I.’MFKOTWN BESOENDANTS

DEfi VOIES BILIAIimS SB

En second lieu, Verpérimcntation n’« encore fourni aucun fait précis à l’actif de l’Infection ascendante.

On a pu, à ia suite de la ligature slinple du canal cholédoque, ou après l’inoculation de cultures Tirulentes dans les voies biliaires, voir se développer des angiochollles de types divers ; mais pareilles expériences n’apportent aucun éclaircissement 4 la pathogénie des infections biliaires spontanées et nul, Jusqu’ici, n’a pu reproduire une ascension spontanée de germes intestinaux dans les canaux extra-hépatiques.

En soumettant les animaux à une infection intestinale massive et continue, par ingestion répétée de cultures virulentes 4 doses énormes, on ne parvient pas 4 réaliser l’Infection biliaire ascendante.

Il existe enfln un argument de fait qui doit suffire 4 faire écarter, dans la majorité des cas, la pathogénie précédente. Lorsqu’au cours d’une maladie microbienne, on voit survenir une détermination biliaire, celle-ci est due 4 l'agent môme de la maladie. Il en est ainsi pour les angiocholltes de .la fièvre typhoïde, des infections paratyphiques, de la pneumonie, du choléra, de la tuberculose, de la syphilis, des infections 4 streptocoque, 4 staphylocoque, etc. Cette constatation est inexplicable si l’on admet l’origine intestinale de ces angiocholltes.

La théorie de l’oeioine autogène des infections biliaires repose sur ce fait que les voies extra-hépatiques seraient normalement contaminées, sur toute leur hauteur, par une flore microbienne aéro et anaérobie. L’angiocholite serait ainsi créée de toutes pièces par la mise en état de virulence de cette flore.

L’analyse bactériologique, l’expérimentation et la clinique s’accordent 4 montrer que le microbisme biliaire physiologique est limité à l’extrémité tout inférieure du canal cholédoque et que, pour qu’il y ait infection autogène, il faut un obstacle 4 l’écoulement de la bile au-dessous de cette zone conta-

L’étude des angiocholltes humaines et expérimentales établit qu’en dehors des infections consécutives 4 l’obstruction basse de la voie principale, les germes responsables des angiocholltes sont ceux de la maladie au cours de laquelle ces affections sont survenues.

dette théorie doit donc être réservée aux angiocholltes consécutives 4 l’obstruction, temporaire ou permanente, des voies biliaires inférieures.

la pathogénie de toutes les infections d’organes et, en particulier, sur celles des parenchymes glandulaires. Il était naturel de se demander si les lésions de ces organes, et en particulier du> foie, si fréquemment observées au cours des bactériémies, n’étaient pas en rapport avec une infection directe, d’origine sanguine.

Contrôlée par des recherches expérimentales qui semblent à i’abri de toute critique, cette pathogénie se trouve vérifiée aussi par une série de constatations bactériologiques et anatomiques effectuées au cours des infections biliaires les plus diverses.

Nos recherches ont porté sur de nombreuses espèces microbiennes : bacille d’Eberlh, bacilles paratyphiques A et B ; pneumobacille de Friedlander, staphylocoque doré, pneumocoque, streptocoque, bactéridie charbonneuse, et sur des organismes plus élevés : parasite du muguet, sporotrichum Beurmanni, aspergillus niger.

Pour réaliser, chez les animaux en expérience (lapins), les diverses formes de l’anglochoHte hématogène, nous nous sommes efforcés de nous rapprocher, le plus possible, des conditions dans lesquelles cette infection peut se produire

A cet effet, nous avons pris soin de n’exercer sur les voies biliaires aucun traumatisme préalable : ligatures, résections, compressions. Nous avons simplement créé une seplicémie, en injectant, dans une veine périphérique, une certaine quantité de culture virulente. Kn variant les doses de la culture et en sacrifiant les animaux à des périraies pins nu moins espacées, nous avons pu juger des rapports qui existent entre l’intensité et la durée de la septicémie, d’une part, la fréquence, le degré et l’évolution de l’infection biliaire, d’autre part.

■Pour étudier, en toute sécurité, les lésions ainsi déterminées, nous avons adopté la technique suivante :

lÆs animaux infectés étaient sacrifié

és par saignée artérielle, à l’aide d’une

VimEOTION DESCJSSBAXIE DES VOIES SILIAIBES

dans un ballon contenant 600 centimètres cubes d’eau peptonée, a été mis aussitôt en culture r nous étions ainsi renseignés sur l’existence ou la nonxistence de la bactériémie au moment où était eltectué i’examen des Yoie’ biliaires.

