I. — ÉTUDES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES

Sur risolement du duodénum et du pancréas. Etude anatomochirurgicale (57).

Lorsqu’on étudie, dans les traités classiques, la description des rapports du duodénum avec la tête du pancréas, on voit que tous les au-

ost due, pour les uns, à des éléments conjonctifs ; pour d’autres, à des libres musculaires ; les derniers décrivent enfin, dans la paroi duodénale, l’existence de grains glandulaires d’origine pancréatique. Quoi qu’il en soit, tous admettent une adhérence assez intime de l’intestin et du pancréas. Cette opinion se retrouve, d’ailleurs, dans les travaux que les chirurgiens ont consacrés à l’étude de cette région : Kœrtè^ Villar, Desjardins, Sauvé, etc.

illeurs, très

l’heure actuelle, la réalifé de ce syndrome a été reconnue par un grand valions ont encore été rapportées.

Etiologie et patbogénle. — Toutes les lésions qui déterminent une obstruction incomplète ou passagère du col de la vésicule ou du canal

Anatomie pathologique. — L’hydropisie intermittente de la vési-

complète du eystique. On comprend donc que le liquide qui remplit

quelquefois des altérations qui prouvent l’existence d’une ancienne inflammation, mais on n’observe jamais de lésions scléro-atrophiques

Dans les formes avancées et compliquées, on a quelquefois trouvé du pus dans la vésicule : il s’agit alors, ainsi que le montre l’Mstoire clinique des malades, d’hydrocholécystoses passées à l’état de pyocbolécystoses. Nous y reviendrons tout à l’heure.

Étude clinique. — L’hydropisie intermittente de la vésicule, qu’elle reconnaisse pour cause un calcul soupape engagé dans le cystique ou qu’elle dépende d’un déplacement du foie, se caractérise essentiellement par l’existence de phénomènes paroxystiques ou de crises, qui reviennent plus ou moins régulièrement, à des intervalles plus ou moins rapprochés, et qui sont séparés par des périodes, de durée variable, dans lesquelles on observe une accalmie plus ou moins complète.

Ces crises sont marquées par l’apparition de deux symptômes d’ordre très diflérent : l’un, subjectif, la douleur, et l’autre objectif, la tumeur, plus ou moins intimement associés. Elles apparaissent généralement sans cause appréciable, mais dans certains cas, elles sont nettement influencées par les phénomènes de la digestion; elles reviennent deux à trois, heures après les repas, au moment où la vésicule expulse son contenu dans l’intestin. Les douleurs qui les traduisent sont ordinairement très violentes ; elles sont susceptibles, d’ailleurs, de s’accompagner de tous les phénomènes réflexes qu’on observe dans les crises abdominales. La paroi abdominale est généralement contractée et elle s’oppose à toute tentative d’exploration. Dans quelques. cas, cependant, on peut observer, au moment de la crise, une distension vésiculaire, qui se traduit sous la forme d’une boule, que les malades recon-

Ces accès ne durent habituellement pas plus de deux ou trois heures. Souvent même, sous l’influence d’une seule injection de morphine, on voit rapidement la paroi se relâcher; les phénomènes douloureux se calment et l’on sent sous la main la vésicule reprendre ses dimensions

Lorsqu’il n’existe pas de complications, il n’y a pas de fièvre au moment de l’accès et pas d’ictère dans les jours consécutifs. Il est donc bien évident qu’il s’agit ici de simples phénomènes mécaniques. La courte durée des accè.s, la distension et l’affaissement rapides de la vésicule, l’influence de la digestion sur leur apparition, l’absence de phénomènes

elles entraînent, par leur répétition, une véritable déchéance de l’orga-

qui a donné lieu à la lithiase peut avoir complètement disparu, sous l’influence des irritations répétées que crée la présence des calculs, une nouvelle infection est toujours possible : MM. Jaboulay et Lücke,

dropisie intermittente de la vésicule. Les expériences de Rteele ont établi la réalité de la ooudure de cystique en pareil cas. D’autre part.

nous devons à M. le professeur Jaboulay une observation de foie mobile, dans laquelle la fixation de la glande hépatique au moyen de son ligament suspenseur suffit à faire disparaître les crises.

