V. Diagnostic

Il est en général facile de faire le diagnostic d’une récidive de cancer du col lorsqu’elle a atteint un certain volume et que plusieurs symptômes ont apparu. Mais le plus souvent les signes subjectifs sont tardifs. A ce moment-là, malheureusement, reconnaître une récidive n’offre qu’un médiocre intérêt thérapeutique.

Le diagnostic précoce d’une récidive est souvent très difficile. En admettant que la malade se fasse examiner dès le début de la réapparition cancéreuse, si elle s’adresse à un clinicien non spécialisé et surtout qui la voit pour la première fois, il y a peu de chance pour que le diagnostic soit fait exactement.

D’où la nécessité d’un dépistage systématique réalisé pâlie spécialiste qui a traité la tumeur primitive. La technique de ce dépistage est réalisée de façon un peu différente suivant les services cliniques ou les pays.

Ward et Farrar revoient leurs malades tous les mois pendant cinq ans. Kamniker reçoit ses opérées toutes les six semaines pendant la première année, tous les deux mois pendant la deuxième année, tous les quatre mois pendant la troisième année, tous les cinq mois pendant la quatrième année. Ces chiffres indiquent comment on doit se comporter, à quelques variantes près.

L’état général de la malade doit être surveillé de très près; en particulier il faut savoir que le poids baisse tout de suite après l’opération pour s’élever ensuite sans cesse. Paul Petit-Dutaillis a insisté sur la valeur de la surveillance de la courbe de pesées prises tous les mois et dans les mêmes conditions. Il a établi les règles suivantes : « Toute malade atteinte d’un épithélioma du col qui à la suite du traitement augmente progressivement de poids ou bien après avoir atteint un certain poids le garde à peu de chose près, n’est plus pour le moment aux prises avec son cancer : autrement dit, ce cancer ne continue pas à évoluer ou n’est pas en état de reprise.

Quand, chez une femme traitée pour épithélioma du col, le graphique du poids ne s’élève pas ou, après s’être élevé, fléchit notablement, sans que le fait puisse s’expliquer par une fatigue inhabituelle ou une maladie intercurrente, tenez pour certain, dans le premier cas, que l’évolution de son cancer continue et dans le second qu’elle reprend. >ÿ

Avant cependant d’entreprendre les examens de contrôle, il faut, pour avoir un élément de base, un mois environ après la fin du traitement, préciser l’état exact de l’appareil génital et du petit bassin et le noter sur l’observation. C’est par rapport à cet aspect que devront être faites toutes les appréciaions au cours des examens successifs. En effet, en examinant une malade guérie d’un cancer de l’utérus, il ne faut pas oublier que le traitement et surtout la radiothérapie entraînent des modifications de l’aspect des viscères pelviens :

1° Le vagin se sclérose, peut présenter des brides cica-

tricielles, est tapissé de synéchies, d’épithélite adhésive, de télangiectasies pouvant saigner au toucher (ces lésions sont étudiées dans un autre rapport) ; mais lorsque le traitement a été uniquement chirurgical, la muqueuse vaginale doit être mobile et humide.

2° Le rectum est à peu près normal : parfois cependant il peut exister une apparence de rétrécissement; la rectoscopie après curiethérapie peut montrer différentes lésions : œdème et rougeur pendant quelques jours, puis atrophie de la muqueuse de la paroi antérieure, dilatation des vaisseaux et saignotement facile, parfois même ulcérations nummulaires, sans infiltration péri-ulcéreuse.

3° La vessie, du fait du traitement, subit des troubles fonctionnels et des modifications anatomiques : troubles de la miction, hémorragies dans la musculeuse, œdème vésical au voisinage du trigone ou du bas-fond, abaissement du trigone et des parties latérales (possibilité de résidu vésical), hypertrophie secondaire de la musculeuse avec aspect trabéculaire et diverticule, asymétrie déplaçant les orifices urétéraux; après traitement par les agents physiques, la muqueuse semble avoié été brûlée : pétéchies, ecchymoses, ulcérations laissant après elles des cicatrices.

Enfin, les uretères peuvent être déformés et en particulier dilatés au dessus d’une zone de sténose.

Signalons pour mémoire la conduite énergique prescrite par Hohne : « Comme il est parfois bien difficile d’apprecier, par l’examen clinique seul, l’étendue des lésions dues à la repullulation du mal et aussi dans le but d’éviter la confusion entre un noyau néoplasique vrai et un exsudât purement inflammatoire, Hohne recommande la laparotomie exploratrice appliquée systématiquement à toutes les malades suspectes de faire de la récidive. Il n’en excepte que les femmes atteintes de lésions trop diffuses ou celles qui sont trop cachectisées pour pouvoir affronter sans péril le shock opératoire.

Les récidives apparaissent sur un terrain anormal, modifié par le traitement initial : il suffit de connaître la possibilité et les modalités de ces lésions cicatricielles pour ne pas les attribuer à une récidive.

Dans certains cas des complications dues au traitement

et survenant de façon anormale, peuvent entraîner des troubles fonctionnels ou physiques qui font penser à tort à une récidive : rétrécissement du rectum, occlusion du grêle, hématuries avec ulcérations vésicales, masse pelvienne inflammatoire, pyométrie ou hématométrie due à la sténose du col (Ducuing et Nègre).

Dans ces cas difficiles, la biopsie s’impose plus encore que d’habitude, parfois la laparotomie exploratrice est nécessaire, avec cependant moins d’indications que ne le veut HoHNEi

Les douleurs pelviennes peuvent entraîner une erreur de diagnostic lorsqu’elles sont dues à une métastase osseuse siégeant au niveau de la colonne vertébrale et de la ceinture pelvienne (Ducuing)