DES URETÈRES ET DE LA VESSIE

ÉTUDES EXPÉRimENTALES SUR LA CHIRURGIE DU REIN

La chirurgie du rein a été longtemps l’objet principal de nos travaux.

Alors qu’elle était inexplorée et presque inconnue (1888), j’avais l’honneur d’être l’élève du professeur Guyon. J’ai abordé successivement l’anatomie, la physiologie, l’anatomie pathologique, la clinique et l’intervention chirurgicale. Peut-être ces travaux, très nombreux, ont-ils contribué au développement delà chirurgie rénale en France.

Par nos études expérimentales nous avons établi quelle quantité de parenchyme rénal était suffisante à la vie, c’est-h-dire quelle proportion de rein sain doit être conservée pour 1 kilogramme de substance vivante. Puis nous avons traité la question de l’hypertrophie compensatrice, consécutive à la néphrectomie, son évolution, sa rapidité. J’ai montré que cette hypertrophie n’est possible que si le tissu du rein est normal. Je suis arrivé à déterminer quelle est la meilleure ligne d’incision du parenchyme rénal et son mode d’hémostase temporaire par compression digitale du pédicule, et définitive par accolement des deux lèvres de la plaie et de quelle façon se réparent les plaies du rein ; nous avons fixé la longueur du temps pendant lequel le rein peut subir la suppression de sa circulation, sans que ses éléments subissent d’altération notable. Mes recherches ont porté également sur la fixation du rein, ses obstacles et les causes de ses succès.

Au point de vue clinique, nous avons étudié le mécanisme, les symptômes et

[X, 24 décembre 1892, p.i

éphrolîtbotomîe, extrac drainage. Réunion pa

opérations personnelle

sions rénales, à la Société de Chirurgie, et récemment encore (novembre 1908) j’ai affirmé mes opinions à cet égard contre ceux qui' sont partisans d’une néphrectomie hâtive et la majorité de nos collègues se rallie à nos conclusions.

2“ Plaies du rein. — Les plaies du rein constituent un chapitre rajeuni par l’expérimentation et la thérapeutique.

Les plaies par arme tranchante provoquent une hémorragie plus abondante que celles par armes-à feu, car dans celles-ci l’hémostase se fait souvent spontanément. L’hémorragie se fait surtout au niveau de la voûte sus-pyramidale, elle s’arrête par compression ; j’ai dans divers travaux beaucoup insisté sur ce fait. L’infiltration d’urine n’est pas à craindre si le bassinet et l’uretère ne sont pas lésés ou oblitérés, je me suis efforcé de le montrer. En effet, sur la surface de section du parenchyme rénal, les tubuli dégénèrent immédiatement et s’oblitèrent par des dépôts fibrineux ; j’ai étudié complètement les étapes histologiques de cette cicatrisation. Les urines sont diminuées en quantité, mais leur teneur en matériaux extractifs varie à peine.

Cliniquement on note rarement l’écoulement d’urine par la plaie (trois-fois sur 38 cas de plaies par armes à feu et une fois sur 37 de plaies par armes tranchantes). L’hématurie n’existe pas quand la substance corticale et la partie superficielle de la couche médullaire sont seules atteintes; elle est donc surtout ■fréquente dans les plaies par balles et peut, dans ces conditions, survenir tardivement du dixième au vingtième jour (hémorragie secondaire). L’anune est exceptionnelle, mais Xoligurie temporaire est la règle.

Hinfection des plaies du rein peut se produire par corps étrangers organiques, par infection vésicale ascendante, par infection générale concomitante ; toutefois, les trajets fistuleux consécutifs sont très rarement persistants. C’est surtout l’infection ascendante après cathétérisme qu’il faut éviter.

Au point de vue thérapeutique, j’ai montré, à de multiples reprises dans mes études expérimentales et dans ma pratiqué opératoire, que l’hémostase de ces plaies, si elles n’ont pas porté sur le bile, est facile à la condition d’appliquer l’une è l’autre les deux surfaces crûentées, de les affronter exactement par quelques points de catgut passés en plein parenchyme recouvert de sa capsule.