Des troubles dyspeptiques d’origine biliaire (82).

sont très fréquents, et il n’est, pour ainsi dire, aucune poussée d’angiocbolite ou de cholécystite qui ne retentisse sur l’appareil digestif et

tieux bénin ou la lithiase qui les conditionne; ils apparaissent ou disparaissent avec les troubles qui traduisent l’altération des voies bioliaires, et sont ainsi toujours faciles, sinon à expliquer, du moins à rattacher à leur véritable origine. Mais, en outre de ces troubles qui font en qxielque sorte i>artie intégrante du cortège symptomatique avec lequel se déroulent les accidents lithiasiques, il arrive quelquefois que ces manifestations à distance de l’infection biliaire soient nettement

prédominantes. Elles peuvent même dans quelques cas prendre une

telle importance qu’elles en imposent pour une gastropathie. Elles cons¬

tituent ainsi une des variétés les plus nouvelles de ces dyspepsies secondaires parmi lesquelles on a déjà reconnu les formes tributaires de lésions appendiculaires, rénales ou utéro-annexielles.

Étude clinique. ~ D’une façon générale, on peut dire que tous les

variable que ces phénomènes douloureux. Chez les uns, ils apparaissent sous forme dé paroxysmes violents qui i-appellent l’accès de gastralgie la plus franche. Chez d’autres, ils ne se traduisent, au contraire, que par une sensation plus ou moins obtuse de barre à l’épigastre ou de gêne dans l’hypocondre droit. Dans quehiues cas, ils surviennent sans que rien n’ait pu faire prévoir leur apparition ; d’autres fois, au con-

tipés et souvent même leur constipation s’accomp^ne d'une entéro-co-

II s’en faut, d’ailleurs, que là se bornent tous les troubles engendrés par la dyspepsie. Les différents ap-pareils sont tour à tour plus ou moins influencés par le mauvais état des fonctions digestives. Puis l’état général lui-même se trouve atteint à son tour. La dénutrition rapide qui résulte de la perte de l’appétit et de l’altération générale des fonctions digestives se traduit bientôt par un amaigrissement souvent hors de proportion avec les troubles relativement bénins qu’accuse le malade. Au moment de certaines exacerbations des phénomènes morbides il pexit y avoir de légères poussées fébriles. Enfin, le systèv^e nerveux

des organes digestifs. Au bout de peu de temps, le dyspeptique devient un névropathe et sa neurasthénie se donne d’autant mieux libre carrière que souvent l’échec de la thérapeutique médicale l’y pousse davantage.

Tel est brièvement résumé le schéma général des dyspepsies biliai-

dés d’examen de l’appareil digestif il

terminer les troubles qui relèvent d’une dyspepsie gastrique de ceux qui ressortissent à une dyspepsie duodénale, biliaire ou pancréatique.

Aussi bien, en nous basant uniquement sur ce q\i’on voit en clinique, nous avons été amené à décrire deux types de malades.

Le 'previiei\ de beaucoup le plus fréquent, comprend une quantité de lithiasiques qui souffrent au moment même ou dans l’intervalle de leurs crises de trouble-s plus ou moins marqués du côté de l’estomac ou de l’intestin. Quelques-uns ont des douleurs qui rappellent la gastralgie la plus franche ; d’autres ont quelquefois, à leur réveil, des pituites ou des vomissements bilieux après lesquels ils se trouvent mieux à leur aise; les troisièmes sont particulièrement sujets aux indigestions: le moindre excès alimentaire, le moindre écart de régime est pour eux le prétexte d’un embarras gastrique. Dans les mêmes conditions on en voit certains autres présenter ces débâcles diarrhéiques dont nous avons déjà parlé. La plupart, enfin, se plaignent surtout d’une constipation opiniâtre qui s’atténue quelquefois en dehors des crises, mais qui persiste souvent après leur disparition. Dans tous les cas, ces troubles par

relative et leur faible retentissement sur l’appareil digestif se distin-

à nécessiter un traitement chirugical.

