INFECTIONS DE LA CONJONCTIVE

Pour établir le bilan de nos connaissances étiologiques et bactériologiques à l’époque où j’ai commencé mes recherches, il suffirait de se reporter il un rapport présenté par Chibret à la Société Française d’Ophtalmologie en 1S90.

Seul le rôle du gonocoque dans la conjonctivite purulente n’était plus discuté. « En dehors de lui (du gonocoque) nos connaissances en bactériologie

« recherches confirmatives. » (1)

Les inflammations de la muqueuse oculaire étaient différenciées par le caractère de la sécrétion conjonctivale : on parlait de conjonctivite catarrhale, de conjonctivite purulente, de conjonctivite pseudo-membraneuse, et l’on s’étonnait parfois de voir une conjonctivite aiguë atteindre trois sujets de ïa même famille, et donner lieu à une conjonctivite catarrhale chez l’un, purulente chez l’autre et même pseudo-membraneuse chez le troisième.

Il m’apparut de toute importance de chercher à mettre de la clarté dans ce chaos des affections de la conjonctive ; dans ce but, j’entrepris l’étude méthodique et systématique de tous les cas observés en série, en menant de front l’enquête clinique et le contrôle bactériologique.

génie des affections de la conjonctive, au point de vue bactériologique (Rapport), B elM de la Société Française d’O htalmologie, \8§o.

Le premier résultat de cette étude me conduisit à l’identification d’une forme de conjonctivite aiguë avec la conjonctivite aiguë contagieuse décrite en Amérique par Weeks et dont le microorganisme, très abondant dans l'exsudât conjonctival, affectait la forme d’un fin baoille se colorant faiblement et ne.prenant pas le Gram.

Cette variété d’infection, fréquente à Paris, à cette époque, se répandait

dans les familles grâce aux contaminations réalisées dans les crèches, les écoles, les hôpitaux d’enfants. L’examen microscopique de la sécrétion conjonctivale en rendait le diagnostic des plus faciles.

Recherche* bactériologiques et cliniques sur la conjonctivite catarrhale (Annales d’Oculistique 189a, t. CVI 1 I, p. 3 o 3 ).

L’étude clinique et bactériologique de nombreux cas de conjonctivite aiguë contagieuse, et notamment de nombreuses épidémies familiales, me permit de décrire les aspects cliniques variés auxquels donne lieu la prolifération du bacille de Weeks sur la muqueuse oculaire, les complications corqéennes qui dans certains cas communiquent à la conjonctivite une allure particulièrement grave, enfin les formes atténuées infiniment plus fréquentes

nisme animal, dans le sang, la cavité péritonéale ou le tissu cellulaire ne se multiplie jamais et disparaît très rapidement.

Nous avons étudié, par le procédé des instillations répétées l’action, sur la conjonctive, de la culture entière, de la culture filtrée et enfin de la culture chauffée à 70° et à n5°.

Les substances phlogogènes produites en milieu artificiel par le bacille de Wceks sont très peu actives sur la conjonctive humaine et animale. Les cultures de huit jours, filtrées au filtre Ghamberland, et par conséquent débarrassées du corps des microbes, ne provoquent chez le lapin, après six ou sept heures d’instillation, qu’une très légère réaction conjonctivale.

Avec la culture entière, vivante, on obtient des symptômes réactionnels un peu plus marqués mais qui, cependant, sont toujours moins intenses que ceux que provoquent les cultures du gonocoque, du staphylocoque et du diplobacille. Trois heures après le début de l’instillation, on voit apparaître de l’injection conjonctivale et se former une sécrétion muco-purulente de moyenne intensité. Ces symptômes n’augmentent pas notablement si l’on prolonge l’instillation. Us disparaissent assez rapidement peu après que l’instillation a cessé. Le lendemain tout phénomène réactionnel a disparu. Si, au cours de l’instillation de culture vivante, on fait une préparation avec la sécrétion conjonctivale, on constate que tous les microbes sont englobés dans

quinze, minutes, n'a provoqué aucune réaction conjonctivale, même après instillation continue pendant sept heures consécutives.

