide un second mode de résistance, 1 exagération de la diapédèse qui se fait normalement à sa surface; aux actes bactéricides se joignent les réactions phagocytaires.

Nous ne croyons pas que ces actes de défense de l’organisme par les propriétés bactéricides du mucus, que nous sommes les premiers à mettre en lumière, doivent se limiter aux fosses nasales. A notre sens, ils s’exercent partout où, à la surface de nos membranes, existe une couche de mucus, en particulier sur le trajet des voies aériennes. Quelques expériences nous autorisent à émettre l’idée que le mucus qui enduit l’urètre, que celui qui tapisse la cavité du col utérin remplissent les mêmes fonctions protectrices que le mucus du nez. Toutefois, la difficulté extrême qu’il y a à recueillir à l’état de pureté et en quantité suffisante ces divers produits de sécrétion rend la démonstration expérimentale de leurs propriétés bien plus difficile

à réaliser que celle que nous avons très nettement donnée du pouvoir bactéricide du mucus nasal. Ii est, d'ailleurs, logique de généraliser à tous les mucus, dont la composition est identique, les propriétés biologiques que possède incontestablement l’un d’entre eux.

Le toucher rhino-pharyngien

Revue générale de clinique el île thérapeutique, n" 43, 25 octobre 1893.

Travail didactique. Je pose les règles de l’exploration digitale du cavum, encore trop souvent pratiquée sans méthode. J’insiste sur la nécessité d’assurer l’asepsie de la main qui va pénétrer dans cette cavité ; et je signale un cas malheureux où le toucher, fait sans aucune précaution d’asepsie, occasionna, chez un jeune enfant, une otite moyenne aiguë suivie de mastoïdite. Je déconseille la manœuvre brutale, indiquée par tous les auteurs, de pénétrer par effraction dans le cavum, en insinuant de force le doigt sous le bord du voile, pour lirer bon gré mal gré ce dernier en avant. Ainsi s’expliquent bien des accidents signalés. Il faut au contraire entrer par surprise. Le doigt, courbé en crochet, est porté jusqu’au voisinage de la luette, et il attend qu’un acte de déglutition se produise ; au besoin même, il le provoque. Et, au moment où, ce mouvement étant terminé, le voile retombe passif, il s’avance prestement pour atteindre le but. C’est surtout chez l’adulte que celle manœuvre de douceur sera appliquée.

L’examen digital du cavum doit être méthodique. Explorer d’abord la paroi antérieure, et chercher la crête lisse et verticale que forme le bord postérieur de la cloison nasale. Ce point de repère est très important; et c’est à lui qu’on doit revenir, chaque fois qu’on pense s’être égaré. Après la cloison, explorer les choanes ; puis, aller aux parois latérales du cavum, à droite d’abord, et interroger dans un ordre immuable la gouttière nasopharyngienne, l'orifice de la trompe, et enfin la fossette de Rosenmüller. Terminer par l’exploration de la paroi postéro-supérieure, où s’accrochent les végétations adénoïdes.

En période d’état, on doit se borner à des inhalations calmantes (vapeur d’eau additionnée d’eau de laurier-cerise) et surtout s’abstenir de toute tentative de pansement intra-laryngé (pulvérisations, insufflations, badigeonnages).

A la période de déclin, quand la toux a cessé et qu’il ne reste plus que de la faiblesse vocale, les pulvérisations astringentes et les badigeonnages du larynx au chlorure de zinc sont utiles.

L’oreille typhique. — Presse médicale, 18M, n» 11, p. 86..

Étude sur les complicatious auriculaires de la fièvre typhoïde. Je pose cette règle : plus 1 ’olopathM est précoce, plus elle est bénigne. Ceci est surtout vrai pour les formes ordinaires de l’otite interne et de l’otite moyenne, qu’on pourrait mettre en opposition. La détermination labyrinthique qui survient à la période d’état, au moment oii la maladie est à soii acmé; qui brusquement atteint les deux oreilles dans leurs parties les plus profondes et les plus délicates, et semble vouloir anéantir l’appareil auditif, passe comme un orage, fait beaucoup de bruit, cause peu de mal, et ne laisse presque jamais de traces. Les lésions de la caisse paraissent plus tard, au déclin de la fièvre; souvent même au début de la convalescence, quand la maladie semble avoir été heureusement liquidée ; elles débutent insidieusement, dissimulant tout d’abord leur gravité; pour qui ne les connaît pas, c’est un simple incident de convalescence, mais qui, grandissant peu à peu, pourra aboutir à une catastrophe mortelle. Dans tous les cas, de vives souffrances et souvent une infirmité durable vont en résulter.

