LE CUL—-DE-SAC DE DOUGLAS
Pour bien décrire ce cul-de-sac et nous rendre exactement compte de la situation de l’ovaire, il nous faut envisager dans son ensemble toute l'étendue du péritoine pelvien situé en arrière du ligament large. Nous prenons les éléments de cette description dans l’excellente thèse de Vallin ? qui a fait l'examen approfondi de cinq bassins de femme.
Le péritoine, jeté sur l’utérus et les trompes comme un linge sur une corde, divise l’excavation en deux compartiments, un antérieur et un postérieur. La cloison formée par l'utérus et les ligaments larges n’est pas verticale mais, au contraire, sur la femme debout et la vessie vide, elle est presque horizontale, un peu en bas et en arrière. Le compartiment postérieur constitue lexcavation utérorectale. Celle-ci forme un entonnoir à base supérieure regardant l'ombilic. Le plan incliné que forment les parois de l’entonnoir se trouve divisé en trois régions par deux saullies : les ligaments utéro-lombaires en haut, les ligaments utéro-sacrés en bas. Ces trois étages sont : un étage inférieur qui est le cul-de-sac de Douglas, sous-jacent au ligament utéro-sacré ; un étage moyen compris entre les ligaments utéro-sacrés et utéro-lombaires ; un étage supé-
1 Vallin, Siéwation et prolapsus de l'ovaire, thèse de Paris
= de rieur sus-jacent au ligament utéro-lombaire. Vallin regarde ce dernier comme constant, car il l’a trouvé dans cinq cas sur cinq. D’autres, Sappey, Delbet, n’admettent que deux étages que limitent les replis utéro-sacrés; l’un inférieur, le cul-de-sac de Douglas, l’autre supérieur, la fosse rétro-ovarienne. Dans certains cas, d’après Delbet, ni les ligaments utéro-sacrés, ni les utéro-lombaires n'existent et l'espace rétro-utéro-ovarien forme un entonnoir lisse qui se continue régulièrement et sans ressant jusqu’au fond du cul-de-sac vagino-rectal. Cela existe surtout lorsqu'il existe une collection dans le cul-de-sac de Douglas, laquelle comble en quelque sorte celui-ci.
Le cul-de-sac de Douglas constitue un entonnoir à base regardant en haut et en avant et aplati dans le sens antéro-postérieur.
Sa base est ovalaire, mesure de 5 à 6 centimètres de diamètre (Courty) et le rebord est constitué par la saillie des ligaments utéro-sacrés qui les sépare de la fosse sous-ovarienne. La paroi antérieure, c’est le vagin, la postérieure, c’est le rectum.
Le sommet est ordinairement arrondi, mais parfois il se termine en pointe, fait dû au passage de quelques fibres du vagin dans les replis utéro-sacrés. Le sommet est situé plus bas que le fond du cul-de-sac vésico-utérin et ses dimensions antéro-postérieures sont moindres que celles de celui-ci. Le fonds n’est pas toujours situé sur la ligne médiane et, d’après Barnes, est souvent plus profond d’un pouce à gauche, de sorte que le sommet se trouve derrière le ligament large gauche ; ce fait est surtout fréquent chez les multipares et s’explique, d’après Vallin, par la situation du rectum à ce niveau. En effet,
uote
le rectum n’est pas médian en ce point, mais au contraire dévié à droite. Il efface ainsi en partie le cul-de-sac de: ce côté. Vallin explique par ce même fait la lévère dextroversion fréquente que l’on observe. Le col libre, à gauche, est comme enclavé par l'anse à convexité droite que décrit le rectum à ce niveau. |
La profondeur du cul-de-sac de Douglas a été bien diversement appréciée, En dehors des dimensions exceptionnelles que lui donne Courty (5 à 9 centimètres), Charpy l'estime à 1 à 3 centimètres à partir des replis utérosacrés, Vallin en moyenne à 4 à 5 centimètres. Pour Tillaux, cette profondeur mesurée à partir de Pinsertion du vagin sur le col est de 3 centimètres, de sorte que le péritoine recouvre un peu plus du quart supérieur de la face postérieure du vagin. Paulet estime la distance qui sépare son fond de la peau du périnée à 5 à 7 centimètres, exceptionnellement à 8 ou 9 centimètres, Pirogoff a même dessiné le cul-de-sac comme descendant à 3 centimètres seulement de la vulve !
