THORAX

Des abcès îroids des parois thoraciques (médiastinites tuberculeuses). A’em. médicale, 1890, p. 388.

Leçon clinique ayant pour but ,de montrer que des abcès froids ou des fistules banales de la paroi thoracique peuvent être l’expression de très graves lésions tuberculeuses du médiastin, lésions que rien ne fait soupçonner.

Quatre malades atteints d’abcès froids des parois thoraciques ont été opérés par nous. Deux étaient porteurs d’ahcès fermés, les deux autres portaient des trajets fistuleux. Aucun de ces malades ne présentait de lésion costale appréciable à l’exploration par là palpation ou le stylet. Nous avons débridé largement les collections purulentes des uns, les trajets fistuleux des autres; la paroi de la cavité curettéè, il fut impossible de mettre à découvert un point costal dénudé, mais un petit trajet fistuleux pénétrait tout droit dans l’intérieur du.thorax, en passant par l’espace intercostal près du sternum. La fistule aboutissait à des cavités médiastinales plus ou moins vastes, constituant de véritables médiastinites tuberculeuses, ^0, paroi interne est formée par la plèvre et le péricarde épaissis, durs, scléreux ; la paroi superficielle est constituée par les muscles intercostaux et la face profonde des côtés.

Chez les quatre malades, le squelette était envahi, mais seulement à la face profonde des côtés. Ces lésions étaient au maximum chez le malade qui présentait un abcès froid présternal, en apparence insignifiant. Les côtes étaient envahies

dance à la résorption. Ce liquide est au début franchement sonÿlnnt, puis il passe par loutes les transitions pour devenir séro-fibrinéux. Non seulement le liquide sanglant n’est pas coagulé, mais encore il est peu coagulable et ne présente pas la moindre hémolyse. La température s’est élevée au moment où l’épanchèment augmentait, le liquide était cependant aseptique.

Comment interpréter ces résultats? On peut objecter que le liquide n’était pas du sang.'Mais s’il s’était agi d’un exsudât hémorragique, au fur et à mesure que l'épanchement augmentait, le nombre des globules rouges par millimétré^

Dans tous les cas difficiles, la ponction est souvent infidèle ; il faut avoir recours à la radiographie, à la radioscopie et à la stéréoradiographie. Tantôt la radiographie nous donne des résultats positifs (5 fois sur 8 cas de ma pratique personnelle), tantôt elle est négative (3 fois sur 8 cas); tantôt ces résultats concordent avec tes signes stéthoscopiques (i fois sur 5), tantôt ils sont en désaccord avec eux (t fois sur S) ; enfin, il est des cas où ni la radiographie ni l’examen stéthoscopique n’ont été capables de localiser ni même de révéler les lésions. J’ajouterai que, dans les cas positifs, la radiographie ne nous a jamais renseigné sur la nature des lésions, non plus que sur leur multiplicité : je ne connais pas d’exemple où elle ait indiqué des foyers multiples de gangrène. (Depuis l'époque (1897) où j’écrivais ces lignes, les perfectionnements de la radioscopie nous ont donné à cet égard toute satisfaction.)

Lorsque la radiographie confirme des résultats fournis par la percussion et l’auscultation, nous n’avons qu’à suivre ses indications, elle nous donne une sécurité de plus. — Quand ses résultats sont en désaccord avec les signes plessimétnques. il faut se rallier à la radiographie et se diriger vers le point obscur qu’elle indique. Si la radiographie est négative et surtout si la lésion siège à gauche, il faut passer oulre et se baser sur la percussion et l’auscultation; il est probable que l’ombre portée du cœur empêche de voir les lésions. Les rayons X peuvent, mais rarement, être mis en défaut dans les cas de kystes hydatiques vivants. Nous avons ultérieurement porté plus loin la précision du diagnostic en proposant de ponctionner les lésions sous le contrôle de la radioscopie.

Nous avons étudié successivement les/ésfons aseptiques, puis les lésions septiques Au jioumon.

Dans le cadre des lésions aseptiques, je comptais les néoplasmes, les traumatismes, les hernies du poumon, les kystes hydatiqii'es.

