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Si la tumeur est surtout latérale, on peut comme le conseille Gouillioud, ponctionner d'abord très arrière sur les côtés du cul-de-sac de Douglas, en arrière des artères utérine et vaginale que l’on sent souvent battre et achever la ponction en revenant en avant pour embrocher la collection qui préomine à peine en arrière de cette artère et que la main d’un aide refoule en arrière. Pour M. Condamin, cette manœuvre ne serait pas toujours nécessaire et la ponction pourrait se faire directement, à la condition qu'elle même proémine suffisamment en arrière du plan passant par la face postérieure du col. Nous avons vu, en effet, que les vaisseaux sont tous situés en avant de ce plan.

La voie latérale et antérolatérale est forcément impraticable, du moins directement. En effet, nous ne pouvons avoir une idée précise de la situation de l’uretère qui peut tantôt être refoulé en dehors, tantôt en dedans. Si la collection est très élevée dans le cul-de sac, les vaisseaux sont refoulés en bas et il est impossible d’atteindre la poche sans passer au milieu d’eux. Si la collection bombe fortement dans le cul-de-sac latéral, elle est pour ainsi dire sous muqueuse. Là le danger n’est pas hors de la poche, mais dans la cavité même où les vaisseaux disséqués forment des tractus cloisonnants faciles à rompre ou à sectionner ; dans la paroi, l’artère vaginale est toute voisine et quoiqu’on la sente facilement sous le doigt ordinairement, il est cependant possible de l’inciser. Il faut donc tourner la zone dangereuse de la collection en passant en arrière, ou en arrière et latéralement, pour revenir ensuite en avant.

La voie antérieure est possible lorsqu'une collection inflammatoire s’est développée dans l’épaisseur de la cloi -

son vésico-utérine, car alors la vessie est refoulée en avant et éloignée de Putérus. Cependant M. Gouillioud déclare: qu'on ne doit jamais ponctionner dans le cul-de-sac antérieur, quoique E. Blane considère cette ponction comme possible, puisqu'il donne les moyens de la pratiquer. Nous trouvons d’ailleurs un exemple de cette intervention dans l'observation XX X du mémoire de M. Gouillioud. Dans ces cas, il est prudent, avant de ponctionner, d’introduire une sonde dans la vessie pour se rendre exactement compte des connexions de cet organe avec la tumeur et avec l'utérus.

Mais lorsque la collection s’est développée dans le culde-sac véséco-utérin, la vessie est non plus refoulée en avant, mais en bas et si on voulait l’aborder par le culde--sac antérieur, on blesserait sûrement la vessie. Hâtonsnous d'ajouter qu’on peut toujours tourner cette difficulté en décollant la vessie de l’utérus, comme dans le 1° temps de l’hystérectomie, et en ponctionnant ensuite.

DANS QUEL SENS ET DANS QUELLE ÉTENDUE DOIT ON DÉBRIDER ? — Le débridement varie suivant que la ponction a été postérieure, postéro-latérale, ou antérieure.

Premier cas. — Ponction postérieure. — Blanc, dans sa thèse, conseille le débridement vertical d'avant en arrière, d’après la pratique de M. Laroyenne. L’incon vénient de cette incision est évidemment la blessure possible du rectum, qu'il faut chercher à éviter le plus possible, quoique, dit M.Gouillioud, ces plaies rectales guérissent ordinairement spontanément sans accident. L'avantage de l’incision verticale est d’être plus déclive, tout en étant bien suffisante et de permettre ainsi un écoulement plus facile des liquides. La lésion du rectum est facile à

éviter en maintenant pendant la ponction un doigt dans l'intestin.

L’incision transversale semble cependant être revenue actuellement en honneur et c’est elle que conseille M. Gouilloud dans son mémoire, car elle donne un large Jour. Elle est surtout à recommander dans les hématoceles, où il faut une large brèche pour pouvoir débarrasser la poche des caillots au moyen de la cuiller mousse ou de l'éponge. Il faut se rappeler cependant qu’il ne faut pas dépasser une étendue transversale de 8 à 9 centimètres sans s’exposer à la blessure de l’hémorroïdale moyenne. En tout cas, on sera toujours guidé pour ce débridement par étendue même de la poche qu’il ne faut pas dépasser.

