V. Etude thérapeutique

Les récidives locales utéro-vaginalees doivent être extirpées chirurgicalement lorsque c’est possible, d’après Kamniker, et plus récemment Wallon. C’est là chose assez rarement réalisable, qui semble pourtant logique en raison de la radio-résistance possible des récidives. Le plus souvent il faut recourir à la curiethérapie intra-vaginale. Mais lorsque la récidive a déjà attent une importante extension rendant impossible un abord par voie vaginale, Mallet conseille de commencer par des applications extérieures de télécurietliérapie ou de radiothérapie profonde à doses modérées. « Si ce traitement a été bien toléré, si le vagin est assoupli, les ulcérations cicatrisées, les noyaux cancéreux effacés sans que soient survenues de perforations de cloisons, on peut alors, environ deux mois après la première série d’irradiations extérieures, faire une application intravaginale par colpostat » (Mallet).

Les récidives profondes , pelviennes ou ganglionnaires, ont été extirpées chirurgicalement par quelques auteurs : c’est là une pratique exceptionnelle depuis la radiothérapie. Celle-ci, sous forme de rayons X, est la méthode courante; seule la télécurietliérapie pourra peut-être la détrôner lors-

que le prix de revient du radium le rendra facile a posséder en quantité suffisante.

Comment doit-on se comporter vis-à-vis des récidives dans les cas déjà traités par les radiations ? Le danger de radiolésions rend la solution délicate.

Si l’état général et local le permettent, ce sont des cas ou la chirurgie est indiquée : hystérectomie élargie. En effet, comme le dit Michon (1937), le cancer est devenu radiorésistant et une nouvelle tentative serait prédestinée à un échec certain, qui serait probablement aggravé par la radionécrose.

En effet, l’évolution des foyers cancéreux au milieu de la radiosclérose est lente et torpide, tant qu’il n’intervient pas de radionécrose et d’infection. L’abstention fait gagner plus de temps que l’irradiation (Lehmann et Marquès).

On ne peut pas, à l’heure actuelle, préciser les indications de la téléroentgenthérapie encore à l’étude. Doit-on traiter toutes les récidives, même lorsqu’elles sont très étendues ? Il est indiscutable que si l’état général le permet, on doit essayer d’obtenir sinon une guérison, du moins une amélioration.

En pratique, à l’heure actuelle, beaucoup de centres radiothérapiques sont débordés et doivent faire une sélection des cas à traiter et des cas désespérés qu’on abandonne. Il ne faut pas oublier qu’en dehors des agents physiques employés à titre palliatif, certaines opérations tendant à dériver les matières fécales ou les urines gardent des indications.

Surtout les diverses thérapeutiques coptre la douleur trouvent ici un vaste champ d’expérimentation. A l’heure actuelle, à côté de la morphine trouvent place les injections d’alcool sous-arachnoïdiennes (Dogliotti) les résections du nerf présacré, la cardotomie latérale, la section de la commissure postérieure de la moelle (Leriche).

Résultats. — Résultats de la chirurgie isolée. — Kro- NIG a obtenu deux guérison sur deux cas.

Sticxcel a obtenu des survies de quelques mois à plus d’un an dans la plupart des cas; dans un cas de trois ans et trois mois et dans un autre, la malade ayant été réopérée

cinq lois est vivante quatre ans et cinq mois après la première opération.

Wille, sur trois cas de récidives ganglionnaires, a obtenu une guérison durable. .

Résultats de la curiethérapie dans les récidives locales. — Brocq et Rubens-Duval ont publié une survie qu’ils ont suivie 7 ans; Jacob en a suivi une 22 ans; Gagey en a observé deux ayant duré 8 ans. Pour Villard, cette forme de récidive a été souvent enrayée par le radium. Avec Labry il a publié cinq bons résultats sur dix-neuf récidives.

Les résultats fournis par Gagey, Gernez et Mallet, Schwartz, Kamniker, permettent de conclure à 9 % de guérisons définitives, c’est-à-dire de récidives ne se manifestant plus pendant cinq ans.

Résultats de la radiothérapie dans les récidives pelviennes ou ganglionnaires. — Parmi les guérisons isolées, il faut citer le cas de Dotjay d’une récidive ganglionnaire restée guérie pendant dix ans après une radiumpuncture réalisée par laparotomie; ceux de Regaud : une récidive dans le corps, morte seulement onze ans après, une récidive dans l’utérus et le paramètre, guérie depuis huit ans; ceux de Gal, quatre guérisons de cinq ans, et une de six ans; les trois guérisons obtenues par Hampt sur quarante et un cas.

Les statistiques de Kamniker, Ward et Farrar, Delporte, Cahen et Sluys, Gunsett, donnent des chiffres de guérison allant de 10 à 30 %, la moyenne semblant correspondre à 20 %. Pour Kamniker, cette proportion de guérisons s’abaisse à 7 % pour les récidives ganglionnaires.

Le traitement des récidives peut donner aussi des échecs complets, il peut enfin donner des améliorations appréciables qui se manifestent par :

l’arrêt des hémorragies; la diminution et l’arrêt des douleurs; la reprise de l’état général donnant aux malades l’illusion de la guérison;

une survie allant de 6 mois à 2 ans.

Mallet insiste sur l’effet palliatif même dans le cas

— BOo -

où il n’y a pas survie prolongée : « Les ulcérations disparaissent, les écoulement se tarissent, une restitution souvent presque complète de la souplesse se fait et bien souvent les malades ont l’impression d’être guéries. On a souvent des survies compatibles avec une vie normale pendant un an et demi. »

Ajoutons que l’on a vu des survies de deux, trois et quatre ans dont il nous serait facile de citer des cas empruntés à Gagey, Gunsett, Imbert et Paoli, Bérard et Guilleminet, Schwartz.

La survie moyenne chez les malades non guéries est de un an environ.

Si nous rapprochons tous les résultats que nous venons d’exposer très brièvement, nous pouvons admettre que 12 % environ des récidives peuvent guérir, si elles sont traitées dans de bonnes conditions. Bien entendu, il en est ici comme des tumeurs primitives, dans les formes très étendues, « la partie est déjà pour ainsi dire perdue par avance » (Jean-Louis Faure).

Conclusions.

L’opinion habituelle au sujet du pronostic des récidives est extrêmement pessimiste. On a tendance à oublier que la nature d’une récidive ne diffère essentiellement pas de celle d’une tumeur primitive; elle n’en est le plus souvent, sinon toujours, que la continuation. Le fait qu une tumeur réaparaisse ne tient pas à une malignité extraordinaire, mais la plupart du temps à une thérapeutique incomplète.

Si on arrive à perfectionner les traitements de récidives, et à l’heure actuelle la téléroentgenthérapie ouvre des espoirs nouveaux, il est fort probable que l’on arrivera à des résultats infiniments supérieurs.

Par la surveillance quasi constante des malades après l’opération on devrait arriver, dans la majorité des cas, à aborder les récidives dans des conditions plus précoces que les tumeurs primitives et ainsi les juguler dès leur apparition. Les prévenir serait encore mieux et les ten-

tatives de traitement de « consolidation » systématique sont à retenir.

De toute façon, sans faire des rêves chimériques, il faut bien avoir présent à l’esprit, quand on entreprend de traiter une récidive, quelle que soit son extension, que si on a encore.de faibles chances d’obtenir une guérison définitiye, on en a un peu plus de permettre une survie appréciable, on en a beaucoup de réaliser une amélioration considérable et d’adoucir ainsi la fin des malades.