C. — Vessie

t" — Traitement chirurgical de Texstrophie de la vessie. Note sur un nouveau procédé opératoire. — Congr. franc, de Chir., Paris, 1889, t. IV, p. 541; Ann. des mal. des org. génito-nrinaires, Paris, 1890, t. VIII, p. 193.

Dans la préface de la thèse récente de mon interne Katz sur le traitement chirurgical de l’exstrophie de la vessie {Th. de Docl., Paris, 1903), je viens d’exposer è nouveau les raisons qui m’ont fait imaginer le procédé dont il est ici question (procédé autoplaslique à lambeaux muqueux), \oici un extrait des passages auxquels je fais allusion.

« Malgré la multiplicité des procédés imaginés depuis les premières tentatives opératoires de Dupuytren, de Simon et de J. Roux, la solution tout à fait satisfaisante du problème chirurgical n’en reste pas moins à trouver. Sans doute, ce triste vice de conformation n’a pas toujours la même incurabilité. Entre l’épispadias simple, qui en est comme le premier degré, et l’exstrophie complète, il y a de nombreux intermédiaires, et les sujets qui ont la bonne fortune de répondre aux premiers termes de celte série ascendante sont, à la vérité, justiciables d’une réparation moins décevante que les autres. Mais, en présence de l’exstrophie complète, il n’y a vraiment pas à se leurrer et je m’étonne qu’il y ait encore des chirurgiens assez confiants, pour croire à la possibilité de donner aux infirmes de celle catégorie un réservoir vésical continent, voire même la faculté de satisfaire leurs appétences sexuelles avec un appareil génital de forme convenable. »

« Pour ma part, après avoir opéré plusieurs exstrophiés et travaillé la question de près, je persiste à penser que ce rêve n’est pas réalisable. En tel vice de conformation ne saurait être réparé, il ne peut être que pallié. L’exstrophié dont les surfaces muqueuses sont bien protégées par une autoplastie convenable et dont les urines peuvent se collecter dans un appareil approprié n’a plus b chercher de sort meilleur. Voilà la

Mais par contre, si nous supposons que le chirurgien en cause sait manier un lithotriteur, il n’y a plus à discuter sur la supériorité de la jithotritie et les contre-indications que peuvent lui créer le volume ou la dureté des pierres, les rétrécissements uréthraux ou l’état d’infection de l’appareil urinaire, se réduisent à des cas nets et peu nombreux; même chez l’enfant, dont la vessie se prête évidemment mal aux manœuvres de la lithotritie, celle-ci n’en conserve pas moins de grands avantages.

Quant aux indications possibles de la suture de la vessie, elles ne sauraient être plus nettes que dans une taille pour calcul, à la condition, bien entendu, qu’il ne s’agisse point de ces calculeux atteints de cystite chez lesquels la mise au repos du réservoir urinaire par le drainage s’impose absolument.

6“ — De la taille dans les cystites douloureuses. (Clinique faite à l’hôpital de la Charité, le 7 septembre 1887.) — Sem. méd., 1887, p. 497.)

Cette leçon contient l’étude des indications réelles de ce mode de traitement et l’examen de sa valeur thérapeutique.

7° — Note sur la cystostomie sus-pubienne. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1894, t. XX, p. 734, 737.

Me basant sur quelques observations personnelles, je m’associe aux opinions défendues par Poncet sur la valeur de la cystostomie pour reconnaître et maintenir que ses indications, presque toutes faites des contre-indications du cathétérisme, sont, en d’autres termes, indiscu-

sant, dangereux ou trop douloureux. L’opération de Poncet n’est point alors un pis-aller, mais bien une ressource thérapeutique des plus

8“ — Fistules vésico-vaginales. — Voir : Travaux sur la technique et les complications de l’hystérectomie vaginale. Publication 4» de la série B, p. 81 et 9” de la série E, p. 160.

D. — Rein et Ueetèhe

1" — Deux néphrectomies ; l’une pour une hydronéphrose suppurée et l’autre pour un rein flottant. Guérison. — Gongr. français de Chir., Paris, 1886, t. II, p. 189.

Ces deux observations n’oni pas d’aulre portée que celle de faits isolés. Elles ont cependant leur valeur au point de vue du pronostic éloigné caries deux opérées sont encore aujourd’hui (janvier 190i) en très bonne santé.

2° — Note sur deux cas d'hydronéphrose intermittente traités par néphrectomie. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1903, t. XIX, p. 3S3.

Prenant part à une discussion sur la palhogénie de l’hydronéphrose intermittente, je cite ces deux cas dont l’un a été traité par néphrectomie lombaire et l’autre par néphrectomie transpéritonéale, parce que, chez les deux opérées ilétait impossible d’invoquer la mobilité du rein pour expliquer les accidents.

3" — Rapport sur un travail de M. Walther intitulé ; « Sur un cas d’anteversion et d’anteflexion du rein ». — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1894, t. XX, p. S81.

A propos de cette curieuse observation, j’insiste sur la rareté relative des indications vraies de la néphropexie et je rappelle comment la néphroptose n’est le plus souvent que l’expression localisée de cette affection générale particulière dont souffrent les déséquilibrées du ventre et qui les rend, avant tout, justiciables de la thérapeutique médicale.

4” — Radiographie d’un calcul du rein. — Bidl. et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1903, t. XXIX, p. 888.