Le rôle prophylactique du médecin, qui veut préserver l’oreille, est donc tout tracé. Deux indications le résument ; du fait de la maladie, la défense de l’organisme s’est affaiblie. 1 attaque des germes a redoublé : il soutiendra l'une, il repoussera l’autre.

La première indication — aider la défense — est remplie par le traitement général de la maladie : la balnéation froide eh première ligne. Les typhiques que l’on baigne, ne leur fit-on pas d’autre traitement, ont la bouche humide, le nez'propre et libre; chez eux, il n’y a presque jamais d’otite, parce que leurs muqueuses ont conservé leurs conditions de résistance normales.

Un cas d amygdalite chronique coli-bacillaire. — (En collaboration avec

F. Helmr et H. Barbie»), — Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux

de Paru. Séance du 22 juin 1894.

Le rôle du bacterium coli dans les angines a déjà été mis eu lumière: mais, toujours il a été rencontré associé à d’autres microbes pathogènes. Aucun cas n’a encore été publié où le bacterium coli entretienne à lui seul la lésion amygdalienne.

L’étude d’un cas typique de genre, que nous avons faite, nous a permis de poser provisoirement les conclusions suivantes :

Il existe une forme d’amygdalite chronique qui se différencie nettement, au double point de vue clinique et bactériologique, des affections amygda-

Cliniq'uœmi-nt, elle se caractérise :

1“ par son évolution chronique, débutant, il est vrai, par une période très courte d’accidents aigus ;

2" Par sa ténacité extrême, puisqu’aucun des moyens thérapeutiques habituellement diriges contre les angines n’a pu la modifier, et que nous n’avons réussi à faire disparaître l’amygdalite qu’en excisant l’amygdale ;

5° Par le peu d’intensité des symptômes subjectifs locaux : ni douleur, ni chaleur à la gorge; pas de sécheresse, mais pas d’hypersécrétion muqueuse; tout au plus, de temps à autre, une légère sensibilité à la déglutition, quand l’exsudât devient très confluent ;

4“ Par un retentissement notable sur l’étal général, hors de proportion avec la lésion locale, et principalement sur le tube digestif : ces phénomènes sont d’origine amygdalienne, puisqu’ils cessent momentanément après un nettoyage des cryptes, pour se reproduire dès que l’exsudât reparaît;

5° Par l’aspect caractéristique des lésions amygdaliennes : exsudât de consistance demi-molle, de coloration blanc mat, formant de petits amas punctiformes, émergeant en saillie hors des cryptes amygdaliennes et n’empiétant pas le plus souvent sur les travées interlacunaires, dont la muqueuse très ferme ne présente qu’une légère rougeur.

Plusieurs points peuvent confluer et simuler une fausse membrane épaisse, résistante, non dissociable dans l’eau, mais peu adhérente ; son

Meyer de Copenhague, et telle que presque tous les auteurs l’ont acceptée après lui, se recommande surtout par sa séduisante simplicité. Quelle qu'en soit la cause, il estclassiquè d’admettre que l’affection est toujours semblable à elle-même, une dans sa nature, une dans ses symptômes, une dans ses indications thérapeutiques. Anatomiquement, l’amygdale pharyngée n’aurait à sa disposition qu’un seul mode habituel de. réaction, l’hypertrophie simple. Ses effets morbides se ramèneraient tous à des troubles mécaniques. Enfin, son traitement se résumerait en une formule toujours identique, l’extirpa-

Or, à mon avis, la synthèse de Meyer est trop compréhensive. Certes, le schéma anatomo-clinique qu’il a tracé répond à la grande majorité des cas : mais il ne me semble pas devoir les englober tous. 11 est certain qu’il y a lieu de reviser l’entité établie par Meyer, et d’en détruire l’unité trop hâtivement et surtout trop systématiquement établie.

Je crois pouvoir, dès maintenant, commencer ce travail de dissociation, en individualisant une variété rare, mal connue, de végétations adénoïdes, la forme tuberculeuse. Il ne s’agit pas ici de la tuberculose classique de la voûte du pharynx, lésion ulcéreuse dont les caractères cliniques sont connus ; il s'agit d’une forme de tuberculose qui, par ses caractères microscopiques., simule è s’y méprendre la végétation adénoïde typique, et qui pourrait assez bien être comparée à la tuberculose végétante des fosses nasales. Or, celte constatation n’a pas seulement un intérêt scientifique : elle est grosse de conséquences pratiques.

