ABDOMINALE

leur suffit pour la condamner soit comme moyen d’exploration, soit . comme moyen thérapeutique.

Partisan de la laparotomie qui, seule, permet, après avoir vu et

. ne voulons nullement défendre la ponction comme procédé général •de traitement, mais nous croyons qu’il y a exagération à la proscrire -dans tous les cas. Dans quelques faits exceptionnels, chez des malades trop faibles ou trop pusillanimes pour supporter une grande '.opération, la ponction, intervention simple et facile, pourra être utilisée avec avantage.

Nous avons réuni 54 cas de pondions exploratrices ou évacuatrices -appartenant à différents chirurgiens (Panas, Terrier, Terrillon, • Sp. Wells, Démons, Thornton, Lücke, Hahn, Péan, Kuster, etc...).

'évacuation a suffi à amener la guérison définitive du kyste. L’analyse . des observations nous a montré que c’était surtout dans les cas de ..kystes sanguins et séreux, uniloculaires, qu’il y avait eu succès. ,

la récidive fréquente, soit parce qu’on les a enlevés incomplètement* ! soit parce qu’ils ont réellement récidivé, des lipomes du mésentère.

■ Ces tumeurs peuvent même se généraliser (cas de Waldeyer); |

La structure histologique de ces énormes « lipomes » à développé* 3 ment rapide qu’on trouve dans le mésentère explique cette récidiye et cette généralisation; ce ne sont pas en effet des lipomes purs, mais des myxo-lipomes, ou des sarco-lipomes, qu’au point de vue clinique on doit considérer comme des sarcomes.

Le manuel opératoire de ces interventions difficiles et peu con-

chaque fait publié tout ce qui pouvait s’y rapporter et nous en avons longuement exposé la technique.

De Y asepsie nous n’avons rien de spécial à dire, si ce n’est que chez la femme le vagin doit être aseptisé, car quelques opérateurs ont dû recourir, à la fin de l’opération, à un drainage vaginal pour un diverticule rétro-péritonéal laissé par l’ablation d’un prolongé*

Mais Yanesthésie -a besoin d’être surveillée de très près, car des alertes ont été souvent observées (Terrier, Hochenegg, Péan, Duret,

ne permettaient aucune conclusion capable de servir de guide au chirurgien dans l’ablation d’une tumeur mésentérique, dans l’indication d’une résection intestinale, ou encore dans le traitement d’une plaie ou d’une déchirure du mésentère.

Pour déterminer l’influence des sections mésentériques sur la vitalité de l’intestin, il fallait s’adresser à l’expérimentation. Zézas en Allemagne, Orecchia et Chiarella en Italie, l’avaient fait; mais leurs travaux n’ont pas été traduits en France et y semblent ignorés. C’était

maux la distribution des vaisseaux du mésentère est analogue à ce L’intestin grêle du chien est, en effet, comme celui de l’homme,

bord adhérent d § e l’intestin, les extrémités de ces vaisseaux sont réunies par des arcades anastomotiques qui constituent comme la jante de la roue. (V. les figures ci-contre.) De cette arcade, se détachent'de petits vaisseaux qui se perdent dans les tuniques intestinales.

maux en a subi deux ou trois qui ont été faites simultanément en des . points différents du mésentère.

Nous avons d’abord pu établir que les sections mésentériques, faites en respectant les vaisseaux, pouvaient déterminer des adhé-

II en va tout autrement de là ligature des vaisseaux : celle-ci peut déterminer la gangrène intestinale. Mais ici, il faut considérer à part les ligatures qui portent sur les vaisseaux perpendiculaires à l’intestin

(la jante de la roue). )

est interrompue dans l’une ou l’autre de ces deux catégories de vaisseaux. On peut s’en rendre compte en considérant les figures ci-contre.

l’anse anastomotique jusqu’au plan de la section intestinale qui est importante, et c’est parce qu’on place parfois des ligatures un peu trop en dehors de chaque côté sur cette ligne vasculaire qu’on a du sphacèle au niveau des points de suture.