Deuxièmecas. — Ponction postéro-latérale. — Le débridement doit être directement transversal où mieux dirigé en dehors et en arrière comme le conseille Blanc. ne faut pes que l’incision coupe le plan postérieur au col, ou alors elle empiète sur la zone des vaisseaux qu’elle peut blesser. C’est surtout dans ces cas -là qu’il faudra imiter la conduite du professeur Fochier, en débridant l’ouverture de la ponction avec une pince mousse dont on écarte les mors.

Troisième cas. — Ponction antérieure. — Dans ce cas, il est inutile de songer au débridement antéropostérieur, c'est s’exposer à blesser sûrement la vessie sion incise d’arrière en avant, ou l’utérus si on incise d'avant en arrière. Le débridement ne peut être que transversal et encore dans une étendue limitée. En effet, nous avons vu que le champ opératoire est limité dans ce sens par les deux urétères et ne mesure pas plus de 4 centimètres au maximum. 3 centimètres paraissent être la limite

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La laparotomie vaginale ou élytrotomie comprend deux temps principaux :

4e L’incision du vagin ;

2° L’incision du péritoine.

Position à donner à la malade. — Battey mettait la malade dans le décubitus latéral, la paroi antérieure refoulée par une valve. Gallard préconise également la position latérale de Sims. Cette manière de faire a l’in convénient d’obliger à changer la malade de position lors du deuxième temps, c’est-à-dire de la recherche des annexes. Le même reproche peut être fait à celle de Gaillard-Thomas qui plaçait ses malades dans la posi tion genu-pectorale sur le lit de Bozeman. Actuellement tous les opérateurs sont d'accord pour mettre la malade dans la position gynécologique ordinaire, décubitus dorsal, cuisses en flexion et abduction qui est aussi bien plus commode et pour l’anesthésie et pour les aides.

Abaissement de l'utérus. — Gaillard-Thomas ne le faisait pas et se contentait d’abaisser fortement la paro antérieure du vagin avec une valve.

L’utérus est saisi avec une pince de ;Museux par sa lèvre postérieure et attiré fortement en haut et en avant: M. Gouillioud pour prévenir l'infection par l’utérus dans les cas où il y a de la métrite, fait une cautérisation intrautérine au chlorure de zinc ou même un curetage et ferme les lèvres du col au moyen d’une pince à dents multiples qui sert en même temps de tracteur.

l’autre de Girsztows (Gazete Cesaria, 1876), dans lequel un kyste dermoïde sortit par une perforation de la paroi postèrieure du vagin pendani l’accouchement. Dans ces deux cas, la laparatomie avait été spontanée.

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INGISION DE LA MUQUEUSE VAGINALE. — Peut se faire de différentes façons qui ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients.

Incision transversale. — C'est celle dont se servent Péan, Picqué', Gouillioud, et qui tend aujourd’hui à se généraliser de plus en plus, car elle donne un large Jour pour arriver sur les annexes qui sont tout à fait latérales.

Elle consiste à faire une incision courbe, concave en avant dans le fond du cul-de-sac postérieur jusqu’au péritoine exclusivement, soit avec le bistouri (Péan), soit avec les ciseaux (Gouillioud?) ex n’incisant que la muqueuse, ce qui permet à ce dernier d'ouvrir le péritoine en ménageant les ligaments utéro-sacrés. Cette incision transversale est d'autant plus à recommander maintenant que dans l’éponge de M. Laroyenne on a toujours un moyen d'arrêter l’hémorragie.

Incision verticale. — Cest la vieille incision de Battey qui donne moins de jour que la première, il est vrai, mais qui d’après Boileux ? aurait un autre avantage, celui d'éviter la section des ligaments utéro-sacrés qui peut compromettre plus tard la statique de l’utérus et l’expo ser au prolapsus. Ge reprochelui a été également adressé par Delbet. Boileux propose le manuel opératoire suivant :

« Attirer fortement en haut la lèvre postérieure du col, on voit alors saillir de chaque côté du cul-de-sac postérieur

1 T'hèse de Bonnecaze, Paris, 1889.

? Gouillioud, Arch. de tocologie, 1893.