Ainsi donc, le bacille de Wecks développe une substance douée de propriétés phlogogènes dont l’effet se manifeste trois heures environ après le début de l’instillation. Cette substance qui' paraît surtout abondante dans le corps des microbes, diffuse cependant, dans de très faibles proportions, dans

L’instillation de la culture filtrée provoque encore une réaction, mais plus faible que celle de la culture entière. Cette substance n’est pas manifestement altérée par un chauffage à 70° ; par contre, un chauffage à 110° la détruit complètement.

(Morax et Elmassian : Du rôle des toxines dans la production des inflammations de la conjonctive. Congrès d’Ophtalmologic # d’Utrecht, 1899 et Annales d’Oculistique, 1899, t. CXXIÏ, p. 81). -

kératite à hypopion. Dans l’examen systématique de la sécrétion des conjonctivites aiguës, je constatais l’existence d’un type clinique provoqué par la prolifération du pneumocoque. L’examen des frottis montrait la présence

parentes, en gouttes de rosée, caractéristiques du pneumocoque. D’ailleurs, l’inoculation à la souris provoquait la septicémie pncumococcique mortelle. Les symptômes cliniques permettent de décrire trois formes différentes de

conjonctive bulbaire. Il se produit un peu d’œdème conjonctival et une sécrétion qui est toujours moins accusée que dans les expériences avec le bacille de Weeks et le gonocoque. Cette injection persiste sans accroissement manifeste tant que dure l’instillation. Elle disparaît progressivement peu après la cessation.

chaleur que les produits du bacille de Weeks, du gonocoque ou du staphylocoque.

La toxine du diplobacille détermine donc chez le lapin une réaction semblable à celle du gonocoque et du bacille de Weeks, elle apparaît après une incubation de deux heures environ et ne se différencie que par une secrétion un peu moins accusée, alors que l’injection de la muqueuse est aussi mani-

(Morax et Elmassian ; Du rôle des toxines dans la production des CXXII p. 81). 3 q "

Conjonctivite diphtérique.

La conjonctivite diphtérique constitue une infection grave de la muqueuse oculaire, mais sa gravité particulière, avant l’emploi du sérum antidiphtérique, résultait des lésions cornéennes allant jusqu’à la nécrose complète qui compliquaient trop souvent l’atteinte conjonctivale.

Quoi qu’on en ait dit, les formes légères et non destructives de la con-

sait. J’ai montré que l’examen microscopique de l’exsudât conjonctival pseudo membraneux permettait presque toujours d’établir le diagnostic et qu’il y avait intérêt au point de vue du succès thérapeutique de ne pas attendre le résultat de la culture pour faire l’injection de sérum, cette injection pratiquée de bonne heure ayant toujours un effet remarquable. On ne demandera à la culture et à l’inoculation au cobaye du bacille isolé que la confirmation du diagnostic, nécessaire pour l’application des mesures de désinfection et de prophylaxie.

(V. Morax : La conjonctivite diphtérique. Son traitement par le sérum antitoxique. Annales d'Oculistique 18c>5 t. CXIII, p. 238). (Le diagnostic microscopique des conjonctivites B. & M. de la Société Française d’Ophtalmologie 1897).

