CRANIENNE

1" Par ostéoplastie. — Comme je l'ai déjà dit, l'idée de combler une perte de substance de la voûte crânienne, en prenant aux parties voisines un lambeau doublé d'une certaine épaisseur d'os, est une idée ancienne. OUier (1858), J. Wolff (1863), par leurs expériences sur les animaux, ont montré qu'un morceau de périoste frontal, doublé d'une certaine épaisseur d'os, pouvait être employée pour la réfection ou la réparation des parties voisines. Kœnig l'a récemment appliquée à la réfection d'une large perte de substance de la voûte crânienne. L'observation est intéressante (Centr. f. Chirar., 1890, n° 27).

Un homme portait depuis un an, à la suite d'un grave traumatisme, une large perte de substance de la voûte crânienne, dans la région temporale gauche. Là, le cuir chevelu, cicatrisé, s'enfonçait en une fosse ovalaire qui pouvait loger la moitié d'un œuf; au contraire, lorsque l'individu se baissait, la fosse devenait une saillie ovalaire, molle et fluctuante. Le patient souffrait beaucoup , son caractère était devenu triste; l'intelligence, autrefois vive, était lente et très émoussée; des attaques épileptiformes assez fréquentes étaient survenues; tout mouvement occasionnait de grandes douleurs de tête.

Dans de telles conditions, Kœnig résolut d'intervenir. Il tailla d'abord, à côté de la perte de substance osseuse, un lambeau de dimensions un peu plus grandes et contenant, avec le cuir chevelu, le périoste et la table externe de l'os (détachée à coups de ciseau, et, cela va sans dire, en plusieurs fragments). Un pédicule fut ménagé de telle sorte que le lambeau cutanéo-osseux pût venir, par glissement latéral, s'appliquer sur la perte de substance osseuse. En ce dernier point, le chirurgien détacha un lambeau de dimensions égales, comprenant toute la cicatrice : le pédicule de ce deuxième lambeau fut aussi ménagé de façon qu'il pût aller prendre la place du lambeau cutanéo-osseux qui viendrait prendre la sienne. La figure 13, qui reproduit la planche de Kœnig, fera mieux comprendre la succession de ces manœuvres.

L'opération réussit à merveille et l'opéré recouvra rapidement, avec son intelligence ordinaire, la faculté de se mouvoir et de travailler.

2° Par obturation à Vaide d'un moi- fig. 13.

ceau d'os emprunté à une autre partie

du squelette ou à un animal, ou à Vaide de plaques artificielles en gutta-percha , en celluloide , etc. — Pour combler les pertes de substance de la voûte crânienne, on a employé avec succès des fragments d'os empruntés à des animaux ou au tibia même du patient (Seydel); ces faits sont connus. — Récemment, Hinterstosser et Fillenbaum ont communiqué à la Société império-royale des médecins de Vienne plusieurs cas dans lesquels ils avaient obturé des pertes de substance de la voûte avec des morceaux de celluloide. Le manuel opératoire de ces sortes d'opérations est des plus simples : on conserve du périoste tout ce que l'on peut ; entre le périoste légèrement décollé à la périphérie et l'os on introduit le morceau de celluloide; enfin, le périoste d'abord, puis le cuir chevelu, sont recousus. Immédiatement et même dans les mois qui suivent, tout va toujours à merveille. L'avenir prononcera sur le résultat définitif de ces opérations.

Si TOPOGRAPHIE CRANIO-ENCÉPHALIOUE.

MANUEL OPERATOIRE DE LA CRANIECTOMIE

J'ai eu roccasion de pratiquer la crâniectomie avec le professeur Lannelongue ; nous avons même, de concert, modifié certains points de la technique. Depuis, j'ai répété bien des fois l'opération avec plusieurs de mes collègues des hôpitaux; je suis donc en mesure d'indiquer les règles principales du manuel opératoire.

Cette opération ne présente ni difficultés sérieuses, ni grands dangers. A moins qu'une déformation du crâne, enfoncement ou voussure, n'indique le lieu même où la boîte osseuse devra être ouverte, c'est parallèlement au grand axe antéro-postérieur de la boîte qu'il convient de l'ouvrir.