Les malades du deuxième type sont, au contraire, des dyspeptiques dont l’histoire rappelle plus ou moins le tableau que nous avons esquissé tout à l’heure. Chez la plupart d’entre eux il existe le plus souvent des signes d’asthénie gastro-intestinale évidents. L’appétit est diminué, la langue saburrale ; les digestions lentes, pénibles et retardées s’accompagnent de météorisme et de renvois. Peu de temps après leurs repas, les malades se plaignent de pesanteur à l’épigastre, d’oppression ou de palpitations. Ils accusent souvent, en outre, un retard très marqué dans l’évacuation de leur estomac qui se traduit, à l’examen, par une persistance indéfinie du clapotage et dos signes de dilatation évidents. Chez les autres il existe, au contraire, un état d’hypersthénie caractérisée par des douleurs qui surviennent plus ou moins tôt après l’ingestion des aliments, mais qui atteignent leur maximum trois à quatre heures après le repas. En même temps qu’elles, les malades ont du pyrosis, des régurgitations, des renvois acides ou des vomissements qui mettent généralement fin à leur crise. Dans quelques

avec ses douleurs et ses hémorragies. Enfin chez quelques malades il

et c’est par rintemiédiare -de la circulation ou de rinnervation. qu’elle en altère le fonctionnement. La congestion hépatique, qu’elle déter-

■Il1

de tamponner l’hypocoi

Tes, etc. Les résultats obtenus par Millier à Eostocb ne sont d’ailleurs pas plus satisfaisants, puisque sur les 117 stomies qui composent sa statistique ,on trouve que le taux des guérisons ne dépasse pas.ST %.

BIBLlOTHÈQtJB

du Professeur

Hauiioe CEEVlSSTI

nouvelles concrétions oalculeuses. Des exemples indiscutables ont été rapportés par Hermann, qui s’est appliqué à les rechercber. Plus récemment, Bakes, Haist, Kœrte, Hofmeiater, Braun en ont également signalé quelques-uns.

Mais, si l’on met à part les cas dans lesquels la récidive trouve son explication dans des fautes de teclinique (calculs oubliés dans les voies biliaires principales) et qui sont les plus nombreux, on voit que les faits dans lesquels on peut trouver des récidives vraies sont exception-

mêmes restrictions et dans leur article récent du Traité de chirurgie, Faure et Labey écrivent que les cholécystites phlegmoneuses réclament simplement l’incision et le drainage, tandis que la cbolécystec-

septiques,

dans les cas où un mauvais état général ou de trop grandes difficultés opératoires (impossibilité d’extérioriser le foie, péricholécystite, etc.) rendraient la cholécystectomie impossible.

de la vésicule sont moins graves que celles de l’appendice, que le processus infectieux s’y localise mieux, et que la gangrène y est beaucoup plus rare. On ne saurait cependant admettre de pareils argumente sans réserves, car si, an point de vue immédiat, il est quelques cholécystites aiguës qui guérissent sans intervention, il y en a incontestablement beaucoup qui s’aggravent du fait d’une opération trop longtemps différée. Sans parler ici des malades qui succombent rapidement à une péritonite par perforation, il faut songer à tous ceux qui viennent encore avec des phlegmons biliaires ou avec des suppurations péri-vésiculaires étendues beaucoup plus difficiles à tarir que si l’on était intervenu plus tôt ? Combien ont dû à une expectation trop longtemps poursuivie une suppuration hépatique, une pyléphlébite, un abcès sousphrénique ou une pleurésie purulente f N’a-t-on même pas vu, à la suite de ces infections vésiculaires, se développer des septicémies plus ou moins étendues ? De ce qu’une cholécystite aiguë peut guérir par le traitement médical, il ne faut donc pas conclure à la bénignité de pareilles infections.

Aussi bien, toutes les fois que l’infiammation de la vésicule se caractérisera d’emblée par des signes de début violents avec un état fébrile intense, des frissons ou des signes de réaction péritonéale diffus ; toutes tes fois que les symptômes auront un caractère nettement progressif et que, d’un jour à l’autre, l’état général ne se sera pas manifestement amélioré il faudra intervenir et faire la cholécystectomie.

