Rupture de l’utérus d

Cet accident s’est produit chez une multipare de 35 ans cours de la période d’expulsion, elle est envoyée à Beaujon av le] diagnostic de présentation de l’épaule. Par le toucher constate une déchirure située sur la partie gauche du col ; dire

tement derrière cette brèche on sent le placenta qu’il est facile de déplacer pour arriver sur les pieds du fœtus.

La laparatomie s’imposait, pendant l'intervention on s'aperçoit

De la rupture de la symphyse pubienne au cours

(Thèse de doctorat. — Steinheil, 1898.)

ha premier chapitre est consacré à l’étude anatomique et physiologique du mode d’union des pubis entre eux et aux modifications que subit cette articulation sous l’influence de la grossesse et de l’accouchement.

Par rupture de la symphyse pubienne on doit entendre la rupture complète ou incomplète des pubis, que la désunion se:' soit produite au milieu même des ligaments ou au contact du pubis. C’est donc une véritable luxation traumatique qu’il faut distinguer de la luxation pathologique constituée par le relâchement pathologique. La question ainsi posée, j’étudiè dans le deuxième chapitre de ce travail l ’historique de la question, qui ne commence véritablement qu’au xvi" siècle avec la constatation

de Jacques d’Amboise (1570), à laquelle assistèrent Ambroise Paré et Séverin Pineau.

Chapitre III. — Etiologie. — Les causes peuvent tenir à la mère, au fœtus ou à l’accoucheur; cette division est assurément très schématique, car le plus souvent deux ou trois de ces facteurs interviennent à la fois.

Les causes maternelles sont surtout prédisposantes, la primiparité chez les femmes ayant dépassé trente ans, le rachitisme qui agit en donnant une fragilité spéciale et en modifiant les diamètres du bassin, l’ostéomalacie, la cyphose, les arthrites de la symphyse, l’exagération du relâchement normal, les lésions osseuses du pubis.

Les causes dépendant du fœtus sont représentées par l’excès de volume de la tête, les anomalies d’engagement et de dégagement de l’extrémité céphalique.

Quant aux causes tenant à l’opérateur ou à ses aides, elles sont plus nombreuses, car c’est le plus souvent au cours d’une intervention qu’on détermine l’éclatement. L’application du forceps occupe la première place, tractions avec le forceps non muni de tracteur qui agit à la façon d’un levier prenant point d’appui sur la symphyse, mouvements de pendule, saisie irrégulière de la

tête dernière et l’écartement brutal des membres inférieurs.

En résumé la disjonction s’est produite dans la ^plupart des cas au cours de l’accouchement artificiel. Cependant comme quelques-uns ont été constatés pendant un accouchement spontané, il faut alors faire intervenir plusieurs facteurs : la symphyse est pathologique, l’enfant est de gros volume, l’utérus est doué de contractions énergiques. La cause déterminante a besoin ici d’une cause prédisposante.

Chapitre IV. — Anatomie pathologique. — La rupture doit être distinguée du relâchement, elle commence lorsque la capsule articulaire présente un défaut de continuité. Le point où se fait la solution de continuité est variable, c’est le plus souvent è l’union du cartilage d’encroûtement avec l’os. Après avoir passé en revue les résultats de la rupture j’ai étudié les autres lésions qui peuvent l’accompagner, soit du côté des articulations sacro-

tardivement, c.’est alors que la radiographie peut rendre de grands

La réparation se fait en trois ou quatre semaines de repos, soit par simple régénération des tissus fibreux et cartilagineux, soit par ossification partielle ou totale de l’articulation.

Chapitre VI. — Complications. — Parmi les complications primitives occasionnées par la force brutale, il faut citer la rupture de la symphyse sacro-iliaque, les traumatismes du vagin, de l’urètre de la vessie, les déchirures des différentes parties qui composent la vulve et l'inertie utérine, accompagnée d’hémorragie.

Les complications secondaires sont dues à des infections microbiennes : arthrite, abcès de la cavité de Retzius, collections purulentes du petit bassin, nécrose du pubis, phlébite du plexus do Santorini, ostéo-myélite, péritonite.

. CHAPiTttK VII. — Pronostic. — La rupture de la symphyse est toujours un accident sérieux, mais, depuis l’usage courant en obstétrique de l’antisepsie, non seulement on n’a plus à redouter l’apparition des complications, mais encore on peut enrayer celles-ci quand elles se produisent.

Chapitre VIII. — Diagnostic. — Au cours du travail on pourra penser à la rupture utérine, à la fracture des branche îichiopubiennes, à la luxation de l’articulation sacro-coccygienne, à. la fracture du crâne foetal ou à la disjonction d’une symphyse sacroiliaque.

Pendant les suites de couches, l’impotence fonctionnelle peut être mise sur le compte d’une paraplégie traumatique ou réflexe ; la douleur peut être due h une arthrite pubienne blennorragique (cas signalé par Queirel), hune métrite puerpuérale.

L’examen physique permettra de déceler les différentes complications que nous avons signalées.