3 Boileux, Soc. clin. des prat. de France, septembre 1892.

deux cordes correspondant aux ligaments utéro sacrés. Au niveau du point où ces deux cordes se rejoignent au col de l'utérus, on sent une dépression limitée de chaque côté par les ligaments utéro-sacrés. Cette dépression correspond au cul-de-sac de Douglas et est limitée du côté de l'utérus par une saillie en bride transversale. L’incision sera faite en arrière de cette bride sur la ligne médiane et sur une longueur de 6 à 8 centimètres, 4 seulement pour Hart et Barbour. Il sera prudent de passer un doigt dans le rectum au moment où on fera l’incision ».

L’incision antéro-postérieure est adoptée également par Byford et M. Laroyenne, Bouilly.

Incision en L a été proposée par Delbet, Elle présente les mêmes inconvénients que l’incision transversale joints à ceux de Pincision verticale. Elle est donc à rejeter.

OUVERTURE DU PÉRITOINE. — Elle peut se faire, mais rarement, en même temps que celle de muqueuse. Le plus souvent, la séreuse fuit sous l’instrument, car comme nous l’avons vu, le péritoine est séparé du vagin par une couche celluleuse lâche qui permet son glissement. Il faut donc saisir la séreuse avec une pince à griffe et l’inciser au bistouri ou aux ciseaux. Dans l’incision transversale, les ligaments utéro-sacrés peuvent être sectionnés. Aussi M. Gouillioud conseille-t-il, pour éviter de les blesser, de pénétrer avec effraction dans le péritoine au moyen d’un instrument mousse, de préférence avec le dilatateur de Tripier, enfoncé au ras de la face postérieure de l’utérus.

Suture du péritoine au vagin. — Elle est complètement rejetée par Delbet qui la considère comme inutile,

ainsi que Macquart-Moulin. M. Gouillioud n'en parle .même pas. Cependant, Bonnecaze conseille d2 placer un ou deux points de suture séro-vaginale suivant la pratique de Fritsch de Breslau!. Cette suture aurait un double avantage : 1° d'arrêter l’hemmorragie, 2° d’empècher les décollements pendant la recherche des annexes. Cette pratique à peu d’importance et la mise en place de l'éponge permet de supprimer son emploi.

RECHERCHE DES ANNEXES. — Elle se fait en introduisant un ou deux doigts, ou la main presque tout entière par l’incision vaginale. Pour Segond, ce temps est surtout un temps d'exploration. Le chirurgien reconnaît l’état des lésions et va décider du genre d’iutervention. Sans discuter leurs indications, l’opération se terminera par :

Soit l'abandon dela voie vaginale, si celle-ci est recon--nue impossible ;

Soit par le tamponnement da péritoine pour déterminer l'isolement des annexes de la cavité péritonéale et les inciser secondairement (méthode de Wiedow) ;

Soit par l’ablation des annexes ou leur morcellement ;

Soit par la castraction utéro-salpingo-ovarienne, comme l’ont conseillé Péan et Segond;

Soit par la fixation des annexes dans le vagin comme l’a préconisé M. Jaboulay.

MÉTHODE DE WIEDOW

Remise en honneur par Wiedow en 188, elle fut imaginée par Hégar. Wiedow l’a recommandée pour les

1 [Ve Congr. de la Soc. all. de gyn.

cas où l’extirpation totale des annexes est jugée devoir

être trop laborieuse à cause des adhérences. Pour Delbet,. cette méthode ne peut être considérée comme une méthode

de choix, mais uniquement comme une méthode de néces-

sité.

Le manuel opératoire est très simple; après incision sagittale du cul-de-sac postérieur, un doigt explore les adhérences. Si la cavité péritonéale est fermée, on incise la trompe. Si elle est libre, on la tamponne avec une lanière de gaze iodoformée et on attend quelques jours. Une fois les adhérences formées et la trompe ainsi isolée, il suffit de retirer la mèche et d’inciser ia collection,