Après que les précautions antiseptiques ordinaires auront été prises (rascment de toute la tête, lavages répétés, etc.), et le malade étant endormi, on tracera avec soin la ligne sagittale depuis la glabelle jusqu'à l'inion. A 4 centimètres de la ligne médiane et parallèlement à elle (sur le côté indiquée par les symptômes ou par une dépression, ou par la moindre expansion de la boîte crânienne), la ligne opératoire sera tracée : le chirurgien donnera à cette ligne une longueur telle que, comprenant tout le pariétal, elle dépasse en avant de 3 à 4- centimètres la suture fronto-pariétale et se termine en arrière au niveau de la suture pariéto-occipitale. Si, par hasard, ces sutures ne sont ni visibles, ni sensibles sur la tête entière, elles le deviendront après l'incision des parties molles et le chirurgien se comportera alors ainsi que je viens de dire, dépassant l'une pour entamer largement le frontal, ouvrant l'autre pour mieux permettre la déhiscence. L'incision atteint ainsi une longueur de 14 à 18 centimètres, suivant le volume de la tête. Le cuir chevelu sera incisé sur toute cette longueur jusqu'au périoste. Lorsque, par la rétraction des deux bords, un écartement d'un bon centimètre se sera produit entre les deux lèvres de la plaie, le périoste sera incisé sous la lèvre externe et récliné avec celle-ci, sur une largeur d'un centimètre, dans toute la longueur de l'incision. Le périoste et les parties molles ayant été ainsi incisés suivant deux lignes parallèles, mais séparées par un intervalle d'au moins 1 centimètre, on voit déjà que la brèche osseuse ne correspondra point à la plaie cutanée après la suture de cette dernière.

Après que l'hémostase de cette longue plaie aura été faite à l'aide

TREPANATION. Sf)

de quelques pinces hémostatiques, et il y a avantage à faire cette hémostase avant l'incision du périoste, on appliquera en un point quelconque de la bande osseuse dénudée une couronne de trépan de petit diamètre (15 millimètres). La couronne ayant été détachée, le chirurgien, après avoir décollé la dure-mère, introduira par cet orifice le trou inférieur de la pince-gouge ou du crâniotome avec lequel il détachera dans toute l'étendue de l'incision une bande osseuse large de 5 millimètres environ.

L'instrument dont Lannelongue s'est servi dans ses deux premières opérations était la pince-gouge ordinaire : depuis il a fait construire par M. Collin une pince à mors conformés en bec de perroquet, dont la puissance est plus grande et avec laquelle on obtient, plus facilement et plus rapidement, des sections plus nettes. Sur les crânes des jeunes sujets, crânes peu épais en général, cette pince-gouge suffit pour le détachement de la longue bande osseuse ; mais si, comme il arrive, le crâne est extraordinairement épaissi, on aura peut-être plus d'avantage à se servir de mon crâniotome.

Quelques points de détail doivent être mis en relief. L'hémorrhagie, toujours assez notable pendant la section osseuse, devient plus forte après la section du sinus sphéno-pariétal : le sang s'échappe en jet de l'épaisseur de l'os, et un opérateur non prévenu croirait avoir coupé l'artère méningée moyenne : celte hémorrhagie s'arrête bientôt d'ellemême ou par un peu de compression. — Lorsque le décollement de la dure-mère a été commencé avec un instrument spécial pour l'engagement du mors inférieur de la pince-gouge ou du crâniotome, c'est ce mors lui-même qui continue ce décollement par la suite sans qu'il y ait autrement à s'en préoccuper : cependant, au niveau des sutures (fronto-pariétale et pariéto-occipitale), il est prudent, si l'on tient à ménager la dure-mère très adhérente au tissu même de la suture, de procéder à ce décollement avec l'instrument que j'ai fait construire, avant de continuer la section osseuse.

La bande osseuse, large de 5 à 10 millimètres, ayant été détachée dans toute l'étendue indiquée, le chirurgien a devant lui la dure-mère intacte : l'opération est terminée.

La suture sera faite, avec du crin de Florence, en rapprochant toute l'épaisseur du cuir chevelu.