Chapitre IX. — Traitement. —Le but doit être : 1° de rapprocher les deux surfaces osseuses écartées ; 2“ de les maintenir rapprochées pour permettre la réparation des tissus. De nombreux appareils ont été inventés pour remplir ces conditions, depuis la serviette nouée autour du bassin jusqu’aux ingénieuses ceintures modernes, ceintures de Martin, de Guéniot, de Pinard et Ribemont-Dessaignes,

Les membres inférieurs seront entravés à l’aide de deux liens, l’un placé à mi-hauteur des cuisses, l’autre au-dessus des articulations tibio-tarsiennes. Les lits il élévation rendront de grands services en évitant aux femmes tout mouvement.

Il faudra veiller également à l’antisepsie vaginale la plus rigoureuse.

Chaque complication réclame une thérapeutique spéciale.

Pendant la convalescence l’hydrothérapie et l’électrothérapie pourront être utilisées.

Si le défaut de consolidation se produisait, il ne faudrait pas hésiter à faire disparaître son impotence par une symphyséorra-

Quant au traitement prophylactique, applicable à la majorité des cas, il consiste à rejeter l’application du forceps au détroit supérieur et à s’adresser à la symphyséotomie chaque fois que cette opération est indiquée.

Ruptures de la symphyse.

La rupture de la symphyse du pubis au cours de l’accouchement est devenue une complication de plus en plus rare depuis l’emploi du forceps à tracteur.

Le pronostic s’est amélioré avec la pratique de l’antisepsie.

■ A part quelques cas inévitables, dus à des lésions pathologiques de là symphyse, nous affirmons qu’elle disparaîtra à peu près complètement le jour où on aura abandonné l’application de forceps au détroit supérieur.

Nous devons faire nous-mêmes ce que la nature fait souvent au prix de grands désordres.

La symphyséotomie est le seul traitement préventif de la rupture de la symphyse dans le plus grand nombre des cas.

Syphilis du col de l’utérus. Examen histologique.

Ce travail porte sur deux observations. Dans l’une il s’agissait

nard et Vanner pour faire disparaître cette cause dp dystocie cervicale.

Dystocie par fibrome du segment inférieur de l'utérus.

[Soc. O. G. P., juillet 1900, avec fig.)

Vers le quatrième mois de la grossesse la femme, qui fait l’objet d'e cette observation, entre il la maternité de Beaujon pour des phénomènes douloureux abdominaux. L’examen permet de constater une rétroversion de l'utérus gravide et la présence d'une tumeur pré-utérine qu’on diagnostique fibrome sous-péritonéal. La rétroversion se réduit sous l’influence du repos et du cathété-

vation pelvienne. D’autre part, l’amputation du col, probablement atypique, a déterminé la production de tissu cicatriciel celui-ci a d’autant moins de tendance à se laisser dilater que l’orifice, qu’il limite n’occupe plus le grand axe de l’utérus et qu’il n’est plus en rapport avec la partie libre de l’excavation.

Symphyséotomie faite en ville. — Grossesse nouvelle, accouchement spontané.

( Arch. gin. de mid., 13 décembre 1904.)

La symphyséotomie est encore considérée par un grand nombre de praticiens comme une opération qui n’est praticable qu’à l’hôpital. Aussi ai-je cru intéressant de rapporter l’observation faite chez une femme ayant un diamètre promonto-sous-pubien de 8,2 dans un intérieur modeste et par un seul opérateur. L’enfant, qui ne put être extrait que par la version, pesait le lendemain de la naissance 5.2S0 grammes.

Deux ans plus tard, cette femme eut une nouvelle grossesse et elle accoucha spontanément après onze heures et demie de travail d’une fille de 4.080 grammes.

, J’ai profité de cette observation pour rappeler la fréquence de l’accouchement spontané après la symphyséotomie d’après une statistique établie à la clinique Baudelocque et pour en exposer les raisons, démontrées par Varnier au moyen de la radiographie.

La, femme, dont je rapporte l’observation, avait, en effet, un écartement de 28 millimètres au niveau de sa symphyse pubienne. Malgré le mouvement anormal siégeant dans cette articulation, il n’y a aucun trouble de la marche et la fatigue ne survient pas plus rapidement!

Diagnostic et traitement de l’hydrocéphalie avec observations personnelles.

(Arch. gin. de méd., 22 novembre 1905.)

Ayant eu l’occasion en l’espace de quinze jours d’observer deux cas d’hydrocéphalie à la Maternité de Boucicaut, j’ai profité, de ces deux observations, que je rapporte complètement,, pour en tirer

taie. Dans la seconde, j’étudie le cas où le fœtus hydrocéphale

Je crois intéressant de rapprocher des observations précédentes celle qui suit, et qui est inédite.

Le toucher,'rendu difficile par l’indocilité de la parturiente, permet de reconnaître que l’excavation est vide et que la présentation fœtale n’a aucune tendance à, s’engager.

Le col n’est pas effacé, son orifice externe est seulement légèrement entr’ouvert.

Portant le diagnostic probable d’hydrocéphalie je recommande

Du toucher manuel en obstétrique.

(Àrch. gin. de méd., 1906, n* 26.)

