D - OBSERVATIONS CLINIQUES

Nous avons présenté au Congrès de chirurgie 1891, l’observation d’un malade atteint de rétention d’urine complète et prolongée dans le cours d’une blennorrhagie aiguë. Ce n’est pas une rétention facile à interpréter,

considérablement le volume de celle-ci et diminuant d’autant le calibre du conduit urêtral ;

8“ A une complication inflammatoire portant sur un organe voisin de l’urètre et pouvant le comprimer à un moment donné ou appeler la congestion sur lui (prostatite, o.owpérite, etc.) ;

4° Soit enfin à un rétrécissement jusque-là peu serré et perméable,, et qui, par le fait de l’inflammation aiguë, devient infranchissable.

que nous allons le démontrer. Le sujet, jeune homme vigoureux de 24 ans, avait été pris de rétention trois jours après le début de sa blennorrhagie, et cette rétention dura vingt jours. Il n’y avait chez lui aucune complication locale, ni orchite, ni.abcès péri-urétral, ni prostatite (1). La sonde, molle ou rigide, passait très aisément, sans être arrêtée, ni par un rétrécissement

membraneuse elle-même n’était pas défendue pour ainsi dire ; du reste, les sondes fines entraient aussi bien que les grosses, ce qni'excluait encore toute idée de spasme. On pouvait se demander s’il ne s'agissait pas d’une conges-

A y bien réfléchir, on ne peut vraiment penser qu’à une paralysie vésicale véritable pour expliquer cette rétention prolongée et si anormale dans le cours de la blennorrhagie. Mais quelle est la cause de cette paralysie ? Ici, nous sommes réduits à trois hypothèses :

1» On peut se demander s’il ne s’agit pas là d’une paralysie hystérique; hystérie latente jusque-là et réveillée par la blennorrhagie. On sait en effet aujourd’hui que les états pathologiques, tout comme le traumatisme, ont la propriété de mettre en activité les tendances hystériques. Mais cette explication commode n’est guère admissible ici, puisqu’il aucun moment, 'et quelque soin que nous ayons pris de les chercher, nous n’avons pu déceler chez notre malade, n’importe quel stigmate hystérique;

2° Peut-on penser à’ une .paralysie momentanée du centre vésical par l’action directe de l’infection blennorrhagie sur ce centre1 On a signalé, en effet, des paralysies diverses survenant dans le cours delà blennorrhagie qui n’est en somme qu’une maladie infectieuse. Et si on rapproche cette paralysie .vésicale de la constipation absolue et tenace que présentait en même temps le sujet de l’observation, on peut vraiment se demander si sa moelle n’a pas été temporairement touchée ;

. 3° Enfin, et c’est l’interprétation la plus naturelle, peut-être s’agit-il simplement là d’une paralysie par distension du muscle vésical. M. le professeur Guyon admet comme rare, mais très réelle cette cause de rétention. « Il est incontestable, dit-il, que le retard apporté à ^accomplissement des

ordres de la vessie a des inconvénients.Il se peut que la vessie distendue

à l’excès perde momentanément sa contractilité. Nous n’avons jamais rencontré ces cas, et nous ne sommes obligés d’aborder ce sujet qu’avec la réserve que comporte l’absence d’observations. »

Le jeune homme a peut-être retardé un peu le moment d’uriner pour éviter les souffrances causées par le passage de l’urine, il a trop attendu, et quand il a voulu uriner, le muscle vésical distendu et comme forcé n’a plus pu obéir.

On voit, en définitive, que c’est là un cas vraiment bien curieux et difficile -à interpréter, puisque aucune des raisons qu’on peut mettre en avant pour cette interprétation n’est complètement satisfaisante. En tous cas, il est bon d’être prévenu que, dans la blennorrhagie, on peut, en dehors de toute complication inflammatoire de voisinage et de tout rétrécissement, avoir,de rétentions, non pas passagères, mais notablement prolongées.

sous les différents points du support plantaire, une dermo-synovile décollant plus tard lès tissus, et s’étendant plus profondément sans guérir jamais, tant que le malade ne gardait pas le décubitus horizontal.

Le travail de Duplay et Morat marque une étape considérable dans l’étude pathogénique du mal perforant. Il ressort de leur observation que cette affection est d ’origine nerveuse dystrophique.