Nombreux sont, d’ailleurs, les documents qui permettent d’établir la valeur de cette méthode. Sur 36 cas qu’il a opérés, Kœrte a fait 35 fois l’ablation de la vésicule ; les résultats ont toujours été bons. A la clinique d’Heidelberg, sur 39 cas de cholécystite aiguë infectieuse traités par l’ectomie, on ne trouve qu’un échec. Hofmeistcr sur 16 cas n’a eu qu’une mort, etc., etc. Personnellement, sur les sept cas que nous avons opérés avec Leriche, une fois, il y avait une perforation pariétale et un phlegmon de voisinage, nous avons dû nous borner à un drainage ; la malade a guéri mais elle a fait trois ans plus tard une ^ave sténose pylorique qui a nécessité une intervention itérative. Dms un autre cas, il s’est agi d’une perforation en péritoine libre : nous avons fart la cholécystectomie immédiate et la malade a guéri. Dans les 5 autres cas, il s’agissait, une foie, de cholécystite hérhorragique et les autres fois, de cholécystites suppurées : la cholécystectomie qui a toujours été simple noue a donné 6 guérisons .

b) Cholécystites chroniques. — Qu’il s’agisse de cholécystite chrc mque récidivante, d’hydropisie ou d’empyème de U vésicule, on peut

lution d’une angiocholite ou d’une pancréatite concomitantes qui peuvent être la cause de récidives. La cholécystectomie idéale ne doit avoir à mon avis, que des indications exceptionnelles et il faut la réserver

aux seuls cas d’hydropisie de la vésicule dans lesquels la nature mê- , me des lésions indique qu’il s’agit d’un processus inflammatoire bien ^

Dans tous les cas où la chose est possible, le mieux sera d’avoir recours à la cholécystectomie sous-séreuse, d’arrière en avant, qui, tout | en assurant la péritonisation de k fossette cystique, permet de faire \ une véritable exclusion du cbamp opératoire. En rapprochant au-des- > sous du drain les deux lambeaux obtenus par la décortication de la vésicule, on détermine, à la face inférieure du foie, la formation d'un véritable cloisonnement tranversal qui sépare la région vésiculaire de la grande cavité péritonéale. Bans le tunnel séro-hépatique qui résulte de cette manœuvre, il suffit de maintenir le drain au contact du cholédoque. Au-dessous, une simple mèche, au cas où les sutures péri-

tection de la cavité péritonéale. ;

Bans Vhydro'pisie intermittente de la vésicule calculeuse enfin, la taille idéale et la cholécystectomie pourraient évidemment être em- < ployées puisque que les accidents reconnaissent une origine mécanique

Aujourd’hui, cependant, où nous n’avons plus à redouter la gravité plus grande de l’ectomie, nous croyons qu’il faut recourir plus volon-

paraissent gnéralement après l’ablation des calculs, mais pour prévenir l’apparition des nouvelles poussées de cholécystite et pour prévenir la formation de nouveaux calculs.

2“ Lithiase des voies peincipales. — Les calculs du cholédoque sont sujets à beaucoup moins de discussions thérapeutiques Si les médecins hésitent encore sur le moment auquel il convient de confier le malade au chirurgien, presque tous les opérateurs s’entendent actuellement sur la nécessité de faire le drainage du cholédoque.

Le danger que crée pour la cellule hépatique la lithiase du cholédoque nécessite des interventions aussi précoces que possible. Bans les formes suraiguës avec angiochoîite, le drainage des voies biliaires principales doit être fait d’urgence. Bans les formes chroniques^ il ne

tique, et on le voit souvent, ensuite, malgré Tabsence de toute récidive présenter de nouveaux accidents, parfois même sous la seule influence d’un écart de régime.

J’ai montré dans ma thèse les avantages qu’il peut y avoir, en réalité, à combiner ces deux méthodes. J’estime, en effet, qu’il faut toujours commencer par faire le décollement du duodénum pour explorer la iwrtion rétro-duodénale du cholédoque. Si on trouve un calcul à ce

ou en fera l’extraction par la taille sus-duodénale. S’il est enclavé, on

aura recours à la cholédocotomie rétro-duodénale. S’il siège enfin au niveau de l’ampoule de Vater, on l’énucléera, après incision du duodénum. Mais cette duodénotomie, pour être faite dans de bonnes conditions, exige le décollement préalable du duodénum. Celui-ci > permet, en effet, de mieux amener l’intestin dans la plaie et de rendre beaucoup plus faciles les manœuvres d’extraction du calcul ou de suture de

Un certain nombre de chirurgiens sont déjà entrés dans cette voie. En 1906, Hartmann disait que. chez les sujets cachectiques, lorsque l’opération a été longue et difficile, il n’est pas prudent de faire la cholécystectomie complémentaire. Villard pratique, depuis longtemps, dans ces conditions, le drainage double de la vésicule et des voies principales. Delagénière, après avoir sectionné de proche en proche la vésicule, ce qui lui permet d’arriver rapidement au cholédoque, fait le drainage des voies biliaires à travers le vésicule. Tixier a adopté la même conduite.