Il s’agit d’un très volumineux calcul du rein gauche, que j’ai enlevé par néphrotomie le 26 avril 1903. L’opéré, âgé de cinquante deux ans, souffrait de son calcul depuis sa première enfance. 11 est actuellement

à cet état de choses? Je ne le crois pas et, pour moi, la seule véritable indication consiste à supprimer la tolalité du segment intestinal procident.

Dans nombre de cas, cette ablation large du prolapsus, combinée ou non aux opérations réparatrices que peut exiger l’élat de relâchement du sphincter suffit à la guéi ison. Plusieurs faits en témoignent dès maintenant. Par contre, il est à prévoir qu’en d’autres circonstances le résultat restera fort imparfait. Il sera parfois impossible d’atteindre un segment intestinal ayant encore de solides connexions périphériques et la portion d’intestin suturée à l'anus aura toujours tendance à se prolaber à son tour. La colopexie ne serait-elle pas justement une opération précieuse dans les cas de ce genre? Je suis, en principe, très disposé à le penser. Mais c’est uniquement à titre d’opération complémentaire qu’il faudrait alors la préconiser. En d’autres termes, elle aurait pour mission unique d’enrayer la tendance aux récidives en soutenant, h distance et par en haut, le segment intestinal suturé à l’anus après résection du prolapsus définitif.

2" — Manuel opératoire de l’ablation du prolapsus rectal. Procédé personnel. - Bnll, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1889, t. XV, p. ISl et7S8.

Ce procédé spécial est décrit à propos d’un cas de prolapsus rectal cité dans la communication précédente. L’opéré, âgé de trente-deux ans et menuisier de son état, souffrait de son prolapsus depuis l’âge de seize ans. Il avait déjà subi cinq opérations au fer rouge ou au thermo-cautère lorsqu’il s’est adressé â nous. Le prolapsus mesurait 10 centimètres de hauteur et présentait ceci de particulier qu’à l’extrémité supérieure de la masse prolabée on constatait l’existence d’un rétrécissement cicatriciel circulaire dans lequel l’index pénétrait à frottement. Aussi pourrait-on dire que, dans le fait, l’intervention avait moins les caractères d’une ablation de prolapsus que celui d’une résection intestinale dirigée contre un rétrécissement. Mais dans l’espèce cela n’est qu’une subtibilité et l’observation n’en reste pas moins un exemple net des bons résultats de l’ablation dans le traitement du prolapsus. Quant au manuel opératoire, le voici ;

Après avoir, par deux sections latérales, divisé le cylindre prolabé en deux valves, l’une antérieure et l’autre postérieure, j’ai réséqué celle-ci à un centimètre de l’anus en prenant les quelques précautions

suivantes : l’hiiniotase provisoire étant assurée par des pinces à longs mors parallèles, placées transversalement à la base de deux valves rectales et le long de leurs bords latéraux, j’ai pratiqué la section des deux valves par petits coups et au fur et à mesure que je plaçais les sutures intestinales. Grâce â la multiplicité de ces dernières, j’ai pu assurer aussi bien l’hémostase délinitive que l’occlusign du cul-de-sac péritonéal inclus dans la valve rectale antérieure. La guérison s’est effectuée sans le moindre incident, j’ai enlevé les sutures le huitième jour et l’opéré a quitté l’hôpital complètement débarrassé de son infirmité, retenant bien les matières, allant à la selle sans douleur et n’ayant plus trace de prolapsus.

3» — Manuel opératoire de l’extirpation de l'extrémité inférieure du rectum dans l’ablation des rétrécissements et des tumeurs quand la région de l’anus est saine. — Procédé personnel.

Ce procédé particulier, simplement signalé à propos de l’ablation d’un rétrécissement syphilitique du rectum dont j’ai cité l’observation à la Société do Chirurgie le 25 février 1891 [Buil. et Mém. de la Soc. de CUr., Paris, 1891, t. XVII, p. 146), est décrit en détail dans une communication ultérieure sur le traitement des fistules recto-vaginales (Voir ; Travaux sur le périnée, la vulve et le vagin. Publication 3” de la série B, p. 93). Cette description a été reproduite par mon interne Lapointe dans sa thèse inaugurale sur le Traitement des rétrécissements non congénitaux du rectum {Th. de Doct., Paris, 1897) et voici comment il en parle, après avoir rappelé le procédé de Dieffenbach :

« Bien préférable est le procédé d’extirpation que Segond a recommandé et pratiqué depuis longtemps, lorsque le canal anal est sain. Tout en se rapprochant beaucoup du procédé de Dieffenbach, il en diff’ère par ce point important qu’il ne comporte plus comme lui la fente de l’anus suivant son diamètre antéro-postérieur et qu’il n’y a pas, par suite, â courir les risques de l'absence de réunion des deux extrémités sphinctériennes divisées. Dieffenbach seclionnait l’anus en avant et en arrière, afin d’avoir du jour et de pouvoir décoller facilement par dissection la muqueuse du trajet anal des couches musculaires sousjacentes. Segond, lui, se contente de le dilater. Cette dilatation de l’anus suffit à permettre le décollement de la muqueuse et le premier temps de l’opération de Dieffenbach devient absolument inutile. »

i< Ce procédé représente une méthode générale d’exlirpâtion de