Les néoplasmes primitifs ne sont pas reconnus assez tôt pour être attaqués, et les cas que nous avons observés depuis cette époque ont confirmé cette opinion, bien que la radioscopie permette aujourd’hui un diagnostic plus précis. Toutes nos pneumectomies avaient été dirigées contre des tumeurs secondaires ayant pour siège la cage thoracique. La résection du néoplasme et du tissu pulmonaire avoisinant, puis sa suture hémostatique et unissante, ont donné des résultats encourageants (4 guérisons sur 7 cas). Ces tumeurs étaient des sarcomes; la récidive a été lente. Pour éviter le pneumothorax, qui est ici de règle, nous indiquions la suture en collerette des deux feuillels pleuraux.

Au sujet des traumatismes du poumon, nous avons indiqué la rareté de l’intervention immédiate dans les plaies accompagnées d’hémorragie incoercible.

Dans ces cas, nous donnions la préférence à la suture hémostatique sur lepincc-

Dans les hernies du poumon, nous avons distingué les hernies traumatiques que nous réduisons quand l’asepsie est certaine et l’organe sain, que nous réséquons après ligature au ras de l’espace intercostal et fixation à la plaie, dans les cas contraires, de beaucoup les plus fréquents. D’autre part, nous avons parlé des hernies spontanées congénitales ou acquises et des hernies consécutives à d’anciens traumatismes souvent curables par de simples bandages, plus rarement nécessitant la cure radicale après réduction de la hernie et résection du sac pleural, cure qui nous a donné un bon résultat chez un de nos malades.

Envisageant ensuite les kystes hydatiques, nous avons, vu comment la ponction pouvait .être dangereuse et comment la pneumotomie avait donné les meilleurs résultats, surtout dans les kystes ouverts dans les bronches, cas de beaucoup le plus fréquent.

Nous montrions la tnberculose pulmonaire poursuivie chirurgicalement par divers procédés; nous rapportions les trois cas de tuberculose au début traités par l’ablation. Pour les cavernes tuberculeuses, nous avons exposé la diversité des procédés thérapeutiques chirurgicaux ; incision de la caverne avec 13 morts sur 26 cas. et sans résultats appréciables; thoracoplastie, compression de la base correspondante, injections intra-parenchymateuses ; nous avons enfin envisagé les complications de. la tuberculose pulmonaire, en montrant l’opportunité de l’inter-, vention chirurgicale dans, la caverne compliquée de gangrené et en rappelant la proposition de Cayley de traiter les hémoptysies incoercibles par la création d’un pneumothorax total.

Les lésions septiques comprennent la gangrène pulmonaire, les suppurations simples, abcès et bronchectasies.

De toutes les affections du poumon, c’est la gakgkène qui. a été le plus souvent 1 objet de nos interventions. La gangrène circonscrite, corticale ou profonde,-est seule justiciable de la chirurgie, Les gangrènes pleuro-pulmonaires provoquent des empyèmes putrides qui constituent l'affectiqn dominante, et appartiennent comme tels au groupe des pleurésies putrides (Dieulafoy); si nous devons agir dans ces cas sur le. parenchyme pulmonaire, ce. n’est plus qu’è titre secondaire, c’est un épisode, sans grande importance du traitement. La gangrène circonscrite n’appartient elle-même au domaine chirurgical que dans sa période i'élimmation et de réparation. Toutes les infections pulmonaires peuvent se compliquer de gangrène : qu’ils pénètrent sans effraction h la suite d’une pneumonie, d’une bronchiectasie, de la tuberculose ou du cancer, avec un corps étranger ou une embolie, ou qu’ils entrent de vive force par une plaie de poitrine ou une-

perforation de l’œsophage, les microbes saprophytes provoquent la gangrène et l’odeur putride qui l’accompagne. Si le pronostic médical ou chirurgical peut varier suivant chacune de ces causes, suivant chacune des formes aiguës ou chroniques des accidents, abcès gangreneux ou gangrènes chroniques, l'indication, te manuel opératoire sont les mêmes pour tous ces cas.