3” Plaies de l’uretère. — Pour étudier les plaies et ruptures de l’uretère, nous avons confronté les résultats de l’expérimentation avec les données de la clinique.

Les ruptures-accidentelles succèdent à des contusions analogues à celles qui amènent les ruptures du rein. Elles sont en général très violentes et les lésions qu’elles provoquent sont multiples. Le conduit se rompt au niveau de sou attache

^ourraifainsi penser que l’arrachement peut être la cause de cette rupture.

’ Les accidents sont peu inarqués au début. Le seul signe net est une. douleur .vive, localisée h la région lombaire. L’hématurié a fait défaut chez la moitié des blessés, précisément chez ceux qui ont succombé. Après deux b cinq jours devient appréciable une tuméfaction lombaire, douloureuse, progressive, constituée par une infiltration urineuse dans l’atmosphère périrénale.

" Le pronostic est grave : sur quinze ruptures de l’uretère nous relevons sept

{ponction, incision, néphrectomie secondaire en cas de fistule). La suture de l’uretère sectionné expérimentalement est délicate et donne souvent des résultats insuffisants, malgré une coaptation parfaite, un affrontement exact .et des points de Lembert minutieusement appliqués.

Quant aux plaies de turetère l’établissement d’une fistule consécutive temporaire est fréquente. La différence est grande entre tes plaies du rein et celles de son canal excréteur.

Bes épanchements urohématiques périrénaux à la suite de contusion du rein (en collaboration avec LÉvi). Ann. des Maladies des organes génito-urinaires, 1893, t. XIII, pp. 217-236.

. ■ Ces épanchements qui ont jusqu’alors peu fixé l’attention compliquent parfois les contusions ou les plaies du rein dont ils entravent la cicatrisation. Ils doivent être distingués des hydronéphroses vraies, dues soit à une ectopie rénale traumatique, soit à des adhérences provoquées par un épanchement sanguin périurétéral, ou encore à un rétrécissement cicatriciel de l’uretère.

Dans le cas i'hydronéphrose. ou d'hématonéphrose, on tr’ouve à la palpation une tuméfaction arrondie, du volume du poing, rappelant le rein par sa situation, sa forme, sa mobilité; c’est un rein augmenté de volume. Dans le cas i'épanchement pénrénal, elle est plus considérable, diffuse, fait corps avec la fosse

quatre heures, nous les observions seulement pendant un temps très court, une demi-heure, par exemple? Daus le cas que nous avons observé, l'examen des urines fractionnées nous donnait sur l’état du rein des renseignements sensibler ment identiques à ceux que nous fournissait l’étude des urines séparées des vingt-quatre heures.

•Calcul de l’uretère ou de l’appendice. Leçon clinique. Semaine médicale, 9 acfit 1899,

Cette leçon a trait à cinq faits où le diagnostic entre’un accident de lithiase urétérale et une appendicite fnt hésitant.

peuvent être réunis dans la même gangue inflammatoire ; cliniquement, ils peuvent présenter parfois des crises douloureuses, analogues ; dans. ces cas, ce sont les symptômes urinaires caractérisés par Vhématurie macro ou microscopique pendant les crises ou dans leur intervalle, qui donnent la clef du diagnostic. Cependant chez certains sujets la coexistence de lithiases multiples, mise en évidence par lé professeur. Dieulafoy, peuvent induire en erreur.

t'hydronéphrose, la valeur thérapeutique de son traitement conservateur. Presse médicale, 30 mars 1904, n* 26, p. 201.

Dans toutes les lésions aseptiques du rein, la conservation du parenchyme rénal est une loi universellement établie, et toutes les tentatives faites par les chirurgiens pour conserver un rein hydronéphrotique en sont une preuve.

