GYNÉCOLOGIE ET CHIRURGIE ABDOMINALE

PÉRINÉE — VULVE — VAGIN

1“ — Note sur un cas d'imperforation congénitale de l’hymen. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1885, t. XI, p. 840.

Cette note communiquée à, l’appui de ma candidature au titre de membre titulaire de la Société de Chirurgie a été l’objet d’un rapport dans lequel M. Berger adopte mes conclusions.

Il s’agit d’une jeune fille de vingt ans dont l’observation pourrait servir de type à la description des symptômes de l’imperforation hyménéale ; occlusion du vagin par un hymen épaissi n’offrant pas trace d’orifice et réalisant, au plus haut chef, le impediimliir pnrgatio, eoitus et conceptio des anciens auteurs ; absence de toute manifestation morbide jusqu’au premier éveil de la fonction menstruelle; à cette époque précise, apparition brusque des troubles fonctionnels, révélateurs habituels de la menstruation, et cependant, absence complète d’écoulement sanguin. Après cette première alerte, retour à la santé; puis, chaque mois, avec une ponctualité significative nouvelle, crise générale et locale, chaque fois accompagnée de l’augmentation brusque

pubis. Enfin, grâce à ces poussées mensuelles, grâce à cet accroissement par saccades périodiques, développement considérable de la tumeur, dont les limites supérieures arrivent, au bout de quelques mois, â dépasser le niveau de l’ombilic.

Celle observation contient une analyse du sang accumulé, dont Leidié avait bien voulu se charger. Elle s’accompagne enfin de l’analyse comparative des faits similaires alors publiés, et devient ainsi une sorte d’étude d’ensemble, dont voici les conclusions :

I. Dans l’étude de la rétention des règles par imperforation de l’bymen, il faut distinguer ces cas, où la dilatation porte sur le vagin seulement, des cas où l’utérus et les trompes participent à la distension. Ce diagnostic, très important au point de vue du pronostic, peut être fait, dans certains cas, par la palpation abdominale avant toute inter-

II. La seule distension vaginale suffit à la formation de tumeurs tris volumineuses, et la poche sanguine peut s’élever au-dessus du niveau de l’ombilic, sans que l’utérus soit nécessairement dilaté.

III. Lorsque l’hymen imperforé met obstacle au cours des règles, l'intervention chirurgicale est de rigueur, et l’on doit y recourir, de préférence, pendant la période intermenstruelle, à une époque aussi rapprochée que possible de la dernière poussée cataméniale.

IV. Le plus souvent, on a tout avantage ù évacuer la collection sanguine en un seul temps, et l’on doit procéder de la manière suivante : Ponction étroite de l’hymen. Pendant que le liquide s’écoule, compression modérée, progressive et continue de l’abdomen à l’aide d’un bandage ouaté que l’on resserre graduellement au fur et à mesure que la poche se vide. Dès que l’écoulement spontané du liquide tond à s’arrêter, agrandissement de la ponction de l’hymen par une incision cruciale de celle membrane. Lorsque l’écoulement a définitivement cessé, irrigations antiseptiques prolongées jusqu’à ce que le liquide ressorte à peu près clair. Toute manœuvre ayant pour but de dissocier les caillots qui pourraient se trouver à l’intérieur de la poche sera sévèrement proscrite. Du reste, l’existence de caillots est tout à fait exceptionnelle.

V. h'anesthésie n’est pas indispensable pour les opérations de cette nature, mais il est préférable d'y recourir.

VL Les soins consécutifs ont une grande part dans le succès de l’intervention.

Durant la première semaine, il est bon d’administrer Vopmm à l'intérieur, Pendant dix jours au moins, la malade doit être maintenue dans le décubitm dorsal. 11 est même prudent d’exiger le repos au lit jusqu'à la prochaine apparition des règles, et, pour les mois qui suivent, il faut prescrire l’usage d’une ceinture hypogastrique, ahn de parer

1" — Considérations sur la réparation des déchirures étendues de la cloison recto-vaginale. — Bull, et Mdm. de la Soc. de Chir., Paris, 1894, t. XX, p. 221.

A propos d’un procédé décrit par Routier pour réparer les déchirures étendues de la cloison recto-vaginale, procédé caractérisé par ce fait que la périnéorrhaphie proprement dite est précédée par la reconstitution du canal ano-rectal, je me permets d’élever quelques doutes sur l’opportunité d’une opération aussi complexe et sur l’avantage qu’on peut avoir, à faire un temps spécial de la réparation ano-rectale.