Les altérations (et les plus diverses) du système nerveux périphérique, et même de la moelle et de l’encéphale peuvent s’accompagner, à un moment

donné de leur évolution, de troubles trophiques dont une variété est le mal perforant lui- même.

La compression des .racines-du sciatique par un kyste hydatique du sacrum, la blessure accidentelle ou chirurgicale du nerf, sa compression par un cal volumineux, sa lésion par une injection hypodermique d’éther (Polaillon), toutes ces compressions ou blessures du grand nerf de la cuisse, de la jambe et du pied, ont pu engendrer par elles-mêmes le mal perforant. De même on l’a observé à la suite de fractures de la colonne, avec myélite consécutive, dans le spina-bifida (certains observateurs, Kirmisson, entre autres, ont été mis sur la voie du spina-bifida latent par l’existence d’ulcères dystrophiques), dans l’ataxie locomotrice, dont c’est parfois une manifestation préeore, dans l’atrophie musculaire progressive et même dans certaines aifections encéphaliques.

L’observation que nous avons voulu relater et qui fait l’objet de cette petite revue, est des plus intéressantes comme étiologie purement nerveuse. En effet, et ainsi que l’a bien fait remarquer Lagrange qui, lui aussi, relate un cas semblable au nôtre, plusieurs observateurs, voulant prouver la théorie nerveuse, ont le tort de laisser une part à l’interprétation mécanique. Les malades, dans la plupart des cas, ont plus ou moins marché « la compression plantaire est par conséquent venue s’ajouter à la lésion nerveuse, et la théorie mixte reprend à leur égard une partie de ses droits ». Pour notre malade, rien d’équivoque, comme on va s’en rendre compte. Il s’agit d’un homme de 45 ans environ qui était tombé d’un échafaudage assez élevé ; sa fesse droite avait porté sur un tas de cailloux, et avait glissé ensuite jusqu’à terre le long du plan incliné formé par l’amas de pierres, A part une assez vive douleur et une gêne notable de la déambulation, le sujet n’éprouya pas grands symptômes pendant les premiers jours.

Mais un mois après, et quoiqu’il ri eût pas marché depuis son accident,'-A. s’aperçut que sa fesse avait grossi (ou plutôt était restée grosse, il ne savait pas préciser), et, en outre, il était porteur d’un mal perforant du pieij correspondant à la fesse malade. Etant donnésles commémoratifs, etlasanté générale excellente d’ailleurs du blessé, il n’y avait pas d’hésitation possible à formuler le diagnostic : la tumeur qu’on sentait à la partie supérieure et postérieure de la cuisse, dans l’espace ilio trochantérien, l’effaçant du reste etle débordant en tous sens, avait le volume d’une tête fœtale mais molle, peu tendue et présentant tous les caractères extérieurs des épanche-

ménts décrits par Morel-Lavallée. Cet hématome restait là pour témoigner f d'O la localisation exacte du traumatisme et pour expliquer la- production du mal perforant par l’ancienne contusion du nerf sciatique, et peut-être aussi sa compression par l’hématome actuel. Le malade n’avait, d’ailleurs, aucune lésion médullaire ou cérébrale ; il n’avouait aucune habitude alcoolique et en ne trouvait pas non plus chez lui de signes d’artério-sclérose. Si ou examinait l’état do la motilité et la sensibilité du côté lésé, on notait une •diminution de la force musculaire mais surtout de la sensibilité, dans le territoire innervé par le grand nerf sciatique; cette anesthésie allait croissant â mesure qu’on se rapprochait du pied, et tout autour de l’ulcère, elle devenait anesthésie presque complète. Enfin il y avait une atrophie assez • accusée de la cuisse et du mollet, de ce membre inférieur lésé.

On voit donc que la compression ou la lésion nerveuse seule, dégagée de toute influence mécanique adjuvante, peut âboutir à la production de •l’ulcère perforant.

