CHIRURGIE DU CRANE ET DU RACHIS
Un cas de kyste hydatique du cerveau.
Opération en deux temps. — Guérison.
In Journal de Chirurgie, 1920, n” 2.
■ Le kyste hydatique du cerveau est une lésion rare. ; exceptionnel en France, en Europe, il a été surtout observé et décrit par les chirurgiens du Nouveau Monde. J’ai eu récemment occasion d’examiner et de suivre un Arabe chez lequel des signes évidents de tumeur cérébrale commandaient l’intervention : l’évolution de l’affection peinnettait de songer à la possibilité d’une lésion echinococcique. Une craniectomie temporaire me permit, après décompression du cerveau, de découvrir et d’enlever un kyste bydatique du volume d’une très grosse orange logé dans la profondeur de l’hémisphère gauche. La guérison opératoire se maintient depuis plus de six mois. Les troubles fonctionnels ont disparu en partie.
A propos de cette observation, j’airéuni 175casd’echinococcose cérébrale parmi lesquels 58 seulement ont été opérés, 7 en Europe, les autres en Amérique ou en Australie.
Voici la relation du fait qui m’est personnel, et qui est à ma connaissance, le premier cas français d'échinococcose cérébrale opératoirement traité.
Il concerne un Arabe de '25 ans (1), entré à l'hôpital en Novembre 1918 avec le diagnostic d’hémiplégie et de cécité.
Les accidents datent de plusieurs mois : ils ont débuté par une parésie progressive du membre supérieur droit accompagnée de diminution de la vision de l'œil gauche. Le membre supérieur droit se paralyse,la vision de l’œil gauche disparaît; la vision de l’œil droit diminue ; puis disparaît, le membre infé-
(1) Observation très résumée, voir Journal de Chirurgie numéro de Mars.
rieur droit se prend à son tour. Cependant il n’y a ni céphalée, ni vertiges, ni vomissements, ni crises convulsives.
Je vois le malade en Février 1919 : la cécité est absolue, l’hémiplégie droite à peu près complète, flasque et accompagnée d’une atrophie musculaire manifeste, avec grosse hypotonie. La paralysie est plus marquée au membre supérieur qu’au membre inférieur : quelques contractions persistent dans les muscles de la cuisse et de la fesse. Les réflexes sont abolis. Il y a des troubles marqués de la sensibilité superficielle, tac tile„ douloureuse, thermique ; une disparition à peu près complète de la sensibilité profonde*, avec astéréognosie et perte de ta notion de position des membres paralysés.
L’examen de fond d’œil montre de l’atrophie optique bilatér raie, consécutive à la stase papillaire et plus marquée à gauche qu’à droite.
Audition, odorat, goût, paraissent conservés : aucune paralysie dans le domaine des nerfs crâniens. L’intelligence paraît intacte, la mémoire conservée^
La ponction lombaire qui est suivie d'un coma prolongé ramène un liquide sous pression, dépourvu de tout élément cellulaire', de composition chimique normale, et dans lequel la réaction de Wassermann, la réaction de Weinberg sont négatives : l’une et l’autre réactions sont également négatives dans le sérum sanguin.
Le. diagnostic de tumeur cérébrale ne me paraissant pas douteux, j’interviens le 6 Mai, avec la pensée qu’il s’agit probablement d’un kyste hydatique.
L’intervention est faite à l’anesthésie locale : je taille avec le trépan électrique un très large volet fronto-pariéto-occipital, je le fracture à sa base : la dure-mère apparaît très tendre ; je borne là cette première intervention purement décompressive; le lambeau est rabattu.
Des circonstances indépendantes de ma volonté m’obligent à retarder le second temps jusqu’au 6 juillet.
Sous l’anesthésie locale, je rouvre la brèche crânienne : la dure-mère est incisée, découpée en un large lambeau à base supérieure : le cerveau fait hernie ; après soigneuse protection du champ opératoire, une ponction capillaire dans la région pariétale ramène un liquide clair qui s’écoule en gouttes près-
sées : l’écoulement en est réglé : on en retire près de 100 centimètres cubes. Sur i’aiguillle conductrice, le cortex est incisé entre deux sillons : à 1 centimètre de profondeur, le bistouri arrive dans une cavité ; les lèvres de la plaie sont doucement entrebâillées : dans le fond blanchâtre, tremblotante, une membrane hydatide apparaît ; on la saisit, on l’enlève, d’un seul bloc, elle contient environ 80 centimètres cubes de liquide. Le cerveau s’affaisse. La dure-mère est suturée, la plaie cutanée refermée sans aucun drainage.
