III. — ORIGINE SANGUINE DE LA l’NEUMOME FRANCHE AIGUE

Pneumococcémies avec localisation pulmonaire tardive. Origine sanguine de la pneumonie franche aiguë. En collaboration avec MM. Lemierre et lOL- TRAIN. Gazette des Hôpitaux, 29 septembre 1908, n" lil.

L’étude de deux malades atteintes de pncuimonic, consécutive à une bactériémie à pneumocoques, nous a conduits, avec Lemierre et Joltrain, à une révision de la pathogénie classique de cette maladie. Nous nous sommes efforcés

cinquièm* jour l’enseme it de ce laps de temps se a base droite, et la déte La succession des pliém ible difflcllement explici iumonie : on sait que la UC descende de la boucli lètre jusqu’à l’alvéole pu

OimiiyB SANOVINE DE LA PNEUMONIE FMANOBE AlOVE

LI« ir'«iciiis de lii pneumonie franche inguh respectent meme les Unes bronchioles et no frappent que Pulvéole pulmonaire dont les parois sont constiluik'S, en réalité, par les capillaires de l’hématose recouverts d’une simple lame protoplasmique. H serait étrange que le pneumocoque amené par voie aérienne au point le plus distant des grosses bronches eût parcouru tout l’arbre respiratoire sans laisser aucune trace de son passage. Seul, un germe apporté par le sang [«ut déterminer des lésions aussi purement alvéolaires.

L’existence du pneumocoque dans le sang nu couie de cette affection n’est, d’ailleurs, pas un fait rare. Quelques auteurs italiens et allemands l’auraient même constaté d’une façon constante. MM. Widal et Gadaud ne l’ont trouvé, avec l’un de nous, que dans un cas sur quatre, d’accord en cela avec la majorité des bactériologistes. Cette proportion est encore relativement élevée et peut-être le serait-elle davantage ei l’on ensemençait le sang dès les premières heures de la ■maladie : Memmi, dans des recherches plus récentes portant sur 80 cas de pneumonie, avec 25 0/0 de résultats positifs, a vu que la septicémie est d’autant plus fréquente qu’on se rapproche davantage de la période do début, Rappelons aussi que, dans notre première observation, l’ensemencement du sang a donné du pneumocoque avant l’apparition des phénomènes pulmonaires, et est resté négatif au deuxième jour de la pneumonie.

Il semble donc que cette bactériémie ne doive pas être considérée comme ayant toujours son point de départ dans le poumon, mais bien comme la contijiuation anormalement prolongée de l’étal septicémique ayant engendré la pneumonie.

Au reste, la nature réalise chez l’homme, expérimentalement pour ainsi dire, et de manière à lever tous les doutes, les différents aspects cliniques de la pneumococcémie et notamment la pneumonie lobaire. Nous faisons allusion ici à ce qu’on observe chez le fœtus. Il n’est pas rare que des femmes enceintes, atteintes de pneumonie, donnent le jour à des enfants porteurs de lésions pneumococciques telles qu’il ne peut s’agir d’une contamination après la naissance. Ici, le mode d’infection est évident, et le pneumocoque n’a pu arriver un fœtus que par la voie circulatoire. Les faits cliniques et les autopsies faites dans ces cas sont catégoriques. On constate la présence de pneumonies lobaires ou lobulaires arrivées à une telle période de leur évolution anatomique que leur début, pendant la vie intra-utérine, ne peut pas être contesté ; tantôt ces lésions pulmonaires sont la seule détermination de la septicémie pneumococcique, comme dans les cas de Bochenski et Grœbel, et de Ménétrier et Touraine; plus souvent encore on constate en même temps des localisations péricardiques, péritonéales, méningées, etc., comme dans les cas de Netter, Lévy, Ilecker, Tliorncr, Vitl et Delcstre. La septicémie piicumococcique du fœtus réalise donc, non seulement la pneumonie franche aiguë la plus classique, mais encore la

LES ICTERES INFECTIEUX

L’HÉPATITE ICTÉRIGÈNE

LES ICTÈHES INFECTIEUX

L’HÉPATITE ICTÉRIGENE

Les ictères infectieux a’origine septicémique. Thèse de Paris, i9i mire grave infectieux avec rétenticn et avec urémie sèche ' erméabiiité des vcies biiiairee. Hyperphasie des celiules 1 boratlon avec M. F. Widai.. Société médicale des Hâpita\

transitoire, le plus souvent, qui ne se localise que sur le foie et y engendre des lésions légères, rapidement réparables. L’ictère grave correspond à une septicémie intense, à microbes très virulents, altérant, en même temps que le foie, la plupart des viscères et spécialement le rein, et disséminant, dans ces organes, des lésions incurables, incompatibles avec la vie.

Telle est la conception que nous avons indiquée, dès nos premières rechercbes avec Lemiekre, sur le mécanisme des infections biliaires. Les observations nombreuses que nous avons rapportées, avec la collaboration de M. ’WinAi,, (le M. Lemierke, de MM. Richet fils et MONOn, de M. KiNDBEim, de M. Gautier, et qui ont été contrôlées depuis par de nombreux auteurs, sont venues montrer le bien-fondé de cette interprétation, en ce qui concerne:

!• Les ictères infectieux graves;

2" Les Ictères infectieux secondaires;

3" lAîs ictères infectieux bénins et catarrhaux.