On à accusé souvent la résection de créer, de laisser à sa suite des membres atrophiés, impotents parfois. Notre travail, basé sur une centaine d’observations de malades de la clinique de notre illustre maître Ollier, alors que nous avions l’honneur d’être son interne, montre précisément que la résection bien faite et surtout faite suivant, les procédés sous-périostés, ne crée pas les’troubles trophiques qu^on observe sur les membres réséqués ; ces dystrophies, quand on les rencontre, préexistent à la résection et 1 dé-, pendent des lésions qui ont nécessité la résection.

Voici, du reste, les conclusions de nos recherches :

1° On observe sur les membres réséqués des troubles trophiques de catégories les plus diverses (du côté de l’appareil cutané, des muscles, des vaisseaux, de la température).

2° Les uns sont graves et compromettent plus ou moins l’usage du membre; les autres sont bénins et en grande partie curables. Les premiers ont été notés après lés résections iraumatiques faites pour plaies de guerre, et

contraire, l’opération exerce sur les dystrophies la plus heurèuse influence, L’atrophie musculaire dont l’importance est si grande pour le résultat foncT. tionnel, et qui tient sous sa dépendance la plupart des autres dystrophies, disparaît par l’exercice méthodique de la jointure.

7° Cette heureuse'influence de la résection laite dans les conditions que nous avons dites est due à ce qu’elle supprime les deux causes productrices, des dystrophies : elle fait disparaître les phénomènes inflammatoires et elle

8° Ce dernier effet est puissamment aidé par un traitement consécutif soigné et surtout la bonne volonté du malade ; l’exercice méthodique de la

jointure et les mouvements actifs répétés valent mieux que tous les courants électriques, que le massage, les frictions, qui sont cependant d’utiles .auxiliaires.

' L’observation que nous avons rapportée est des plus intéressantes au point de vue du résultat si heureux et si immédiat que nous a. donné la trépanation.

Nous avions affaire à une fracture de la voûte du crâne sans plaie extérieure, et sans enfoncement de fragments vers la cavité crânienne; la fracture ne semblait pas s’étre irradiée jusqu’à la base ou en tous cas avoir lésé une grande étendue de celle-ci, car on n’observait pas d'écoulement sanguin ou séreux par les orifices naturels, ni d’ecchymose sous-conjonctivale. Comme il n’y avait pas d’enfoncement des fragments, ni d’esquilles, d’où provenaient donc les signes d’hémiplégie et les symptômes cérébraux observés? La trépanation nous renseigna bien nettement sur la cause des désordres; il s’agissait d'une compression de l’hémisphère cérébral droit par un vaste épanchement, sanguin sus-dure-mérien. et la blessure d’une des branches de l’artère méningée moyenne rompue par le trait de fracture intéressant la région temporo-pariétale est seule capable de fournir une collection sanguine aussi énorme et décollant la dure-mère sur une aussi grande étendue.

G. Marchant, dans l’étude si complète qu’il fait de la rupture de la grande menmgée et de ses conséquences (1), énumère les signes locaux et généraux qui'permettent d’établir le diagnostic de cotte complication propre aux fractures directes des parties latérales du crâne. Les signes locaux, tels que Y empâtement diffus de la région temporo-pariétale Y ecchymose de la même région, la douleur spontanée ou provoquée limitée à ce niveau, la dilatation pupillaire du même côté, ne sont pas, tant s’en faut, pathognomoniques et ne dénotent pas sûrement un épanchement intra-crânien. L ’anesthésie de la cornée du côté correspondant a la lésion a cependant une grande valeur,

et Duret a montré que plus la pression intra-crânienne s’élève, moins les cornées réagissent; mais il n’en reste pas moins vrai qu’à tous ces signes locaux doivent s’adjoindre certains phénomènes généraux, si l’on veut être autorisé à diagnostiquer un épanchement intra-crânien. De ces phénomènes généraux, les uns sont banàls en quelque sorte, et communs à presque tous les traumatismes cérébraux; c’est le coma, l'affaiblissement musculaire généralisé , le sterlor qui aurait cependant, pour Marchant, une véritable importance diagnostique; quand il existe au contraire une monoplégie ou une hémiplégie du côté opposé au traumatisme, on devine quelle lumière ces accidents apportent aux cas douteux.