Je pense qu'il n'y a pas lieu de se préoccuper du périoste au moment de la suture. On sait en effet depuis les expériences de J. Wolfî

m TOPOrTKAPHIE GRANIO-ENCÉPHALIOUE.

et d'Ollier que le périoste des os du crâne peut refaire de l'os chez les jeunes sujets; or la couche externe, périostique, de la dure-mère, suffit très largement à réparer, peut-être trop rapidement, la brèche osseuse chez les opérés de crâniectomie. Il y aurait lieu de craindre, en faisant la suture du périoste, que la réparation trop rapide ne laissât pas à l'opération le temps de permettre les résultats que le chirurgien attend d'elle.

Le drainage est inutile : la réunion se fait par première intention. Le huitième jour les sutures seront enlevées.

TRÉPANATION DE l'aPOPHYSE MASTOÏDE

La trépanation de l'apophyse mastoïde est une opération d'une utilité incontestable et qui rend chaque jour les plus grands services. D'une innocuité presque absolue, lorsqu'elle est pratiquée suivant certaines règles, elle peut rester inefficace ou devenir très grave et même immédiatement mortelle, du fait d'un opérateur ignorant de ces règles.

Le manuel opératoire de cette trépanation, basée sur de consciencieuses recherches anatomiques, a été fort bien exposé dans les travaux récents de Politzer, d'Hartmann (de Berlin), deBezold, etc. Le professeur Duplay a formulé, avec toute l'autorité de sa haute expérience, les indications et la technique de l'opération {Arch. génér. de médecine, mai et juin 1878). Tout dernièrement enfin, mon collègue et ami Ricard, ayant entrepris de nombreuses recherches anatomiques sur l'apophyse mastoïde, a confirmé les conclusions de ses devanciers sur la marche que doit suivre le chirurgien qui se propose d'ouvrir les cellules mastoïdiennes.

Je ne ferai guère que répéter ici ce que beaucoup ignorent encore, bien que cela ait été dit et fort bien dit.

La structure celluleuse de l'apophyse mastoïde est essentiellement variable; parfois les cellules sont bien développées, parfois elles manquent complètement. Cependant, malgré cette extrême variabilité, on peut relever dans leur disposition quelque chose de constant. C'est ce point que les recherches de Ricard ont bien mis en lumière. L'antre mastoïdien qui continue la caisse en arrière et les cellules mastoïdiennes qui l'avoisinent immédiatement sont situés dans la moitié antérieure de Vapophyse mastoïde, immédiatement en arrière et un peu en haut de la moitié interne de la portion osseuse du con-

duit auditif, et séparés de ce dernier par une couche de i à à millimètres d'épaisseur.

La situation des cellules à chercher et à ouvrir commande donc au chirurgien de trépaner sur la moitié antérieure de l'apophyse mastoïde à la hauteur du conduit auditif.

Une autre considération, tirée des rapports de l'apophyse mastoïde avec le sinus latéral, vient imposer la même voie au chirurgien. Ces rapports ont été différemment appréciés par les auteurs. Voici comment j'ai l'habitude de les formuler (voy. fig. 3, qui représente la conformation moyenne) : le tiers antérieur de l'apophyse mastoïde répond à la profondeur de l'antre mastoïdien et aux cellules mastoïdiennes, c'est la portion auriculaire ou chirurgicale ; le tiers moyen répond au sinus, portion sinusienne; le tiers postérieur répond au cervelet, portion cérébelleuse.

Ce dernier rapport est d'ordinaire négligé; cependant j'ai bien souvent enfoncé des tiges dans le crâne par un trou de vrille pratiqué sur le bord postérieur de l'apophyse mastoïde, et j'ai toujours constaté que ces fiches, ayant laissé le sinus au-devant d'elles, étaient implantées dans le cervelet. J'ai vu un chirurgien d'hôpital, trépanant en ce point, perforer le cervelet; le malade mourut le lendemain, et l'autopsie fut faite.

Les rapports du sinus avec l'apophyse mastoïde font prévoir que le danger principal de l'opération consiste dans l'ouverture du sinus. De fait, l'accident est arrivé fréquemment, et il a bien souvent été suivi de mort. Depuis l'antisepsie, il n'a plus la même gravité, et de nombreuses observations prouvent qu'un bon tamponnement avec la gaze iodoformée arrête l'hémorrhagie et met à l'abri des accidents ultérieurs.

