DE LA RESECTION TEMPORAIRE DU CRANE

Lorsque le chirurgien est décidé ou contraint à pratiquer une large perte de substance à la boite crânienne, il peut avoir recours

à la résection temporaire qui mettra le malade à l'abri des dangers résultant d'une large cicatrice, en même temps qu'elle le dispensera du port d'un appareil "protecteur.

La résection temporaire est de pratique récente. Wagner l'a, je crois, pratiquée et recommandée le premier {Centralbl. f. Chirur., 1889, n" -47). Après avoir cherché sur le cadavre le meilleur moyen d'enlever un morceau du crâne, sans le détacher des parties molles, qui assurent sa nutrition, afin de pouvoir le remettre en place après l'opération, Wagner s'est arrêté au procédé suivant.

On fait une incision en forme d'O dont le cercle, plus ou moins grand, comprend toute la partie qui devra être détachée et rabattue, tandis que les branches horizontales ne sont là que pour faciliter la section du pédicule osseux. Sur toute l'étendue, les parties molles sont incisées jusqu'au périoste. Lorsque le lambeau s'est rétracté, on le presse fortement sur le crâne et l'on coupe le périoste au ras de son bord. Alors, avec le ciseau et le marteau, on attaque la marge osseuse répondant à la partie arrondie de Vu, et l'on ne s'arrête que lorsque la paroi osseuse a été complètement traversée dans toute cette étendue. Au niveau des branches horizontales de Vu, on creuse seulement un sillon osseux; enfin, introduisant obliquement dans les angles formés par la rencontre de la portion arrondie avec les branches horizontales un étroit ciseau, on attaque, sans toucher aux téguments, le pont osseux. Bientôt le cercle osseux, soulevé par un ou deux élévateurs, se détache et peutêtre rabattu avec le lambeau, l'os ayant conservé toutes ses adhérences avec les parties molles. — Après l'opération, le lambeau se réapplique facilement, et, grâce au biseau que le ciseau a taillé à sa périphérie, l'os réappliqué se maintient en place et n'a aucune tendance à s'enfoncer.

J'ai traduit à peu près littéralement ce qui a trait au manuel opératoire de la trépanation temporaire, tel qu'il est exposé par Wagner. Ce manuel est moins compliqué qu'il n'en a l'air; j'exposerai plus loin combien son application est facile et comment il peut être simplifié.

Wagner a exécuté cette opération une fois sur le vivant : il s'agissait d'une fracture grave de l'étage moyen du crâne, survenue à la suite d'une pression sur la région temporale, et compliquée de compression cérébrale par épanchement sanguin. L'opération fut exécutée sans difficulté et Topérateur put lier la méningée moyenne qui avait

été rompue. — L'opéré succomba au bout de vingt-quatre heures, mais l'autopsie montra de graves lésions du cerveau.

Wagner fait suivre son observation de quelques remarques sur la technique de l'opération et l'appareil instrumental qu'il convient d'employer; il se demande si ce « martelage » {V erhàmmerung) du crâne ne présente point d'inconvénient.

Là est toute la question. J'ai répété nombre de fois sur le cadavre la résection temporaire, en suivant d'abord dans tous ses temps le procédé conseillé par Wagner, et j'ai été surpris de la facilité et de la rapidité avec laquelle on arrive à détacher un large lambeau osseux et à le rabattre en même temps que les parties molles.

Le manuel opératoire de Wagner est un peu compliqué; mais il peut être simplifié, comme le fait déjà prévoir son auteur dans la communication dont j'ai parlé.