En face d’une déchirure du mésentère, enfin, la conduite à tenir

le siège de la déchirure sur l’une ou l’autre des deux catégories* de vaisseaux et par la longueur de l’interruption vasculaire qu’on y sait déterminer le sphacèle. L’hésitation ne pourrait exister que pour les

Les difficultés opératoires furent grandes, il fallut disséquer l’ure-

L’examen de la tumeur, fait avec le plus grand soin par le professeur agrégé Sabrazès, montra qu’on avait eu affaire, sans conteste,

Au cours d’une kélotomie,'je rencontrai une anse intestinale d’une superbe couleur vert bronze florentin : elle était distendue, résistante au doigt; les épreuves ordinaires (piqûre, eau chaude) ne me firent pas penser à un sphacèle certain, aussi je me contentai, l’étranglement levé, de laisser cette anse dans la plaie. La malade, opérée in extremis, mourait quelques heures après.

A l’autopsie, je pris l’anse malade, qui était toujours du même beau vert, et je l’emplis d’eau sous pression pour éprouver sa résistance; celle-ci était encore assez grande pour que l’intestin éclatât, non au niveau de cette plaque verte, mais sur une partie saine ; et cependant cette anse verte était déjà en état de sphacèle avancé!

Examinée au microscope, elle ne présentait plus, en effet, aucune trace de muqueuse, les glandes de Lieberkuhn avaient complètement disparu, la tunique musculaire était dissociée, et entre les cellules dont les noyaux ne se coloraient plus, il y avait des amas de globules sanguins déformés. Les vaisseaux étaient rompus, on n’en trouvait que des vestiges.

Les altérations étaient un peu moins marquées du côté de la surface séreuse de l’intestin, mais, de l’avis même de M. le professeur agrégé Sabrazès, ces lésions ne permettaient pas de mettre en doute l’état sphacélique de cette paroi intestinale, qui ne pouvait plus échapper à la perforation.

Des cas semblables au nôtre doivent être rares, car je n’en trouvai pas d’exemple de hernie étranglée présentant cette belle couleur vert

intervention pour traumatisme de l’abdomen, rencontra une anse séparée de son mésentère, affaissée, qui présentait cette couleur : Î1 la considéra comme sphacélée.

Je m’adressai 'alors à l’expérimentation pour pouvoir obtenir cette couleur.

Pensant qu’elle était due à une coloration par la bile des tissus qui avaient cessé de vivre, je plongeai des bandelettes d’intestin de cadavre dans de la bile humaine recueillie aux autopsies, et dans de la bile fraîche de chien.

J’introduisis de la bile fraîche et de la bile de cadavre dans des segments d’intestin humain, que je fermai aux deux bouts. Je laissai

Récemment, je rencontrai dans une kélotomie une anse de colo-

je la réduisis : la malade mourut peu après ; à l’autopsie, on vit que l’intestin avait déjà repris sa couleur et son aspect presque normal, La pathogénie de ces différentes couleurs vertes nous est encore inconnue, mais cependant, d’après les faits cliniques et expérimenr

conclure, en nous plaçant exclusivement sur le terrain pratique, que :

a) La teinte vert clair peut exister sans altération de la paroi intestinale.

.i<wvi$),Le vert jaune, vert foncé, vert bouteille ou vert noir sont d’un pronostic moins bon ; ils n’indiquent pas nécessairement une altération sérieuse des tissus, mais elle peut exister avec ces couleurs-là. Aussi faut-il alors, pour guider sa conduite, recourir aux moyens d’épreuve habituels (irrigation chaude, piqûre); ; ÿfM O* 1 a S ira de même en face d’une anse qui présenterait cette belle couleur vert bronze florentin si spéciale. Dans notre cas et .dans celui de Michaux, le sphacèle existait avec cette coloration-là; mais, dans l’ignorance de sa pathogénie et dans l’impossibilité où nous avons été de la reproduire, nOuS rie saurions dire s’il en est toujours ainsi.

Hernie inguinale congénitale étranglée (Journal de médecine de

Hernie ombilicale de l’adulte, cure radicale; quelques considérations sur le manuel opératoire (Journal de médecine de Bordeaux, 1897).

Aujourd’hui, dans la cure radicale de la hernie ombilicale, beaucoup de chirurgiens font l’omphalectomie, c’est-à-dire l’excision de l’anneau ombilical, et suturent les larges bords ainsi créés.

Cette omphalectomie peut se faire, soit après avoir périétré dans le

incise du sac vers l’abdomen, —soit au contraire de l’abdomen vers le

une calotte, il ne tient plus que par le pédicule de la masse épiploïque contenue dans son intériéur; une ligature en chaîne est posée sur ce pédicule, on le sectionne et il n’y a plus qu’à suturer plan par plan les deux lèvres de la plaie demi-circulaire qui devient linéaire.