Pour réunir les plus grandes déchirures du périnée, il suffit de faire, en effet, le dédoublement selon le procédé de Lawson-Tait et de mobiliser largement la paroi antérieure du rectum pour la faire glisser de haut en bas. Le dédoublement de la cloison selon le procédé de Lawsonïait donne en quelques secondes une surface d’avivement aussi étendue qu’il le faut. La mobilisation par en bas de la paroi antérieure du rectum isole complètement le foyer cruenlé de la cavité rectale et le parfait affrontement des surfaces se fait ensuite avec la plus grande facilité, en suturant, à la manière d’Emmet, avec tous les fils tordus en dehors. 11 va de soi que dans les déchirures remon tant très haut, il faut réunir à part le sommet du V représenté par la division de la muqueuse vaginale et perdre quelques catguts dans le vagin avant de placer les grands fils périnéaux. Mais c’est l’exception et du côté du rectum on peut toujours éviter les sutures grAce è la mobilisation et à l’abaissement de sa paroi antérieure.

2" — Règles générales à suivre dans le traitement opératoire des fistules recto-vaginales. (Cette question est traitée dans mon rapport sur ; un traitement nouveau de la fistule recto-vaginale, préconisé par M. Félizet.) — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1890, t. XVI, p. 701 et 707.

Le nouveau procédé de M. Félizet est, en somme, un dérivé du procédé que Astley Cooper avait autrefois appliqué à la cure des fistules uréthro-rectales de l’homme. Considéré dans ses traits essentiels, il peut

réclame pas de réparalion, bn doit obtenir la guérison par des opérations identiques ou semblables à celle que M. Le Dentu a proposée: mais, pour les fistules de la partie inférieure du vagin, le procédé de M. Félizet ou de M. Quénu n’a raison d’être que si le périnée est absolument intact, ce qui est bien rare, et, dans l’immense majorité des cas, la périnéorrhaphie, et surtout la périnéorrbaphie par le procédé de Lawson-Tait, doit être considérée comme l’intervention la plus sûre et la meilleure. Quant aux fistules recto-vulvaires, leur cure ne prête guère à discussion; la périnéorrhaphie très simple qu’elle réclame donne, on peut le dire, des succès constants.

3" — Nouveau procédé opératoire pour supprimer les fistules rectovaginales chez les femmes dont le périnée est intact. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1895, t. XXI, p. 168.

était telle, que même après division totale de la cloison recto-vaginale,, il m’eût été impossible de tenter le rapprochement de ses commissures. Il fallait donc, de toute nécessilé, appliquer une autre méthode. Or, dans les procédés connus, je ne voyais rien qui pût me donner satisfaction.

La pensée suivante m'est alors venue ; supprimer la portion de rectum située au-dessous de la fistule, sans compromettre, ni le sphincter, ni le périnée; aller prendre le rectum au-dessus de la fistide, le dégainer et rabaisser jusqu'à l'amts. N’étail-ce pas remplir au mieux toutes les indications, supprimer la brèche rectale, sans courir les risques d’une suture laborieuse, enlever au contenu de l’intestin toute issue possible vers les surfaces cruentées, et se placer ainsi dans des conditions telles que la guérison se trouvait, en quelque sorte, réalisée séance tenante? Il me paraît dniicile de n’en point convenir, d’autant que l’artifice opératoire auquel je voulais confier la guérison n’était, en somme, que l’exagération de l’abaissement rectal, sans lequel on ne fait pas de bonne colpopérinéorrhaphie. Ce détail de technique est maintenant bien connu. Or, je le répète, je ne poursuivais pas autre chose que l'application, en très grand, de cette même manœuvre. Mou but était donc au

Restait à savoir si le rectum se laisserait abaisser du haut de la fistule jusqu’à l’anus, ce dont mes assistants semblaient un peu douter. Mais j’avais, pour les convaincre et me donner confiance à moi-même, les deux données positives que voici : la première, c’est que dans les extirpations de l’extrémité inférieure du rectum pour affections organiques (rétrécissements ou cancers), il est possible d’aller prendre ce qui reste du rectum, de le dégainer, sans ouvrir le péritoine, et de rabaisser jusqu’à la peau, alors même que la section rectale porte à une bonne longueur d’index au-dessus de l’anus. Le deuxième point, dont ma pratique antérieure me donnait aussi la parfaite assurance, c’est qu’à la faveur d’une dilatation de l’anus, exécutée largement et sans brusquerie, on peut faire une extirpation rectale intra-sphinctérienne, suturer à la peau la tranche rectale abaissée et voir ensuite le sphincter récupérer l’intégrité de ses fonctions. Toute objection capitale étant ainsi levée, j’ai décidé l’intervention.

Le programme opératoire que je m’étais tracé a été suivi sans difficulté et je puis dire que le résultat thérapeutique a dépassé mes espérances. La cicatrisation était complète au bout d’une semaine; et.

orifice fistol

3“ — Considérations sur les fistules uretéro-vaginales consécutives à l’hystérectomie vaginale. —'Bull. el Mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1893, t. XXI, p. 273, 303, 306, 307 (Voir : Travaux sur THystérectomie vaginale). Publications 8” et 9° de la série E, page 160.