Voici comment je conseille d'opérer. L'incision en Q doit être abandonnée; ses branches horizontales compliquent sans aucune utilité la manœuvre; une incision circulaire, ménageant un pédicule cutané d'une largeur de 3 à 4 centimètres (^^, suffit. Le rayon de ce cercle incomplet doit être d'un centimètre plus grand que celui du cercle osseux que l'on se propose de détacher. Toutes les parties molles, y compris le périoste, doivent être incisées d'emblée, jusqu'à l'os; car il est préférable de laisser le plus de périoste possible au lambeau qui sera détaché et réappliqué. Après que l'incision aura été faite, on facilitera la rétraction de ce lambeau cutanéo-périostique en grattant l'os avec la pointe du bistouri, jusqu'à ce qu'une marge osseuse d'un centimètre de large soit libre sur toute la périphérie du lambeau. C'est cette marge osseuse que l'on attaquera avec le ciseau et le marteau, coupant l'os obliquement de la périphérie vers le centre, de façon à produire un biseau sur lequel repose plus tard le lambeau osseux détaché. Aux extrémités de l'incision circulaire, on fera rétracter la peau du pédicule à entamer; sur ses côtés, le pont osseux. Inutile d'insister beaucoup sur ces points : un ou deux coups de ciseau sont suffisants; il ne faut pas couper le pont, mais seulement le rétrécir. Lorsque toute l'épaisseur de la paroi osseuse aura été ainsi obliquement traversée dans toute l'étendue de l'incision ou à peu près, on soulèvera le lambeau avec un ou deux élévateurs en forçant un peu, de façon à briser les quelques points que le ciseau n'aurait pas attaqués et le pont osseux.

La manœuvre est des plus faciles et s'accomplit avec une rapidité qui étonnera tous ceux qui voudront la répéter. Après que le lambeau cutanéo-osseux aura été rabattu, on régularisera le pourtour de l'incision, où la table interne est demeurée en quelques points; mais on se gardera de faire disparaître le biseau périphérique sur lequel reposera plus tard le lambeau réappliqué.

J'ai répété vingt fois l'opération, prenant des lambeaux crâniens de dimensions variables, en des régions différentes, et chaque fois j'ai été surpris tant de la facilité que de la rapidité de ce mode de résection. Dans la région temporale, où l'on a si souvent l'occasion d'intervenir contre les épanchements sanguins traumatiques, l'opération est plus facile que dans les autres points, à cause de la moindre épaisseur de la paroi.

Les instruments nécessaires sont : un bistouri, un ciseau et un marteau. Gomme nos ciseaux longs et grêles sont mal tenus par la main qu'ils fatiguent rapidement, j'ai fait construire par M. Collin des ciseaux plus gros dont on est plus maître, et dont la tête plus large offre plus de surface au marteau, en même temps qu'elle protège la main.

Reste toujours la question de savoir si le martelage du crâne sera supporté sans inconvénients par les patients. Je le crois; car avec un ciseau bien coupant, la tête reposant largement sur un coussin de sable, il est inutile de frapper très fort. D'ailleurs, il y a des exemples : il n'est guère de chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'entamer plus ou moins le crâne avec le ciseau. A Berlin, Sonnenburg nous a présenté une jeune fille sur laquelle il avait pratiqué la résection temporaire pour enlever une tumeur (kyste) de la région rolandique; le résultat me parut parfait. Sans doute il y a d'autres cas que je ne connais pas.

Si l'expérience démontre que le martelage peut être supporté, l'avenir de la résection temporaire est très grand.

Une modification au procédé de résection temporaire que je viens d'exposer a été exposée par Muller {Centr. f. Chûur., 1890, n" 4). Elle n'est autre qu'une application d'un procédé d'ostéoplastie que Muller attribue à Kœnig, bien qu'il ait été expérimenté et recommandé par OUier (1858) et J. VVolff (1863). Il ne s'agit plus d'enlever avec le lambeau cutané toute l'épaisseur de la paroi crânienne, mais seulement

8^2 TOPOGRAPHIE CnANIO-ENCEPHALIQUE.

une partie de l'épaisseur de la table externe. A mon avis, cette rnodificalion n'est pas heureuse : ayant essayé bien des fois de la répéter, j'ajoute même qu'elle n'est pas praticable; je mets au défi l'opérateur le plus habile de détacher un fragment étendu de la table externe : en fait, la table externe se brise à chaque instant et l'on obtient un lambeau cutanéo-périostique auquel adhèrent seulement quelques fragments osseux, dont le plus grand ne dépasse pas 2 centimètres. De plus, l'opération est plus longue, puisque, après avoir ainsi détaché par dédolation la table externe, il faut enlever la table interne.

Cette dédolation de la table externe, gardant quelques adhérences avec le périoste, est un procédé excellent lorsqu'on se propose de combler une perte de substance du crâne en empruntant aux régions voisines une partie de leur épaisseur. Il a été appliqué avec grand succès par Kœnig, comme on va le voir ci-après.