Pendant tout le cours de l’opération, le malade est demeuré parfaitement conscient : il a pâli fortement au moment de Pextraction de la poche kystique.
Les suites immédiates sont excellentes : mais au bout de 48 heures, la scène change : la température s’élève à 40" ; le malade s’agite, pris d’un délire qui rapidement devient furieux.
Après 8 jours d’hyperthermie, on constate que le lambeau osseux est soulevé, tendu ; on ponctionne à travers la ligne de suture, le siège du kyste : il en sort de l’air sous pression, puis quelques gouttes de liquide.
Le soulagement est immédiat;,progressivement, la température tombe, la guérison se fait sans incident nouveau.
Dans les mois qui suivent, on assiste à la réapparition de la motilité dans les membres supérieur et inférieur.
8 mois après l’opération, le malade a recouvré d’une façon à peu près parfaite l’usage de ses membres. La cécité demeure absolue.
A propos de ce cas, j’ai repris l’histoire de l’échinococcose cérébrale, vraiment peu fréquente en Europe : j’en ai étudié la pathogénie, l’anatomie pathologique, et rappelé la symptomatologie.
Analysant toutes les observations qui ont trait à des cas opérés, j’ai essayé de montrer que certaines morts post-opératoires étaient liées à des accidents de pneumatose kystique : l’air emprisonné dans la cavité laissée libre par l'extraction de la tumeur parasitaire, est progressivement mis en tension par un épanchement séreux ou hématique : et cet hydro-pneumokyste peut se rompre brusquement dans les cavités ventriculaires.
Je me suis efforcé d’établir les règles qui doivent guider
l’opérateur en face d’une tumeur cérébrale qui peut être de nature échinococcique : l’intervention en deux temps n’a jusqu’à ce jour été pratiquée que 3 fois : elle a donné 3 succès.
Fractures de la base du crâne.
In Vincent. — Du drainage des fractures de la base du crâne pai- la trépanation précoce et systématique, avec ouverture de la duremère, et drainage méningé {Renie de Médecine d’Alger. Janvier 1914).
Fracture de la base du crâne chez un enfant atteint d’otorrhée double. Drainage de l’espace sous-arachnoïdien. Guérison.
Fracture de l’étage antérieur du crâne. Drainage de l’espace sous-arachnoïdien. Guérison.
Fracture de la base du crâne. Otorrhagie. Epistaxis. Trépanation. Guérison.
Fracture du frontal irradiée à la base. Trépanation. Guérison. Fracture du frontal irradiée à la voûte des bases nasales. Trépanation. Guérison.
A propos du traitement « rationnel »
des fractures de la base du crâne.
(Pronnce Médicale, 11 Février 1911).
Dans la Province Médicale, je rapportais l’histoire d’un enfant chez lequel la ponction lombaire in avait permis de dépister le début d’une méningite traumatique : le liquide céphalo-rachidien, légèrement trouble, contenait des polynucléaires nombreux, quelques microbes. La trépanation immédiate, l’ouverture de la .dure-mère, le drainage des espaces arachnoïdiens semblaient avoir arrêté la marche des accidents infectieux, et largement contribué à assurer la guérison.
Fracture du crâne. — Hématome extra-dural.
— Trépanation. — Guérison.
(Présentation à la Soc. de Méd. d'Alger.
Séance de Novembi’e 1912).
En Novembre 1912, je présentais à la Société de Médecine d’Alger, un jeune garçon chez lequel j’avais eu à intervenir pour un syndrome d’hémiplégie à marche progressive, consécutif à une fracture de la région temporale gauche par coup de pied de cheval. Confirmant le diagnostic porté d’hématome extradural, la trépanation mettait à découvert un large caillot, susdural dû à une rupture des veines méningées moyennes. Son enlèvement provoquait une violente hémorragie, arrêtée seulement par l'incision de la dure-mère et le pincement des vaisseaux sur la tranche. Trois semaines plus tard, l’enfant quittait l’hôpital parfaitement guéri.