Lé rôle de lâ toxine diphtérique dans la production des lésions locales de la diphtérie avait fait l’objet de recherches expérimentales de la part de MM. Roger et Bayeux, Par l’injection intra-trachéale de toxine diphtérique Chez le lapin, cês auteurs avaient vu que l’on pouvait provoquer une fausse membrane. Ce résultat infirmait l’opinion admise d’après laquelle la prolifération dü bacille diphtérique sur la muqueuse était nécessaire pour la réa-

Rèpétant ces expériences sur ia conjonctive du lapin, H. Coppez ne réussit pas à obtenir d’altérations sans traumatisme ou altération préalable de la muqueuse ou de l’épithélium cornéen.

flous avons cru nécessaire de reprendre l’étude de cette question avec le Dr Elmassian. Avec une toxine diphtérique activé (i/ioo 6. o. tuait le cobaye dé 5ôô gr.) nous avons réalisé, chez le lapin, une application continue de la toxine sur la muqueuse conjonctivale en renouvelant l’instillation de trois en trois minutes pendant 8 heures. 2/1 heures après le début de l’expérience, la conjonctive tarsienne et bulbaire est injectée et œdeihatiée, mais la cornée ne présente aucun trouble, Ge n’est qu’au bout de 48 heures que l’aspect de l’œil reproduit exactement l’aspect clinique de la conjonctivité diphtérique : œdème palpébral considérable empêchant l’ouverture des paupières ; fausse membrane blanchâtre, continue, recouvrant les muqueuses tarsiennes, chémosis de la conjonctive bulbaire, trouble diffus et coloration opaline de la

Le troisième jour le gonflement diminue, les fausses membranes se détergent, et le trouble de la cornée ne progresse plus.

Le quatrième jour on n’observe plus qu’un peu d’injection conjonctivale, Le trouble cornéen s’atténue à la périphérie.

Los jours suivants, la cornée reprend progressivement sa transparence et après une quinzaine de jours* l’opacité a complètement disparu.

Nous avons poursuivi l’étude histologique des lésions provoquées par la toxine en enlevant idà paupières et le globe, 4 heures, 8 heures, 24 heures et $6 heures après le début de l’instillation.

Les modifications pathologiques ne sont manifestes qu’après 8 heures, Oh Constate alors au niveau du cül de sac et au Voisinage dü limbe cornéen une infiltration leucocytaire discrète. Les vaisseaux eohjonctivâux ëont un peu plus dilatés. Sous l’épithélium de la conjonctive tarsienne on trouve quelques rares leucocytes infiltrés. La cornée est absolument normale.

Après 24 heures ces lésions sont plus accusées. L’infiltration leucocytaire est très manifeste, l’épithélium de la conjonctive tarsienne est disloqué. Cette infiltration cellulaire existe également au niveau du limbe cornéen. Elle y forme une nappe circulaire au-dessus de la membrane de Bowman et s’avance à un millimètre dans la cornée. > son niveau, l’épithélium forme

encore une couche continue, mais les cellules superficielles sont un peu gonflées.

Après 36 heures, on rencontre, en certains points de la conjonctive tarsienne, de petits exsudats formés par une accumulation de leucocytes et au' niveau desquels lepithélium a disparu. Dans la profondeur de la muqueuse, /infiltration cellulaire et lhypérémie sont des plus marquées. L’infiltration leucocytaire de la cornée est plus étendue* mais le revêtement épithélial est

Après 48 heures, l’exsudation pseudomembrancuse au niveau de la mu^

plus épais au niveau de la conjonctive tarsienne qu’au niveau du cul de sac.

L’épithélium n’y est plus reconnaissable. L’exsudât est formé par une accumulation de leucocytes polynucléaires et de globules sanguins, enserrés dans un réseau de fibrine que la méthode de Weigert met bien en évidence. Les vaisseaux soüs conjonctivaux sont fortement dilatés* Du côté de la cor-

leur de la cornée. L’infiltration cellulaire superficielle est diffuse mais elle est surtout marquée dans les parties dénudées d’épithélium.

On remarque, dans la chambre antérieure, quelques leucocytes polynucléaires et surtout une exsudation fibrineuse prédominant au niveau des parties déclives de l’angle irido-cornéen.

