C. Formation du pédicule et sa ligature ou son pincement

1° La libération se fait avec deux doigts introduits par la plaie. On doit la faire doucement pour éviter de crever

les poches, ce qui arrive cependant quelquefois. La libération doit être aussi complète que possible pour faciliter le deuxième temps.

2° La sortie des annexes dans le vagin se fait ordinairement facilement, quoiqu’en dise Delbet. Il est toujours facile d'attirer les annexes saines, et quant aux annexes malades, si elles ne descendent pas, c’est qu’elles ne sont pas suffisamment libérées.

3° La constitution du pédicule étant faite, on place sur lui une pince qui l'empêche de remonter et on enlève les annexes d’un coup de ciseaux. Le pédicule est alors lié comme par la voie abdominale, On peut encore, comme le font MM. Gouillioud, Condamin, laisser simplement la pince à demeure suivant la méthode de Péan-Richelot. M. Gouillioud conseille de placer non pas une, mais deux ou trois pinces longuettes courbes l'une au-dessus de l’autre, ce qui permet de remonter plus aisément assez haut sur le pédicule tubo-ovarien, sans que les organes friables se déchirent. M. Laroyenne préfère placer une ligature sur Le pédicule pour que la pince ne vienne pas gêner l’action hémostatique de l’éponge. IL est bien évident que la ligature ne pourra pas porter aussi haut que la pince, ce qui pourrait avoir quelques inconvénients.

SALPINGO-OVARIOTRIPSIE

Parfois les annexes sont trop adhérentes pour être libérées en totalité. On peut alors avoir recours à leur extirpation par le morcellement. Cette méthode à été préconisée par M. Condamin ‘ récemment et son manuel

1 Condamin, Lyon médical, 1894, et Congrès de chirurgie.

opératoire, exposé dans la thèse de Bonnet . Klle convient surtout à certains cas où les annexes malades sont renfermées dans une poche péritonéale kystique et isolée du reste de la séreuse.

Avec le doigt comme guide, on va à la recherche des annexes que l’on saisit entre les mors d’une pince fenêtrée et on exerce une sorte de broiement. Lorsque celui-ci est suffisant on extirpe la partie triturée. « La manœuvre est recommencée autant de fois qu’il est nécessaire, retirant ainsi morceau par morceau et sans tractions répétées tout ce qu'il est possible d'extraire. » Souvent la trompe qui est molle et facilement dilacérable peut être morcelée par des manœuvres simplement digitales. Dans ces cas, on n’a pas à redouter d'hémorragie tant que les manœuvres ne portent que sur la trompe. Quand il s’agit de lovaire et surtout d’un ovaire sain, il faut être plus circonspect et tâcher de faire précéder le morcellement de lapplication d’une pince sur le hile vasculaire.

CASTRATION UTÉRO-OVARIO-SALPINGIENNE

Préconisée par Péan et récemment par M. Segond* pour les cas de lésions bilatérales des annexes. Ils considèrent que l’utérus, devenu inutile, doit être enlevé et la brèche ainsi faite donne un jour considérable pour arriver sur les annexes et les enlever. Pour Segond, on doit toujours faire la laparatomie vaginale exploratrice pour assurer son diagnostic et il la considère comme le premier temps nécessaire de la castration utéro-ovario-salpingienne.

1 Bonnet, thèse de Lyon, 1894, ? Segond, Congrès français de chir., 1894.

rie

Au point de vue opératoire, celle-ci consiste en une hystérectomie totale, d'abord, et par la large plaie ainsi produite, il est toujours facile d'arriver sur les annexes et de les enlever par le même procédé que nous avons décrit pour la castration unilatérale par le cul-de-sac postérieur.

Péan ‘ conseille pour le premier temps un autre mode d’incision qui est, en quelque sorte, une ébauche d’hystérectomie, pour arriver sur les annexes d'un côté et explo rer celles du côté opposé. Si ces dernières sont aussi malades, il complète son intervention par l’hystérectomie totale avec castration.

« S'il est en présence d'une tumeur unilatérale et kystique, le chirurgien pourra facilement l'atteindre par le vagin en suivant les règles que nous avons indiquées, c’est-à-dire en disséquant circulairement le col jusqu'aux culs-de-sac péritonéaux et en pinçant le liyament large par élages successifs de bas en haut du côté correspondant jusqu'au niveau de la tumeur. »

Pour compléter le diagnostic dans le cas où on doute de la bilatéralité des lésions, il conseille « de disséquer le col de l’utérus, opération sans gravité, puis d’inciser les culs- .de-sac péritonéaux antérieur ou postérieur, de facon à introduire le doigt dans la direction des annexes ». Cette

dissection du col paraît bien inutile si on n’est pas décidé à enlever l'utérus. D'ailleurs cette manière de faire, vivement attaquée par Doleris, a déterminé une réaction, “et actuellement les meilleurs partisans de l’hystérectomie imitent l'exemple de Segond et font d’abord l’explo-

1 Péan, Arch. de tocologie, 1891.

Pr.

ration préliminaire par la simple ouverture du cul-de-sac postérieur.