Hématomes extra-duraux traumatiques par rupture des veines moyennes méningées.
Dans la thèse de Ceccaldi (Alger, 1919), nous avons essayé de montrer que dans certains cas, les hématomes extra-duraux traumatiques étaient liés non pas à la blessure de l’artère méningée moyenne, mais à celle des veines méningées moyennes, volumineuses, sinusiennes, fragiles, et qui encadrent, ou recouvrent dans une certaine mesure le vaisseau artériel.
L’importance de cette notion n’est pas seulement d ordre anatomique : le foyer de fracture découvert, le caillot enlevé, l’hémorragie se reproduit, et avec une abondance extrême : l’aiguille à ligature, le fil qui coupe une dure-mère friable lui ouvrent de nouvelles voies : il faut dans les cas de .ce genre savoir ne point s’obstiner, ne point perdre de temps, mais fendre délibérément la dure-mère et sur la tranche, saisir les vaisseaux qui saignent, pour les lier ensuite.
Un cas de spondylite typhique.
(En collaboration avec M. le Professeur Gurtillet).
On désigne à l’heure actuelle, sous le nom de spondylites typhiques, les localisations osseuses rachidiennes qui se produisent au cours ou dans la convalescence de la dothiénentérie.
Bien connue à l’étranger, dans les pays de langue anglaise surtout, où on la désigne sous le nom de typhoïd spine, la spondylite typhique est à peine mentionnée par nos classiques. Le cas dont nous apportons la relation est le premier observé et publié en France. Nous attirons l’attention sur une affection qui doit être souvent méconnue.
Molin... Alphonsine, quinze ans, née à Alger, entrée à la clinique chirurgicale infantile le 5 avril 1911.
Le père est mort, il y a six ans d’une affection pulmonaire aiguë, qui a duré trois jours; la mère est en bonne santé. Un frère âgé de douze ans, un autre âgé de neuf ans, ont été malades en septembre 1910 : affection fébrile ayant duré quarante jours chez l’un, trente jours chez l’autre et étiquetée : embarras gastrique fébrile. Une sœur, âgée de six ans, a été atteinte à la même époque d'une maladie mal caractérisée qui a guéri en quinze jours; une dernière sœur est restée bien portante.
Réglée à quatorze ans, notre malade a toujours joui d’une excellente santé, jusqu’en septembre 1910 : à cette époque, elle fut prise, de façon brusque, dit-elle, de frissons et de malaises. Pendant une quinzaine de jours, ces malaises persistèrent, caractérisés par des vertiges, un état de faiblesse des jambes, de la céphalée, de l’anorexie, et sui'tout une insomnie tenace. Il n’y eut point d’épistaxis, mais il y eut quelques vomissements et une constipation opiniâtre. Au bout d’une quinzaine de jours, la malade fut obligée de s’aliter : sa température prise régulièrement oscillait entre 39° et 40°, atteignant même une fois 41°. Le médecin appelé parla d’embarras gastrique fébrile, et ordonna de la quinine et du pyramidon. Pendant toute cette période, les malaises du début persistaient sans se modifier, accompagnés d’une disparition momentanée de la menstruation ; au bout de deux semaines environ la température redevint normale, pendant que les cheveux tombaient « par poignées » ; la malade commença à s’alimenter de façon prudente et progressive, continuant cependant à
garder le lit, très affaiblie. A cette époque (début de novembre) elle commença à accuser quelques douleurs dans la région lombaire, douleurs qui prirent rapidement un caractère d’excessive acuité : continues, avec de fréquentes exacerbations, elles empêchaient tout mouvement, condamnaient la malade a 1 immobilité absolue, et interrompaient souvent le sommeil; elles siégeaient à la partie inférieure du tronc qu’elles entouraient à la manière d’une ceinture, et à certains moments leur maximum était sous-ombilical. Il semble n’y avoir eu à ce moment aucune élévation de température; au bout d’une dizaine de jours, et peut-être sous l’influence d’une médication qu’il n’a pas été possible de faire préciser, ces accidents diminuèrent d’intensité, puis disparurent. La malade put se lever, et fit même une sortie. Au retour de cette promenade à pied, elle commença à souffrir et dut reprendre le lit.