Du côté de l’iris, les modifications consistent uniquement en une dilata-

Notons encore que nous avons retrouvé la fibrine, par la méthode de Weigert, au niveau de la paroi dés petits vaisseaux dans l'épaisseur de la mu-

De ces constatations microscopiques nous avons conclu que toutes les lésions locales que l’on observe dans la diphtérie oculaire peuvent être attribuées à la seule action de la toxine et que cette toxine peut être absorbée par une muqueuse n’ayant subi aucune altération* 11 faut que le contact de

queuse est lésée par traumastisme, action caustique, etc.., l’absorption est évi-

(V. Morax et Elmassian : Action de la toxine diphtérique sur les muqueuses. Annales de VInstitut Pasteur 1898, p. 210).

lu bord libre palpéral, Ce fait expéet de prolifération, du sporotrichum

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Conjonctivite

GRANULEUSE OU TRACHOME

Le trachome est l’infection oculaire la plus répandue dans l’espèce humaine et l’une des plus graves par ses conséquences sur la fonction visuelle. En France, les cas de trachome sont peu nombreux et s’observent surtout dans les régions d’immigration italienne, espagnole et africaine. Les rares cas observés à Paris ne permettant pas de faire des recherches suivies, je me suis rendu en Egypte, chargé d’une mission par M. le ministre de l’Instruction publique. Grâce à l’appui de mes confrères d’Alexandrie, j’ai pu me livrer à une enquête clinique et bactériologique sur la pathologie conjonc-

On décrivait autrefois à côté du trachome chronique, une forme de trachomo aigu, caractérisée par l’adjonction d’une suppuration conjonctivale aux symptômes folliculaires habituels de la conjonctivite granuleuse. Il importait de savoir si ce « trachome aigu » constituait réellement une forme particulière, spéciale à l’Egypte, du processus trachomatcux ou s’il fallait y voir une autre maladie.

Il ne me fut pas difficile d’établir que la conception du « trachome aigu » reposait sur une orreur d’observation. Il s’agit en réalité de ce que j’ai appelé une infection superposée. Los sujets atteints de trachome et qui représentent les 90 % de la population indigène, ne sont pas moins sensibles aux infections conjonctivales aigues causées par le gonocoque, le bacille de Weefes, le diplobacille; il suffit que l’infection aiguë se superpose à l’infoction chronique pour que soit réalisé le « trachome aigu ».

Lorsque l’infection granuleuse débute chez un adulte, il peut se produire quelques phénomènes d’irritation oculaire et de larmoiement, mais il n’y a rien là qui ressemble à l’inflammation violente attribuée au trachome aigu.

De l’étude clinique et bactériologique d’un très grand nombre de cas, je fus à même de conclure que pour entreprendre l’étude microbiologique du trachome, il fallait écarter les cas ou existait une infection superposée. L’étude du tissu trachomatcux par les moyens techniques habituels ne m’a pas permis de découvrir l’agent étiologique du trachome : elle m’a tout au moins montré que les microorganismes décrits par Sattler, Michel, Muller, ne jouaient aucun rôle, et que l’ensemcncemcnt du tissu trachomatcux prélevé après lavage à l’eau stérilisée de la surface conjonctivale, et ensemencé sur gélose sérum, gélose sanguine, etc... ne donnait lieu le plus souvent à aucune colonie et dans les autres cas à quelques colonies de saprophytes de la con-

Pour établir le programme de la prophylaxie du trachome, il importe de se rendre compte des conditions dans lesquelles la transmission de J’in-

Pendant un séjour que le Dr Lindner fi paru intéressant de c<

sentaient dans les mêmes conditions à Paris qu’à Vienne. Sur 26 cas de conjonctivites non gonococcique du nouveau-né qui ont été soignés à Lari-

de conjonctivite gonococcique. Des 21 cas de conjonctivite non gonococcique, i3 ont fait l’objet de recherches microscopiques ou expérimentales, g fois sur i3 nous avons constaté dans les cellules épithéliales, dés inclusions caractéristiques.