Immédiatement après la mort, Vautopsie de lammal a été pratiquée ayec toute l’asepsie possible. L’état des -voles biliaires fut soigneusement observé. Dans chaque cas, nous -avons noté l’aspect extérieur du foie, de la vésicule biliaire et du cholédoque. La surface de la vésicule est brûlée au fer rouge et la bile recueillie en totalité, dans une pipette à boule stérilisée. Une goutte de -bile est examinée aussitôt, au microscope, afln de renseigner sur sa richesse en bactéries ; tout le reste est réparti sur des tubes de gélose.

En Inoculant par voie intraveineuse les germes les plus variés, on détermine, chez les animaux, trois ordres de phénomènes, du côté des voies -biliaires :

1* L’élimination par la bile des -microbes inoculés ;

2” De.5 lésions hépato-billaires, en rapport avec cette élimination ;

3° La contamination de la cavité intestinale par la bile infectée par ces bactéries.

!• L’élimination par la bile est, dans ces conditions, un fait extrêmement

Lorsque l’infection sanguine est à la fois minime et transitoire, les microbes ne se retrouvent pas, il est vrai, le plus souvent dans les voies -biliaires ; peut-être sont-ils alors détruits dans les organes, notamment dans le foie, dont on connaît bien aujourd’hui le rôle bactériopexique.

Mais, dès que l’infection sanguine est sufflsam-ment Intense pour réaliser une véritable septicémie, on retrouve alors presque constamment le microlre inoculé, dans la bile vésiculaire, où il se multiplie en quantité considérable. Nous l’avons constaté ainsi 56 fois chez 68 lapins atteints de septicémie éber- Ihienne ; 8 fois sur 9, avec les bacilles paratyphiques ; 6 fois sur 6, avec le staphylocoque doré ; 16 fois sur 16, avec le pneumobacille de Friedlander ; 2 fois sur 2, avec la bactéridie charbonneuse ; nous avons fait les -mêmes cons-

inoculés avec le Sporotrichum Beurmanni ; 3 fois sur 6 lapins infectés avec VAspergitlus niger. Il est intéressant de rappeler que des résultats analogues ont été observés par MM. Rist et Richardson, pou-r les -microbes anaérobies, et par MM. Calmette et Guérin pour le -bacille tuberculeux. -Par contre, ce passage des -bactéries dans la bile s’observe -beaucoup plus rarement pour certaines autres espèces : pneumocoque (2 fois seulement sur 7 lapins), strep-

Gette élimination des microbes par la bile se fait, le plus souvent, suivant

L’INFECTION DESCENDANTE DES VOIES SltlAIBES 59

auteurs ont pu observer la formation d’une véritable lithiase biliaire hématogène expérimentale. (CusHiNa, avec lë bndlle typhique ; Démanché, avec un bacille paratyphique).

Dans le foie, les lésions ^ui accompagnent l’élimination des microbes sont également très variables. Dans leurs formes ies plus légères, elles consistent en hépatite surtout périportale, avec angiocholite, lésions peu profondes et susceptibles de disparaître en quelques jours.

Plus accentuées, elles revêtent l’aspect du foie infectieux typique, avec angio et périangiocholite, nodules lymphoïdes disséminés et altérations cellulaires pouvant aller jusqu’à la nécrose.

En0n, il nous a même été possible de reproduire expérimentalement certaines altérations chroniques bien spécialisées du foie. En soumettant des lapins à des injections longtemps répétées de bacilles typhiques, nous avons pu suivre chez eux le développement progressif d’une hépatite chronique qui aboutit à la création d’une véritable cirrhose biliaire.

3” L’infection descendante de la bile engendre, chez les animaux en expérience, une dernière complication, elle contamine la cavité intestinale. Les recherches entreprises sur ce point particulier par Fûrster et K.ayser, par Dôrr, par Lemierre et noüs-même, sont absolument concordantes. D’une part, chez les animaux atteints de cholécystites hématogènes, l’intestin renferme fréquemment le microbe qui a été inoculé dans le sang ; d’autre part, cette

l’on n’observe jamais chez les animaux de laboratoire : quinze jours, trois semaines et plus après le début des accidents fébriles, le bacille se retrouve encore dans le sang des typhiques. De sorte que la lésion intestinaJe, plus tardive dans son apparition que I infection sanguine, et d'ailleurs inconstante, doit être regardée, au. même titre que les autres lésions de la dothiénentérie,

comme une métastase de la septicémie éberthienne (Sanarelli, Wathki.et, Wright et Semple, Lemierre et Abrami).