Un détail est intéressant à noter : la veine mastoïdienne, parfois très grosse, traverse obliquement le tiers moyen de l'apophyse; elle peut être ouverte par les premiers coups de gouge donnés sur l'apophyse; la plaie est alors inondée de sang, et le chirurgien s'étonne d'avoir rencontré le sinus si superficiellement.

Les considérations anatomiques conduisent donc à adopter comme lieu de trépanation, si Von veut faire sans danger une opération efficace, la partie de l'apophyse mastoïde située immédiatement en arrière du conduit auditif externe ; ou, en d'autres termes, dans le quadrant antéro-supérieur d'une apophyse mastoïde divisée en quatre

88 TOPOGRAPHIE GRANIO-ENCEPHALIQUE.

par deux lignes se coupant perpendiculairement, comme le figurent Politzer et Ricard. Sur la figure 3, ce point est marqué par une croix rouge. ». ^

Cette partie de l'apophyse mastoïde sur laquelle doit porter l'instrument est recouverte par l'insertion du pavillon de l'oreille. Aussi, le premier temps de l'opération doit-il consister à détacher la conque de l'apophyse pour la rejeter en avant. Pour faire ce décollement, on devra pratiquer une incision dans le sillon d'insertion du pavillon; cette incision ne doit pas être seulement longue de 3 à 4 centimètres, comme l'indique Hartmann; il faut, d'emblée, lui donner une longueur minima de 5 centimètres, car il importe, pour les temps suivants, d'avoir une plaie largement béante, dans laquelle les parties profondes puissent être vues et reconnues sans difficulté. Il faut s'attendre alors à couper le tronc ou des branches de l'artère auriculaire postérieure. Je répéterai à propos de cette artère ce que j'ai déjà dit en parlant des artères du cuir chevelu : elles sont bien difficiles à saisir et à lier entre les mors d'une pince; en revanche, leur ligature devient des plus faciles, si on les recueille dans l'anse d'un tenaculum : personne ne contestera que cette pratique doive être préférée à celle que l'on conseille généralement, « de saisir, entre les mors d'une pince à arrêt, toute l'épaisseur de la peau et de laisser l'instrument en place pendant quelques heures ».

Il n'est point nécessaire d'inciser du premier coup jusqu'au périoste, car le décollement du pavillon, qui doit être poursuivi jusqu'à l'insertion de celui-ci sur la portion osseuse du conduit auditif, deviendrait assez difficile. Ce n'est qu'après ce décollement du pavillon, l'hémostase étant faite, que le périoste sera incisé, puis décollé. Quelquefois l'incision périostique donnera issue à une certaine quantité de pus accumulé entre le périoste et l'os. Plus souvent le périoste devra être décollé avec la rugine. L'opérateur, ayant ainsi mis à nu le tiers antérieur de l'apophyse mastoïde, procédera à la trépanation. Le ciseau-gouge de petit rayon et le maillet seront employés pour cette trépanation de préférence au trépan ou à tout autre perforateur. Il importe avant tout de voir ce que l'on fait : la couche osseuse superficielle sera donc largement entamée et détachée par copeaux jusqu'à ce qu'apparaissent les premières cellules mastoïdiennes. C'est encore avec la gouge ou une très forte curette que l'opérateur manœuvrera dans ces cellules pour arriver jusqu'à l'antre

mastoïdien. L'instrument devra toujours être dirigé directement en dedans, restant toujours parallèle à la paroi postérieure du conduit auditif osseux. Il faut conduire l'instrument directement en dedans, je le répète, parce que beaucoup conseillent de le diriger en dedans et en avant, parallèlement, disent-ils, au conduit auditif osseux. En effet, c'est une erreur très accréditée que le conduit auditif osseux se dirige en dedans et en avant, parallèlement à l'axe du rocher; rien n'est moins exact, et l'on se rapproclie beaucoup plus de la vérité en disant que le conduit auditif osseux, sensiblement transversal, fait avec le rocher un angle obtus ouvert en avant.