On a exécuté, pour conserver le rein, plusieurs opérations dont le principe est toujours le même, h savoir ; anastomoser le plus bas possible le bassinet distendu et l’uretère, soit par section du rétrécissement et suture transversale, comme nous le faisons pour la pyloroplastie, soit par anastomose, latérale comme dans l’entéro-anastomose, soit enfin par anastomose termino-latéralç, c’est-à-dire par résection de l’uretère et réimplantation de son extrémité à la partie inférieurq du bassinet distendu. C’est à l’examen de la valeur thérapeutique de ce dernier procédé que j’ai consacré cette leçon.

, J’ai montré, d’après une observation personnelle, qu’il ne faut pas trop se hâter, dans les faits d’anastomose urétéro-pyélique, de regarder comme un succès thérapeutique les cas dans lesquels les crises douloureuses ont disparu et ceux mêmes qui paraissent suivis de guérison. Il se peut très bien, en effet, que l’anastomose minutieusement, patiemment exécutée, soit suivie d’une .oi/iWratioq complète de turetère, et cependant les crises néphrétiques ne reparaissent plus. Ces faits s’expliquent par la connaissance de l’action exercée par une ligature de l’uretère sur la sécrétion rénale. J’ai montré autrefois expérimentalenient, avec nombre d’auteurs, que cette ligature serrée et aseptique amenait purement et simplement une atrophie du rein.

Il est donc nécessaire, pour rétablir scientifiquement la valeur de ces anastomoses, de s’assurer d’une façon indiscutable du bon fonctionnement du rein opéré et cela par cathétérisme urétéral.

De l’incision sus-pubienne appllqnée au traitement des kystes hydatiques de la région rétro-vésicale. Congrès français de Chirurgie, 1891, 5* session.

Cette communication a eu pour but de démontrer que les kystes hydatiques du petit bassin se développent généralement , rfans l'espace .rétro-vésical, et qu’ils doivent être attaqués par la voie hypogastrique vers laquelle ils se dirigent nalurellemenl. Les kystes du petit bassin chez l’homme se développent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; leur siège d’élection, si j’en crois mes recherches, peut être précisé : il est placé dans l’aponévrose prostato-péritonéale. Au cours do leur développement, ces kystes décollent le péritoine comme le font les injections d’une masse de gélatine dans celte région ; ils viennent se mettre en rapport avec la paroi abdominale en coiffant en quelque sorte la vessie. La meilleure voie d’attaque est l’incision hypogastrique, qui conduit sur leur face antérieure.

A l’appui de çes données, j’ai apporté un fait clinique suivi d’intervention, des recherches anatomiques et 74 observations.

Traitement de l’exstrophie de la vessie par la cystocolostomie. Communication à l’Académie de Médecine. In Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, Paris, 1898, n. sér. in,p. 661. '

Un jeune homme de quinze ans, ayant déjà, subi plusieurs tentatives d’autoplastie sans résultat, je greffai le trigone vésical et les uretères dans le côlon

L’intervention consista en :

1' Dissection de l’exstrophie et extirpation de toute la surface muqueuse en conservant le trigone vésical et environ t centimètre de la paroi vésicale; cathétérisme des uretères au moyen de deux sondes .rigides faciles à sentir; lè trigone et les uretères sont mobilisés soigneusement dans la hauteur de 3 à 4 centimètres;

2“ Ouverture de la cavité péritonéale dans l’étendue de 4 centimètres aussi bas que possible. L’S iliaque est attiré, une partie de sa surface herniée à travers l’orifice péritonéal qui est cousu exactement au pourtour do la portion herniée. Au milieu île cette hernie devenue extrapéritonéale, l’intestin est ouvert longitudinalement dans l’étendue de 3 à 4 centimètres;

3" Suture du trigone vésical aux bords de l’incision intestinale par suture muco-muqueuse vésico-intestinale, et par un second plan comprenant la muscu» leuse de la vessie et la séro-musculeuse intestinale ;

Dans la deuxième édition, j’ai revu soigneusement les faits nouveaux si râbles et n’ai donné place qu’à ceux qui étaient scientifiquement établis.