La sécrétion oculaire de quatre de ces cas a été inoculée à quatre papions :

rée qui à débuté quatré ou cinq , jours après l’inoculation ; la secrétion conjonctivale du papion montre la présence d’inclusions semblables à celles que l’on avait constatées chez l’enfant ; la guérison de l’inflammation conjonctivale du papion s’est produite spontanément en 11 à i5 jours. Dans aucun cas, nous n’avons constaté de lésions persistantes pouvant être comparées au trachomé. Un seul des papions présentait, un mois après, un léger épaisissement de la muqueuse du cul-de-sac inférieur et quelques fol-

Ajoutons encore que nous avons pu faire des passages par inoculation de la secrétion conjonctivale du papion au chimpanzé et du chimpanzé au sinicus, puis au papion et au chimpanzé ; l’affection transmise a eu tendance à s’atténuer.

L’évolution des lésions expérimentales n’a rien de comparable avec ce que l’on obtient après l’inoculation du trachome. Il s’agit donc d’une infection distincte, dont un des caractères microscopiques réside dans la présence d’inclusions, sans qu’il soit possible actuellement de donner une interprétation plausible de ces apparences.

(V. Morax, Lindner et Bollack : Recherches expérimentales sur l’ophtalmie non gonococcique des nouveaux-nés dite à inclusions. Annales d'Oculistique 1911, t. CXLV, p. 321).

(V. Morax : Les nouvelles recherches sur l’ophtalmie non gonococcique du nouveau-né « l’Ophtalmie à inclusions ». Annales de Gynécologie et d’ Obstétrique, juin 1911).

Conjonctivite infectieuse de Parïnaud.

Parinaud a décrit une forme particulière et rare d’infection conjonctivale dont les symptômes cliniques consistent essentiellement dans l’apparition de lésions nodulaires plus ou moins volumineuses de la conjonctive et dans le développement simultané d’uné adénite préauriculaire et sous

tivite de Parinaud, des cas de tuberculose conjonctivale.

J’ai pu étudier quelques cas de conjonctivite de Parinaud et établir, tant par l’étude histologique des lésions conjonctivales que par l’analyse bactériologique et les inoculations expérimentales, qu’il s’agissait d’un processus tout à lait distinct des infections connues, notamment de la tuberculose, de la sporotrichosc, de la syphilis conjonctivale. Parmi les caractères histologiques, il faut noter l’absence constante de cellules géantes dans les lésions nodulaires de la conjonctive.

(V. Morax et Manouelian : Sur les lésions histologiques dans la conjonctivite infectieuse. Société ^Ophtalmologie de Paris, Séance du i3 octobre igo3.

(V. Morax : Parinaud’s Conjunctivitis The Brilish Journal o) Ophtalmology 19x8, v. II, p. i33).

Le chancre syphilitique de la conjonctive est actuellement bien connu dans ses différents aspects et suivant les points de la muqueuse oculaire au niveau desquels il se développe. La localisation sur la conjonctive bulbaire est moins fréquente. L’intérêt du cas présenté résultait dos conditions de la contamination. Il s’agissait d’une nourrice élevant au biberon un enfant hérédo-syphilitique qui l’avait contaminée.

(V. Morax : Chancre syphilitique de la conjonctive bulbaire. Soc d'Opht. de Paris, 3 avril 1900. — Les nouveaux procédés de diagnostic de la syphilis. Annales d'Oculislique t. CXXXVI, p. /128 et t. CXXXVIII, p. 70).

En dehors du chancre syphilitique et de certaines lésions du type des syphilides muqueuses qui ne donnent plus lieu il des confusions, il existe d’autres manifestations conjonctivales d’un diagnostic plus délicat. J’ai attiré l’attention sur des faits de conjonctivite folliculaire syphilitique dont un traitement général arsénical a amené la guérison. Ces cas sont parfois d’un diagnostic assez difficile.

(V. Morax : Les difficultés du diagnostic du trachome. Revue du Trachome 192/1, v. i, p. 26).