. L’opération ainsi menée est facile, va très vite, tandis que si l’on veut, avant de faire l’omphalectomie, débarrasser le sac de son contenu, elle est longue et difficile.

Ulcère latent de l’estomac; perforation; laparotomie; mort; autopsie : deux perforations (Journal de médecine de Bordeaux, 1897, p. 45).

ration, à la différence de ce qu’on voyait autour de l’ulcération de la

Ainsi, chez cette malade, il y avait eu deux perforations de l’estomac, et on n’en avait vu qu’une pendant l’opération.

vue, était ;à bords nets, taillés à l’emporte-pièce, sans, trace d’inulcération spontanée; l’autre, au contraire, celle de la face antérieure, siégeait au milieu de tissus épaissis, indurés, et était entourée d’une zone de péritonite adhésive. Sa forme était irrégulière comme celle; d’une déchirure. Il est plus logique, dans ces .conditions, de penser que cette dernière perforation a été produite par la déchirure des adhérences formées autour d’un ulcère pendant l’opération, que

îs recherc

: deTilam

a été souvent employée (Hollande, Pays Scandinaves, Belgique, Allemagne, Suisse) toutes les fractures de la rotule traitées par cette

peine que nous avons pu en réunir 35 (parmi lesquels il n’y eh a aucun de Tilanus).

Sur ce nombre, il n’y a pas moins de 8 ruptures du cal, ce qui fait une proportion de 23 p. 100, presque 1 rupture sur 4 fractures de la rotule traitées par cette méthode.

Cette rupture du cal est grave : elle augmente beaucoup la gêne fonctionnelle du membre, et a été dans certains cas jusqu’à faire des malades de véritables infirmes.

La publication de ces faits doit, pensons-nous, constituer un argument puissant contre la généralisation de cette méthode de Tilanus.

D’ailleurs, en Allemagne, Kœnig, qui en est signalé comme partisan dans nos auteurs classiques (Rieffel), la rejetait au dernier Congrès

nombre de sutures osseuses qui ont été pratiquées dans tous les pays, et d’ailleurs cet accident semble évitable par une bonne technique de la suture, et une surveillance intelligente des mouvements pendant

Depuis plus d’un siècle, on discute sur le traitement des grands

Avant l’antisepsie, les chirurgiens paraissaient surtout partisans de l’amputation immédiate (Dupuytren, Larrey, etc.); aujourd’hui, grâce aux moyens puissants de désinfection que nous savons mettre

•tibia et le péroné dépouillés de leurs muscles qui avaient été arrachés avec le pied. La peau était enlevée jusqu'au-dessus du genou ; .cette articulation était largement ouverte et a son niveau la jambe ne tenait a la cuisse que par quelques lambeaux musculaires.

. Le blessé était en état de shock. J'abattis la jambe d'un coup de .ciseaux, liairapidement la poplitée, puis fis au sublimé très chaud une longue désinfection des tissus de l'extrémité inférieure de la cuisse contus, souillés de terre et de cambouis; je finis en appliquant la pommade polyantiseptique de M. Reclus et un large pansement. 1 . La fièvre survint le 3* jour; localement il n’y avait cependant de pus. L'état général devint mauvais, la fièvre se maintint à 40

l’amputation, au tiers moyen de la cuisse. A ce niveau, à côté de légères infiltrations purulentes, intermusculaires, je trouvai muscles ecchymosés, de couleur jaune cire. L’examen en fut fait le professeur agrégé Hobbs. 11 démontra qu’ils étaient atteints d’une myosite intense et farcis de staphylocoques et de streptocoques, au

du point oU avait fini l’action directe du traumatisme.

La mort survint doucement le lendemain de cette amputation faite

Nous avons tout lieu de penser que l’intervention pratiquée le 2“ ou

>n pour corriger ce genre de déformation ÿil ntrons, par deux excellents résultats que nous rticulaire, que ce doit être là le procédé dè‘

En rapportant en détail le second cas d’autopsie qui existe d’une luxation traumatique sus-pubienne récente, nous établissons, par les

riques, que pour la réduction de cette luxation, si peu étudiée dans les auteurs classiques, il faut employer la méthode dé Desprès, qui encore ici est la meilleure. On la modifiera seulement en exerçant Ij sur la cuisse, avant de la fléchir sur le bassin, une légère traction en haut et en dehors, pour que la luxation ne se transforme pasjen intra-pelvienne, ce qui est le danger à redouter dans ce premier j

Volumineuse exostose de croissance de l’extrémité supérieure de l’humérus (Journal de méd. de Bordeaux, 189*7).