Depuis ce moment, les douleurs ont continué, avec des alternatives d’augmentation et de diminution : exagérées par le mouvement et la position assise, condamnant la malade au repos absolu, elles se sont progressivement étendues à la racine des cuisses, descendant parfois jusqu’aux genoux, sans jamais s’accompagner de troubles des réservoirs. La température restant normale, l’état général devint excellent.
Ainsi, de novembre 1910 à mars 1911, la malade garda le lit; dans le courant de mars, les douleurs s’atténuèrent, la jeune fille put se lever et venir, le 23 mars, à notre consultation.
Le B avril, elle entrait salle Guersant.
Etat actuel (5 avril). Cette grande fille, d’apparence vigoureuse, accuse une douleur sourde dans la région lombaii’e, dans les flancs et au niveau de la paroi abdominale antéiûeure : douleur continue avec de fréquents paroxysmes, surtout provoqués par les mouvements exécutés dans le lit.
La colonne vertébrale est droite : sans trace de gibbosité, sans déviation latérale. La pression méthodique sur les apophyses épineuses réveille une douleur très vive au niveau de la quatrième et de la cinquième lombaires, un peu de sensibilité seulement au niveau de la base du sacrum. Dans toute cette région, la. pression profonde sur les lames, sur les masses latérales est également douloureuse. Nulle part cependant on ne perçoit d’empâtement, ou de fluctuation. La pression sur les corps vertébraux, à travers la paroi abdominale antérieure, est manifestement douloureuse, de l’ombilic jusqu au pubis : il semble que ces corps soient plus accessibles, plus volumineux que normalement. La pression brusque sur les épaules provoque une recrudescence des phénomènes douloureux. La mobilité de la colonne lombaire est complètement supprimée : les mouvements de
flexion, d’extension et d’inclinaison latérale sont à peu près complètement abolis; toute cette partie du rachis est Agée dans une attitude invariable qui contraste de façon évidente avec la mobilité des régions supérieures.
Incapable de s’asseoir dans son lit, la malade ne peut se retourner qu’avec d’infinies précautions d’une façon progressive, et comme graduée ; elle est incapable de se mettre dans la position ventrale qui cambre sa colonne lombaire.
A l’heure actuelle, la marche, la station debout même sont impossibles.
Aux membres inférieurs, la motilité, la force musculaire sont parfaitement conservées; les réflexes rotuliens, achilléens sont normaux, les réflexes plantaires se font en flexion.
De chaque côté du tronc, une zone d’hyperesthésie part en bande large de quatre doigts, de la crête épinière, et contourne le flanc, pour descendre le long du pli inguinal jusqu’au pubis.
A gauche, une autre bande d’hyperesthésie descend sur la face externe de la cuisse, de la crête iliaque jusqu’au genou»
Il n’existe aucun trouble sphinctérien, aucune modiflcation de la sensibilité dans la zone ano-génitalc.
Le squelette du bassin est intact, et, sur les membres, on ne dé couvre aucun foyer d ostéite, aucun point douloureux suspect.
L examen des differents viscères ne fournit aucun l’enseignement.
Le groupement des synipiônies présentés par cette malade nous permet d affirmer l'existence d'une lésion osseuse du rachis, que l étude des antécédents nous fait rattacher à une dothiénentérie méconnue. Un séro-diagnostic positif au 1/300“ conrtime cette opinion, et la radiographie nous montre des lésions caractéristiques.
Elles atteignent les 4“ et 3“ vertèbres lombaires. Le bord inférieur de la 4“, le bord supérieur de la o', ont perdu leur netteté : ils sont irrqguliers, dentelés, et la zone claire sur le clicbé, sombre sur 1 épreuve, qui normalement les borde comme un liséré, n’est plus visible ; 1 intervalle qui les sépare est réduit à une ligne étroite, sinueuse.
Le corps de la S' paraît condensé.
La malade est aussitôt mise en extension continue sur un lit dur, avec une traction de 5 kilos à chaque jambe.
Le 8 avril, une intra-dermo-réaction à la tuberculine demeure négative. En juin, les douleurs spontanées ont disparu, ainsi que la sensibilité à la pression sur la face antérieure des corps vertébraux et sur leurs apophyses épineuses. La colonne lo'tnbaire a repris en grande partie sa mobilité. Les troubles de la sensibilité objective ont progressivement diminué et à l'heure actuelle (13 juinj, la sensibilité