La gouge ou la curette, creusant directement en dedans, pourront être enfoncées jusqu'à une profondeur de 15 millimètres, mais pas au delà. D'ailleurs, il sera rarement nécessaire d'aller jusqu'à cette limite, qui marque la distance ordinaire entre l'antre mastoïdien et la surface de l'apophyse mastoïde.

Au cours de l'opération, si l'on vient à éprouver quelque doute sur la bonne direction donnée au trajet, on devra introduire dans le conduit auditif un corps quelconque, pour s'assurer que l'on agit toujours parallèlement à ce conduit.

Ligature de l'artère mérdiigée moyenne

Les travaux de Vogt, de G. Marchant, de Wisemann, de Jacobson nous ont appris que les épanchements traumaliques avaient un siège à peu près fixe : la région pariéto-temporale, et que leur origine la plus fréquente devait être cherchée dans une rupture de la méningée moyenne déchirée, le plus souvent vers l'angle inférieur du pariétal. Nous sommes de ceux, nombreux aujourd'hui, qui pensent qu'une trépanation bien faite ne peut point aggraver le pronostic d'un épanchement sanguin et qu'en revanche elle peut permettre de l'évacuer et d'en tarir la source. C'est pourquoi nous consacrons quelques lignes à l'anatomie de la méningée moyenne en vue de déterminer le meilleur procédé pour lier cette artère.

Après son entrée dans la cavité crânienne par le trou petit rond, l'artère méningée moyenne se porte presque horizontalement en avant et en dehors, traversant ainsi l'étage moyen de la base du crâne, où son tracé est facile à suivre, grâce au sillon qu'elle creuse dans le

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temporal et la grande aile du sphénoïde. — C'est généralement vers la partie moyenne de cette losse que l'artère se bifurque en branches antérieure et postérieure.

La branche antérieure, qui seule doit nous occuper, gagne l'extrémité externe de la petite aile du sphénoïde, puis le sillon ou le canal que lui offre l'angle du pariétal; vers ce point elle émet un rameau postérieur important. La situation de l'artère en ce point est importante à préciser : tantôt elle entre en contact avec la suture frontopariétale, plus souvent elle s'en éloigne de 5, 10 et jusqu'à 13 millimètres; en moyenne elle est à 5 millimètres en arrière de la suture coronale (Marchant) (voy. fi g. 7, Mm).

En raison même de la variabilité de cette situation, il est nécessaire de préciser les moyens d'arriver à coup sûr sur l'artère. Jacobson conseille d'appliquer la couronne de trépan à environ 5 centimètres en arrière et 12 millimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe. Vogt la cherche à l'intersection de deux lignes : une horizontale, située à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade zygomatique, et une autre verticale passant à un travers de pouce en arrière de la branche montante du malaire. J'ai essayé plusieurs fois chacun des deux procédés : les deux sont bons.

Voici comment je conseille de procéder, demandant toujours ma base d'opération à un point fixe. Sur l'apophyse zygomatique, à égale dislance du bord postérieur de Vapophyse montante du malaire et du conduit auditif, élevez une perpendiculaire, trépanez sur celte perpendiculaire à 5 centimètres au-dessus de Vapophyse zygomatique. — J'ai fait trente fois la recherche et toujours j'ai trouvé l'artère dans la couronne de trépan, le plus souvent au centre.

Il faut se rappeler qu'à ce niveau l'artère est souvent contenue dans un canal du pariétal : la rondelle osseuse devra donc être détachée avec beaucoup de précaution. Autant que possible les deux bouts de l'artère seront liés, car le bout périphérique, uni à la branche postérieure par de nombreuses et larges anastomoses, saigne également.

Il ne faut pas perdre de vue que le sinus sphéno-pariétal, sur lequel j'ai déjà appelé l'attention, sera presque toujours intéressé au cours de cette opération. Je répète que j'ai vu tout dernièrement, au cours d'une résection de la voûte crânienne, le sang s'échapper en jet de ce sinus, si bien qu'un chirurgien non prévenu eût cru, par l'abondance et la force de l'hémorrhagie, avoir intéressé l'artère elle-même.