Exostose ostéogénique indubitable qui a ce caractère particulier qu’elle, est unique (Rontgen). Elle embrasse le col chirurgical de l’humérus comme le ferait un bracelet bosselé qui serait ouvert' w

Par son volume (elle rencontre l’omoplate), cette exostose gêhe mécaniquement certains mouvements du bras. Mais par son siège et sa forme en bracelet elle exigerait pour son ablation de tels délabrements des parties molles que le professeur Démons se décide à l’abstention.

et cependant après leur ablation on les voyait récidiver sur placé (Brindel et Liaras) ou bien se généraliser à la façon des cancers (Lucke, Muller, etc,).

L’histologie devait rendre compte de ces faits en montrant qu’entre l’adénome thyroïdien et l’épithélioma vrai, on rencontre toutes l'el f transitions possibles. Ainsi s’expliquaient des faits cliniques au premier abord anormaux.

cellulés épithéliales formaiéht entre ces vésicules dés cordons pleins anostomosés.

Les faits de ce genre n’ont pas été étudiés à propos du goitre; pour les kystes de l’ovaire, ils sont fréquents. Ces derniers sont en effet des épithéliomas au point de vue histologique. S’ils sont cliniquement presque toujours bénins, ils peuvent parfois devenir malins, confirmant alors leur nature histologique.

Notre observation prouve de même qu’un goitre, cliniquement bénin, peut être cependant histologiquement malin et impose des réserves sur le pronostic des goitres sporadiques.

collaboration

A propos d’un malade <

lOtre maître le professeur ! extirpation totale récemi polype naso-pharyngien

toujours chercher à la pratiquer? Au début de leur pratique, Giraldès, Trélat, Verneuiï ne craignaient pas de faire d’énormes délabrements (résection du maxillaire) pour enlever en une seule séance le polype

cale.

Parfois ils obtinrent ainsi des succès durables (le professeur Démons

malgré ces opérations qu’on avait faites si étendues et si mutilantes pour qu’elles fussent radicales, on vit la récidive survenir (Trélat, cliniques) et quelquefois la mort arrivait du fait même de l’intervention (hémorragie surtout). Aussi, à la lin de leur carrière, les mêmes chirurgiens rejetaient-ils ces grandes opérations, à moins de cas tout à fait spéciaux.

Citant l’évolution de ces chirurgiens éminents, et ses raisons, nous concluions au rejet presque constant de ces larges opérations préli-

Est-ce donc diré qu’il faille « ne rien faire »?Non, certes; à peu de frais, le plus souvent, on pourra pratiquer une opération incomplète , à condition de laisser ouverte une voie d’accès sur le polype. Par là on

lyse, etc.), pour détruire peu à peu la tumeur, et on surveillera ensuite une récidive possible. Par cette méthode, Trélat a réussi à guérir un malade qui avait inutilement subi la résection du maxillaire.

La voie palatine, qui permet de remplir toutes ces indications, nous paraît la meilleure, à moins de cas exceptionnel.

Dans une secondé catégorie d'expériences, nous avons obtenu une mort aussi rapide, quelquefois même presque foudroyante, en faisant à l’aide d’un tube, une insufflation brusque avec la bouche dans la jugulaire (1).

, Tous ces animaux mouraient avec' les signes classiques de l’asphyxie: respiration très rapide, dilatation pupillaire, émission de

un jet d’air soulève la couche de liquide contenu dans l’appareil; indiquant qu’on a bien pénétré dans le ventricule. L’air chassé dé l’appareil, on retire plusieurs autres seringues (de 3 à 16); dans les dernières, l’air ne pénètre plus en formant un jet à travers le liquide mais seulement des bulles qui viennent avec un peu de sang.

L’aiguille est alors retirée et l’appareil contrôlé à ce moment,, comme on l’avait fait au début de l'expérience. On. est ainsi bien sûr.;’ qu’il fonctionne et que l’air retiré vient du cœur.

Nous avons ainsi expérimenté chez six animaux, et cinq fois (car/