Ictères infecGeux graves. — Dans des observations déjà anciennes, cerctrculatlon générale, au cours d’ictères graves infectieux.

nous ont montré que cet ictère grave, primitif, relevait d’une septicémie banale.

Déjà, le début brusque de la maladie, l’absence de toute intoxication préalable, la présonoe de vésicules d’herpès labial, l’existonoe d’une réaction méningée intense, l’apparition d’une parotidite double, plaidaient en faveur de l’origine infectieuse de l’Ictère. Mais l'étude bactériologique a seule permis d'on affirmer la réalité et de préciser la nature de l’infection en cause. Trois

ensemencements massifs du sang pratiqués le cinquième, le sixième et le septième jour de la maladie ont décelé l’existence d’une septicémie duc à l’association du staphylocoque doré et d’un bacille d’espèce indéterminée; le staphylocoque doré a été, de plus, isolé en culture pure du suc parotidien recueilli par ponction. Enfin, par la culture et l’examen direct de la bile vésiculaire, du foie, des reins et des différents autres viscères, nous avons retrouvé, à

l’autopsie, le même microorganisme. La bile vésiculaire renfermait, on outre, un bacille Identique à celui isolé par l’hémoculture pendant la vie.

Malgré l’existence de cette doiihle septicémie, la température, pendant le temps que le malade est resté soumis à notre observation, n'a Jamais dépassé ST'i, et s’est même abaissée à 35“6 le jour de la mort. On voit donc que l’apyrexle et même l’hypothermie constatées si fréquemment nu cours des Ictères graves ne dépendent pas de la nature du microbe infectant. Notre cas nous montre un microbe pyrétogène par excellence, le staphylocoque doré, donnant naissance à une affection complètement apyrétique et même hypothermique.

On peut concevoir que l’action thermogène d’un

parvienne pas ê

balancer toujours l’action hypothermisante de l’insuffisance hépato-rénale.

Cette observation montre que le processus septicémique dans l’Ictère grave peut toucher les cellules hépatiques, par voie sanguine, indépendamment de toute angiocholite ascendante.

Le processus par lequel les microbes ont été conduits nu foie ne saurait, dans le cas actuel, recevoir d’autre interprétation. Non seulement l’existence de la septicémie a pu être révélée par l'hémoculture et par les résultats bacté-

1 solution saline à 9 p. 1.000, et qu’il était impossible de chiffrer l’hémolyse. Celle hémoglobinémie, qui se poursuivit jusqu’à la mpagnait, en outre, d’hémoglobinurie et de la présence d’hémoglote dans le liquide céphalo-rachidien.

L’examen du foie, pratiqué dans des conditions exceptionnelles, puisque l’organe put être prélevé et llxé presque aussitôt après lu mort, no révéla aucune altération. Les voies biliaires, petites et grosses, étaient absolument indemnes; on ne notait pas la moindre infiltration leucocytique; les cellules hépatiques n’offraient, ni dans leurs noyaux ni dans leur protoplasma, aucime lésion appréciable.

Enfin, et c’est là un des faits les plus particuliers de celte observation, l’étude approfondie du microbe isolé chez notre malade nous a montré qu’il était capable de déterminer, à lui seul, les deux processus constatés chez cette femme: la destruction des globules rouges et la transformation de l’hémoglobine en pigments biliaires.

L’inoculation du B. perfringens aux animaux a, tout d’abord, provoqué

imne de lésions. 11 esl àrculant dans le sang Uniquement appréciæb

jue, depuis long-

blie, grâce à l’examen bactériologique du sang pratiqué d’une façon précoce. »

Depuis cette époque, la démonstration est faite. Dans différents cas d’ictères infectieux bénins et catarrhaux, où la prolongation exceptionnelle de la phase septicémique a permis d’arriver à temps, l’hémoculture est venue déceler la présence de germes dans la circulation générale (Wm.u., LEMiEiinE et BEsx.tan, Lemieiibe). Certaines de ces observations ont été plus complètes encore: des ensemencements du sang, qui s’étaient montrés positifs au début même de l’affection, sont demeurés négatifs quelques jours plus tard, en pleine pliase ictérique (Savy et Delachanal). Ainsi était conllrmée l’opinion que l’étude des infections biliaires nous avait fait détendre, à savoir que les Ictères infectieux bénins sont fonction de septicémie, mais que celle-ci n’a, le plus souvent, qu'une durée éphémère.

La conception de l’infection descendante a eu précisément pour résultat de rétablir une unité absolue entre toutes les variétés de l’ictère infectieux. Les divisions en ictères graves et ictères bénins, ictères primitifs et ictères secondaires, sont, au point de vue pathogénique, dénuées de fondement. L’ictère infectieux, quelle que soit sa forme clinique, est fonction de bactériémie, et

BS ICTERES INFECTIEUX

nultiples. La dislocation de la travée hépatique, la compression des petits anaux 'biliaires par les cellules hépatiques tuméfiées, «ont des causes dont on ntrevoit l’intervention possible, mais dont la réalité n’est pas encore établie e façon certaine.

Nous pensons que ce sont, avant tout, les altérations physico-chimiques lu proloplasma cellulaire, chargé de l’excrétion biliaire, qui jouent le rôle irimordlal. L’ictère est au foie ce que la rétention chlorurée ou 'la rétention

LA MENIlSGITL TÜBEtlOüLLUSE A FORME SOMNOLENTE DU NOURRISSON

LA mKningitk tuberculeuse a forme somnolente