En 1893, j’observai, non sans surprise, deux de mes petits malades qui, après une ablation de végétations adénoïdes, faite dans des conditions normales; présentèrent bientôt des signes de dépérissement rapide, que rien ne pouvait expliquer, et dont l'acte Opératoire était indubitablement le point de départ. L’un ne se rétablit que très lentement, l’autre fut perdu de vue. Je|fis alors une enquête, non pas auprès des médecins spécialistes, qui ont le tort de ne point suivre leurs petits opérés après leur guérison chirurgicale, mais auprès des médecins de famille, mieux à même de voir les résultats éloignés de cette opération. Plusieurs d’entre eux me dirent avoir observé des cas semblables au mien ; èt l’un d’eux me déclara avoir vu un enfant se luberculiser à la suite de ce traumalisme chirurgical: Cependant, comme aucun fait de ce genre n’avait encore été publié qui pût donner raison à mes craintes, je n’attachai qu’une faible importance à cos

gélations adénoïdes qui obstruaient l’enti pération, l’audition s’est très nettement ami nu mauvais. Six semaines plus tard, l’auscn limonaire, et, à partir de ce moment, i nédecin qui soignait cette malade depuis h et ne lui avait jamais rien trouvé de suspec t plus niable. Chez une femme bien po iénoïdes, jusque-là tolérées, avait été le pi mlmonaire à évolution rapide, trois hypothèses se présentaient, ifectée par les instruments, fait peu vraisen lans le poumon droit une tuberculose latent lit agi comme cause provocatrice de son dévi i raison de l’insignifiance du choc opératoir n’existait-il pas dans ces végétations adénoï 'S, enkystés par les travées scléreuses qui ;ons adénoïdes de l’adulte? L’opération aui pénétration de bacilles dans le sang, ainsi la suite des scarifications des lupus de la sles, sauf un, sont unanimes à déclan é de nodules tuberculeux a l’intérieur de Pillet a vu sur quelques coupes de végi lis il n’a pas voulu affirmer la nature ti dans lesquelles il n’a pas recherché les b nimaux ne fut pas faite, porté, l’examen histologique des végétatio lonné la clef du problème. Un second fa

Irbuvaitj comme cadse de sès troubles de nutrition, qu'une, insuffisance nasale très accentuée, due à des végétations adénoïdes. Du, côté maternel, antécédents médiocres : la mère portait au cou de nombreuses cicatrices d’abccs ganglionnaires.

J’opérai l’enfant le 20 Octobre, De grosses végétations furent enlevées. Les suites opératoires parurent excellentes ; unmois plus tard, l’enfant avait déjà augmenté d’une livre. Cependant, dès le commencement de décembre, les symptômes antérieurs reparurent : l’obstruction nasale se reproduisit, et de nouveau se manifesta un amaigrissement rapide.

Le 20 février, il me fallut opérer une seconde fois cet enfant, dont les végétations adénoïdes s’étàient reproduites. Celui-ci fut ensuite envoyé dans une station thermale saline et soumis à une cure énergique.

L’examen histologique des végétations enlevees expliqua la cause de cette récidive anormale.

Ces végétations sont constituées par une tuberculose typique, un tissu de granulations végétant. C’est une tuberculose végétante du naso-pharynx, sans trace de dégénérescence. Tout le tissu normal de l’amygdale pharyngée est transformé en tissu de granulations : seule'la disposition systématique des amas bacillaires et des granulations permet de soupçonner une lésion tuberculeuse d’un organe lymphoïde.

L’examen bactériologique surtout est affirmatif. Sauf à la périphérie de la tumeur, près de cellules épithéliales en dégénérescence où se rencontrent de petits amas de cocci, on ne trouve sur les coupes qu’un seul élément parasitaire, le bacille de Koch.

Les bacilles, en nombre considérable, occupent de préférence les cellules géantes et surtout les éléments périphériques de moyenne dimension. Ils se répartissent dans la coupe par amas systématiques, d’autant plus denses qu’ils sont plus voisins du centre d’implantation, ce qui pourrait donner à penser que l’infection de l’amygdale pharyngée s’est faite de dedans en dehors, par les vaisseaux (?).

M’appuyant sur ces cas, je propose de distraire du groupe, en apparence si uni des végétations adénoïdes, une forme rare, mais nette, qui me paraît mériter de porter le nom de végétations adénoïdes tuberculeuses : forme qui se particularise histologiquement d’une façon précise, mais qui, jusqu’ici, ne semble pas posséder de caractères cliniques permettant de la

Pathologie et traitement des rhinite s spasmodiques (rhume des foins). — Presse médicale , 1894, n° 51, p. 407.

Étude critique des traitements dirigés contre celle affection. J’y signale le danger de la gnlvanocausUe chez les malades atteints de rhinite spasmodique, parce que, on raison de la déséquilibration de leur innervation nasale, il font parfois, à l’occasion d’une légère cautérisation, des réactions locales d’une violence inattendue.

Les staphylocoques et l'otorrhée. Étiologie. Prophylaxie. —

(En collaboration avec Haute.) — Annales îles maladies de l'oreille , du larynx i 1895;