Chez notre malade tous ces signes locaux ou généraux étaient réunis, et si, séparément, ils n’ont pas une valeur, diagnostique de premier ordre, associés ils forment un faisceau imposant de présomptions en faveur d’une compression cérébrale. L’hémiplégie complète du côté gauche, lé traumatisme ayant porté à droite, ne laissait pas, du reste, de doutes sur la lésion de l’hémisphère droit. Et il ne pouvait guère s’agir d’une lésion autre que la rupture de la méningée; un enfoncement d'un fragment osseux ou d’uno esquille venant blessor le cerveau aurait produit des phénomènes d’irritation de la zone motrice plutôt qu’une paralysie; en outre, la dilatation pupillaire et l’anesthésie cornéenne supposaient une augmentation énorme de la pression intra-crânienne, comme celle que peut produire une vaste collection Sanguine. Un enfoncement très marqué et sur une large surface de la voûte aurait pu amener à la rigueur les mêmes phénomènes, mais on ne sentait pas de dépression bien manifeste par la palpation. A priori donc, il était permis de penser, en présence de notre blessé, à un épanchement sanguin comprimant l’encéphale; c’est l’idée qui nous vint à l’esprit et l’opération confirma nos prévisions.

La trépanation faite, un hématome volumineux apparut immédiatement sous la face interne de la voûte, en dehors de la dure-mère décollée. L’épanchement extra-dure-mérien, sous-osseux de Tillaux, est dû, d’après les recherches de G. Marchant, à une blessure, par la ligne de fracturé qui passe au niveau d’uu des sillons pariétaux où elle est logée, d’une des branches de la méningée moyenne. Cette artère peut d’ailleurs être blessée beaucoup plus bas, près de son tronc principal et au niveau du trou petit rond, par un trait.de fracture irradié de la voûte à la base et passant à cet endroit précis; mais alors, dans ce cas, l’épanchement sè fait dans la cavité

arachnoïdienne, il est intra dure-mérien. Ces ruptures de l’artère grande méningée, ou de ses branches, donnent lieu à une hémorragie fort abondante se traduisant plus tard sous la forme d’un caillot très volumineux. Le sang décolle bien aisément la dure-mère, peu adhérente à la face interne du crâne dans la. région pariétale (1), et s’infiltre sur une grande surface. Le volume de l’épanchement est en moyenne et en poids, d’après les observations expérimentales de Marchant, et les cas pathologiques publiés* de 150 à 200 gr. ; or, d’après les recherches de Pagenstecher, la capacité du crâne, ne peut ê.tre diminuée au delà de 90 centimètres cubes, sans qu’on observe des accidents sérieux de compression. On voit donc que ceux-ci ne peuvent tarder à apparaître dans les conditions que nous venons de signaler. Sur notre blessé nous n’avons pu mesurer exactement le volume de l’épanchement, mais il nous a paru très considérable, puisque le doigt introduit par la brèche osseuse pratiquée explorait aisément toute la surface interne du pariétal, et même du squelette pariéto-occipital.

Ceci étant connu, il est nécessaire maintenant d’aborder le point.de vue pratique de la question et de voir quelles sont les indications thérapeutiques fournies par.de pareilles lésions. La plupart des chirurgiens ôtaient d’avis, il y a peu de temps encore, qu’il ne fallait pas intervenir dans ces cas de déchirures artérielles et d’épanchement sanguin, intra-crânien. 6. Marchant arrive, en effet, à ces conclusions. Chez l’adulte et le vieillard, dit-il, nous croyons le trépan impuissailt dans la majorité des cas. Il est d’abord difficile dévacuer la totalité de l'épanchement sanguin, étant donné son volume (Tillaux) ; il faudrait pour cela enlever une bonne partie de la boîte crânienne au niveau dq la région lésée. En second lieu, M. le professeur Panas a signalé les dangers des complications septicémiques et de {'irritation méningo-encéphalique, quand, on cherche à détacher les caillots par dilacération. Enfin le caillot lui-même est le meilleur hémostatique; s’il est extrait par la curette ou le lavage, on. se trouve,en présence d’une hémorragie dorlt le point de départ est difficile à trouver, et qu’on ne peut pas arrêter commodément, puisqu’ici il ne faut guère songer à la ligature et à la torsion du vaisseau méningé divisé. Souvent aussi il y a coïncidence de contusion cérébrale au'3 e degré, dans un point