peut donc en prévenir jusqu’à un certain point l’apparition. Elle ae

C’est une exagération de généraliser comme on l’a fait dans ces dernières années, la cholécystectomie et le drainage de l’hépatique à la Kehr à tous les cas de lithiase biliaire. Lorsqu’il y a de l’angiocholite et qu’on a la crainte d’avoir laissé des calculs, il faut évidemment lais-

52 VOIES BILIAIHES

11. Tnitement eblrarglcal de la lithtaae compliquée. ^ Les calculs peuvent déterminer dans le parenchyme hépatique, sur les canaux biliaires ou sur les organes voisins, une série de complications d’ordre mécanique, mais surtout inflammatoire, qui deviennent la source de nouvelles indications opératoires.

ionner de nouveaux accidents. Il en résulte donc que la seule interveu' tion rationnelle, en pareil cas, c’est la cholécystectomie ; elle est d’autant plus indiquée que la vésicule est toujours profondément altérée et qu’il existe une péricholécystite plus ou moins étendue. Dans certaines oircnnstances, cependant, où l’état général est précaire, il peut être indiqué de se contenter d’abord d’un simple drainage de la vésicule et de ne faire que secondairement son ablation.

Les mêmes règles thérapeutiques s’appliquent évidemment aux fistules ombilicales d’origine biliaire^ que nous avons récemment étudiées avec le professeur agrégé Patel.

4* Troubles dyspeptiques d’origine biliaire. Cholécybto-appen- DiciTE, sténoses pyloriques ET ILÉUS BILIAIRES. — Beaucoup plus intéressants sont les accidents gastro-intestinaux consecutifs à la lithiase. Au point de vue clinique, ils se traduisent quelquefois par des accidents mécaniques (sténoses pyloriques, duodénales ou coliques, iléus biliaires) ; mais, dans un certain nombre de cas, ils ne donnent lieu qu’à un syndrome gastro-intestinal à type hypo ou hyperpeptique, dont nous avons signalé plus haut les différentes particularités.

Au point de vue thérapeutique ces faits sont intéressants à connaître, car, en réalité, il existe une quantité de dyspeptiques gastriques ou intestinaux chez lesquels toutes les thérapeutiques employées échouent et qui ne sont améliorés que le jour où on les débarrasse de leurs calculs ,ou plutôt de leur vésicule. Chez quelques-uns, on a déjà fait, quelques mois auparavant, une gastro-entéro-anastomose ; mais bientôt les troubles observés se sont reproduits à nouveau. Dans les cas de ce genre, il ne faut donc jamais manquer d’explorer la vésicule ; il s’agit souvent de lithiase latente. La gastro-entéro-anastomose ne donne rien. La cholécystostomie est suivie de récidives fréquentes et on voit souvent les malades garder, après elle, des douleurs à l’estomac, des troubles dyspeptiques ou de la constipation. La cholécystectomie donne, au contraire, de bons résultats dans ces cas-là. Mais encore faut-il que les lésions ne datent pas de trop longtemps. En étudiant le mécanisme qui préside à l’installation de ces dyspepsies, j’ai montré qu’à la longue

pratiquer cette interventio:

de l’ablation de la vésicub rétrocéder la dilatation, du dent. Quant à la grastro-

plus souvent trop tard pour enlever la tumeur. Les seules guérisons radicales signalées jusqu’ici ont été obtenues dans des cas de cholécystectomie pour lithiase où la nature des lésions ne fut découverte qu’à l’examen microscopique. Toutes les extirpations de vésicules re-

àplus ou moins brève échéance. La moyenne des survies ne dépasse pas onze mois, résultat qui ne compense guère la forte mortalité (20 p. 100).

Il ne faut pas s’étonner, après cela, que certains chirurgiens aient renoncé à enlever les vésicules cancéreuses et qu’ils aient trouvé dans la cholécystectomie systématique comme traitement de la lithiase le

En dehors de ces moyens prophylactiques, il y a cependant un grand nombre de circonstances dans lesquelles on peut, par une intervention

lu degré des lésions. Celles-ci reconnues, il ne T à vouloir faire toujours quelque chose. Si le î