Absolument comme chez les animaux atteints de septicémie éberthienne expérimentale, la fièvre typhoïde de l’homme s’accompagne, à peu près constamment, d’une élimination de bacilles spécifiques par la bile : au cours des interventions pratiquées sur la vésicule pendant la vie, de môme qu’au moment de l’autopsie, on trouve le bacille d’Eberth aussi abondant dans la bile que dans un bouillon de culture (Cushing, Ghiari, Porster et Kayser, Drigalski, Lemierre et Abrami).

snls nombreux que l’on peut faire valoir en faveur de cette théorie, qui est alement soutenue, en Allemagne, par Fôrster et Kayser. Il nous suffit de

i rappeler.

Il existe, tout d’abord, une disproportion manifeste. Ru cours de la phoïde, entre la précocité de la bactériémie et l’apparition relativement tarve de l’infection intestinale.

Ep second lieu, la répartition des bacilles dans rintestin semble bien indiquer également leur origine biliaire : surtout abondants au voisinage de l’ampoule de Vater, ils deylenpent de plus en plus rares à mesure qu’on s’éloigne

l’origine biliaire de l’ipfection intestinale éberthienne : ces faits sont fournis pap VMdfla des « •porteurs de bacilles » typhiques.

On sait aujoprd’hui que le bacille d’Eberth peut persister fort longtemps dans l’intestin des typbi^ues, aiors que les lésions intestinales sont guéries ppffois deppis des années. On est donc conduit à se demander quelle est la source (Je pepe contaniinappn de l’intestin.

yp cprtpip nonibre d’observations très minutieuses, et dans lesquelles on a pu praÿquer l’examen opératoire ou pécropsique des voies biliaires chez des pofteprs chroniques, ont montré constamment la présence du bacille d’Ebertp dans la bile vésicplaire. flans la plupart des cas, il existait une cholécystite chronique, et, trpi tr^gpemment, une lithiase éberthienne concomitante (Lévy et KAyssB, Dôrr, Simon, BiOMANN, Nibter et Likfman, Grimm, Kamm, Dehler, LiONOIS).

Force est donc d’admettre que chez les malades qui, plus ou moins longtemps après la fièvre typhoïde, continuent i excréter dp bacille par leurs selles, le lieu de pullulation du microbe est le vésicule biliaire, et que c’est l’infection de la bile qnt entraîne celte de l’intestin.

En réspiué, toutes, les constatations précédentes teqdent à établir que

Dans plusieurs douces cas, l infection sanguine avait disparu au niamont

La fréquence des lésions canaliculaires observées au cours do ces pancréatites descendantes s’explique par ce fait qu’il y a non seulement fixation des microbes sur le pancréas, mais, de même que pour le foie, élimination par les

Nous avons pu prendre cette élimination sur le fait en recueillant, à l’aide d’une canule introduite aseptiquement dans ie Wirsung, le suc pancréatique d’animaux (chiens) soumis à l’inoculation intraveineuse de certains microbes. Le suc était immédiatement cultivé.

Dans ces conditions, nous avons pu retrouver le bacille d’Eberth 2 fois sur 3, le bacille subtilis 4 fois sur 4. Cette élimination comme sur le foie ou le rein, est très précoce. Dans un cas, elle apparut, moins d’une heure après l’Inoculation intraveineuse. Par contre, nous n’avons pu l’observer avec d’autres bactéries : staphylocoque doré (1 cas), pneumobacille (2 cas), bacille de Koch (2 cas). La différence des résultats peut s’expliquer, croyons-nous, par le mode d’action, différent suivant les germes, du suc pancréatique.

Cette élimination des microbes par les canaux pancréatiques ne parait pas être sous la dépendance de lésions glandulaires : nous l’avons observée aussi nettement avec des particules inertes injectées dans la circulation générale ou locale (encre de Chine). Il semble qu’il s’agisse là d’une propriélé commune à tous les organes glandulaires.

Les résultats précédents établissent la réalité et i’importancc de l’infection descendante du pancréas. Ils montrent en outre que la systématisation canaliculaire des lésions n’est pas plus pour le pancréas que pour les autres glandes sous la dépendance de l'infection ascendante.