Témoin de plusieurs erreurs de diagnostic et de fautes opératoires qui en avaient été la conséquence, parce qu’on avait omis de faire le toucher manuel, j’ai cru nécessaire d’étudier ce mode d’investigation trop négligé dans la pratique obstétricale. J’ai cherché à montrer lés renseignements qu’il pouvait fournir soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit pendant la période de délivrance.

Après avoir indiqué le manuel opératoire elles précautions dont on doit s’entourer pour le pratiquer, j’ai passé en revue ses indications pendant la grossesse. Elles sont assez rares pendant cette, période de la puerpuéralité, on peut y être amené pour rechercher l’existence d’une grossesse dans un utérus anormalement développé ou déplacé par une tumeur du voisinage, pour trouver , le col d’un utérus dévié, pour fixer le pronostic de l’accouche.-': ment et choisir une ligne de conduite dans certains cas.de,. dystocie du bassin et des parties molles.

Pendant l’accouchement, les indications sont plus fréquentes,:.: recherche du col dans les déviations utérines et dans les déplacements utérins, dystocie des parties molles (fibromes pédiculés dfj l’utérus, kystes de l’ovaire de petit ou de moyen volume):,:, certaines déformations du bassin, dystocie fœtale par présentation, vicieuse, par excès de volume total ou partiel ou par présence dé, deux fœtus isolés ou adhérents, diagnostic de procidence du cordon. J’ai surtout insisté sur la nécessité du toucher manuel avant toute intervention et en particulier avant l’application du : forceps pour préciser non seulement la présentation, mais surtout la position et la variété de position.

La rupture de l’utérus, certains traumatismes déterminés par l’accouchement, le thrombus élevé du vagin, l’inversion utérine incomplètes ne peuvent être reconnus que par le toucher manuel,3 Celui-ci doit être érigé en règle absolue pendant la période de délivrance chaque fois qu’qne hémorragie apparaît, lui seul est

générale appartient à un ouvrage en préparation sur les « Traumatismes obstétricaux», ouvrage qui sera publié en collaboration ■' avec M. Doléris. Aussi me suis-je limité à la description de l’inversion utérine obstétricale, qui se produit quelquefois aussitôt après la sortie du fœtus et, dans la plupart des cas, au moment de l’expulsion du placenta ou après la délivrance.

Au point de vue anatomo-pathologique, j’ai rangé les différents degrés d’inversion dans une des trois variétés suivantes :

1 “ L’inversion intra-utérine , dans laquelle le fond déprimé de l’utérus ne dépasse pas les bords de l’orifice interne du col.

2” L'inversion mtra-vaginale , comprenant les cas où le fond

l’apparition de l’u Après avoir mo

ntra-vulvaire ou intra-génitale constituée par atré l’aspect que prend l’utérus dans chacune

Celle-ci est déterminée par un mécanisme comparable à celui de l’invagination intestinale.

Le pronostic dépend beaucoup de la rapidité avec laquelle le diagnostic est posé et de la rapidité avec laquelle on intervient; il dépend aussi de l’adresse de l’opérateur.

Le sixième chapitre est consacré au diagnostic différentiel, qui

centa et des membranes ou après l’expulsion du délivre. Le traitement est divisé en deux parties : la première est consacrée àu : traitement prophylactique, c’est-à-dire au manuel opératoire clas-

Traitement des déchirures du périnée après l’accouchement.

Nécessité de faire des sutures musculaires et avantages de

l’évacuation précoce de l'intestin.

{La Clinique, 22 février 1907, p. 115.)

Article accompagné de figures schématiques.

Dans cet article j’ai indiqué la nécessité de suturer toute solution de continuité déterminée par l’accouchement au niveau du périnée afin d’éviter les accidents immédiats, secondaires ou tardifs: J’ai surtout insisté sur la distinction à. établir entre les déchirures du plan superficiel et celles qui intéressent la couche musculaire. Au cours dé la périnéorraphie, il faut pour ces dernières aller chercher les muscles du côté où ils ont été attirés par leur insertion fixe, afin de les ramener sur la ligne médiane au niveau du raphé ano-vulvaire. 11 ne suffit pas en effet de reconstituer un périnée apparent, il faut refaire un périnée réel, qui aura sa constitution anatomique normale et qui sera capable de remplir ses fonctions physiologiques. Dans les déchirures complètes, accompagnées de déchirures de la cloison recto-vaginale, j’ai conseillé d’abandonner la constipation à laquelle on soumet les opérées, constipation qui peut devenir le point de départ d’accidents stercorémiques pendant les suites de couches et qui peut provoquer l’éclatement des points de suture, au moment de la première défécation. J’ai indiqué les heureux résultats que j’ai toujours obtenus en recourant aux laxatifs donnés dès le deuxième jour, qui suit l’accouchement, et aux lavements d’huile d’olives stérilisée, administrés le lendemain du laxatif. Après chaque évacuation on fait passer dans le rectum un demi-litre à un litre d’eau bouillie tiède.

Dans un deuxième paragraphe j’ai décrit la périnéorraphie immédiate secondaire qui appartient encore h la période obstétricale; j’ai laissé de côté la périnéorraphie tardive qui rentre dans le domaine de la gynécologie.