Lorsqu’un foyer de gangrène pulmonaire ne peut s’éliminer par le drainage bronchique, drainage naturel, les accidents de rétention septique continus ou progressifs conduisent à chercher dans la pneumotomie un mode d’évacuation efficace. La persistance des accidents septiques menace le malade soit par ellemême, soit par la greffé possible des produits gangreneux dans le même poumon ou dans le poumon opposé, provoquant une véritable pneumonie gangreneuse par aspiration. Cette suppuration persistante amène des lésions viscérales chroniques sous forme d’amylose rénale ou hépatique qui commandent l’intervention, mais en aggravent singulièrement le pronostic. Nos observations prouvent que ces accidents de propagation sont plus fréquents dans la gangrène des lobes supérieurs, au contraire la gangrène des lobes inférieurs tire sa gravité du drainage insuffisant. L’intervention précoce sera donc plus formellement indiquée dans le premier cas ; mais cette localisation est rare, le siège d’élection de la gangrène étant la partie

(Rapport). Dull. et Mém. de la Soc, de Chir., 1908, 13 juin, p. 566..

En analysant les deux observations de M. Launay, nous avons fait connaître une Iroisifime observation personnelle où la guérison avait été retardée- par l’apparition d’une fistule chronique secondaire.

En rapprochant ces trois cas, j’ai montré combien le diagnostic des kystes Hydatiques du poumdn peut prêter à confusion avec celui de lésions tüberciilmses du poumon et particul ièrement de pleurésies tuberculeuses : même début par des

' ta difficulté du' diagnostic dans les plaies du poumon tient à ce que les prefiïiers symptômes qui suivent une plaie pénétrante de poitrine sont presque toujoaissv&yes.et simulent une hémorragie-intense, mais disparaissent assez rapide^ ment ; or, c’est précisément à cet instant même qu’il faudrait pouvoir intervenir. J’ai relevé tous les cas de plaies pénétrantes ' de poitrine que'j’ai pu retrouver depuis que je suis chargé d’un service de chirurgie ! tous les malades qui ne sont pas morts dans les trente-six premières heures ont guéri, avec ou sans thoracotomie secondaire. Je suis en droit de dire que c’est dans les premières heures que

Quelqués perfectionnements en chirurgie pleuro-pulmonaire. XX” Congrès français de CliirurgiCi Paris, 7-i2 octobre 1907, p. 247.

Ce mémoire porte sur deux faits nouveaux : l’endoscopie pleuro-pulmonaire, et la mobilisation pulmonaire dans les empyèmes. Dans les cas de pleurésie purulente ou de cavité intrapulmonaire ouvertes, l'endoscopie pleurale ou pulmonaire permet de se rendre un compte exact de l’état de la cavité, de sa forme, de ses connexions, de la mobiiité pendant la respiration, du siège des fistules broùchiques, et d’en tirer éventuellement une indication thérapeutique. Ultérieurement, l’endoscopie peut également permettre de déterminer le siège des obstacles qui s’opposent h \ expansion pulmonaire. .lai insisté devant le. Congrès de Chirurgie sur l’intérêt que présente cette exploration, laquelle ne nécessite d’ailleurs aucune instrumentation spéciale : il suffit d’une simple .ampoule électrique très petite, qu’on promène dans l’intérieur de la cavité suppurée.

Nous avons décrit ensuite notre procédé de mobilisation pulmonaire par application d’une large ventouse sur la brèche thoracique à la suite des opérai tions d’empyème. Dans les cas assez récents on,obtient ainsi un.rappel du poumon vers les côtes, on diminue la capacité de la cavité pleurale et les opérations ultérieures sont ainsi beaucoup plus limitées.

Abcès du poumon d'origine dysentérique. Intervention. Guérison (Rapport sur une observation du D' Makion). Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 5 février 1908, p. 157.

Nous avons étudié, à ce propos, toutes les observations d’abcès du poumon à'origine amibienne et leur mode de production, avec ou sans participation du foie. Cet abcès de la base du poumon ayant été pris pour un abcès de la face convexe du foie, nous avons montré une fois de plus les difficultés du diagnostic en pareil cas et avons donné les principaux éléments de diagnostic radioscopique : dans les abcès du dôme hépatique, l’ombre portée qui empiète sur la clarté pulmonaire présente un contour supérieur net répondant au diaphragme refoulé en haut; dans les abcès de la base du poumon, il existe de même une ombre qui empiète sur ia clarté pulmonaire, mais les contours en sont mal définis.

Nous avons ensuite exposé l’insuffisance fréquente de la simple ponction exploratrice et proposé la ponction sous la radioscopie. Le, malade est placé derrière l’écran fluorescent et la région plus ou moins opaque, siège des lésions, est circonscrite au moyen du diaphragme de Béclère. Le siège le plus favorable