PRÉFACE

Le regain de faveur, bien justifiée à notre avis, dont semble jouir depuis quelque temps la voie vaginale dans les lésions des annexes, nous a décidé, sur les conseils de M. le professeur agrégé Condamin, à réunir et à condenser les données anatomiques qui forment la base de la chirurgie vaginale et à étudier parallèlement le manuel opératoire des diverses interventions vaginales dans le traitement des lésions annexielles. Cette étude nous a démontré que la voie vaginale peut et doit être considérée aujourd’hui comme Ja voie d'avenir pour la gynécologie et que le manuel opératoire peut être aussi bien rézlé, quant à ses différents temps, que n'importe quelle autre opération qui forme la base de l’enseignement classique de la médecine opératoire. Qu'il y ait des divergences

d’opinions et des méthodes différentes, cela est vrai. Que

COM. il

Me l'on discute encore sur la valeur de telle ou telle incision, cela est encore vrai; mais si on examine la voie vaginale dans ses grandes lignes opératoires, on voit qu’en somme les chirurgiens obéissent tous aux mêmes données et ce n’est pas la différence des trocarts qui crée la différence des méthodes. La perfection de linstrumentation entre évidemment pour une large part dans la perfection des méthodes, et l’on aurait tort de nier la valeur de cette instrumentation parce qu'onne sait pass’en servir. Dans notre chapitre de manuel opératoire, nous avons cru bon de ne décrire longuement, pour chaque sorte d'intervention qu’un procédé que nous considérons comme procédé type, signalant seulement quant aux autres les points de détail qui les différencient des premiers.

Sans vouloir exalter ici l'excellence de la chirurgie vaginale, nous croyons cependant qu’il convient de rap peler quels nombreux avantages elle présente. Ils compensent dans une large part les inconvénients plus ou moins réels qu’on lui a reprochés, dont un des principaux vient souvent de l'opérateur non habitué à manœuvrer dans cette région. Ne sembie-t-il pas d’ailleurs que par leur évolution même, par leur tendance à se porter du côté du vagin et à s’y ouvrir, les lésions annexielles, surtout les lésions suppurées, viennent montrer au chirurgien la voie par laquelle il pourra aller à leur rencontre ? La voie vaginale paraît donc être la véritable voie naturelle pour les atteindre.

La voie vaginale offre un avantage indéniable au point de vue du drainage, dont elle réalise un des principes fondamentaux : drainer au point déclive. Elle assure un écoulement parfait aux sécrétions et au pus, condition incomplètement réalisée dans le drainage par une autre voie.

Il est un fait actuellement bien connu et démontré, c'est la tolérance du péritoine pelvien et sa résistance à l’inflammation comparée à la susceptibilité, hélas trop connue autrefois, du péritoine abdominal. L’antisepsie peut et doit être parfaite, soit; mais il ne faut pas oublier qu'il suffit d’un oubli ou d’une imprudence d'un aide, même inférieur pour la compromettre et il y a en somme tout avantage à prendre la voie la moins dangereuse quant à l'infection possible.

Laissant de côté les avantages opératoires, la voie vagiginale en présente d’autres quant aux conséquences éloignées. Sans insister sur des considérations esthétiques telles que la suppression de la cicatrice, qui sont de peu d'importance (et encore cela dépend-il des conditions sociales), la suppression de l’éventration, plus fréquente qu'on ne le croit (Segond) ne doit pas être considérée comme de mince valeur. L’éventration non maintenue est une cause de trouble dans la statique des viscères abdominaux; maintenue, elle nécessite le port d’un bandage qui, si commode qu'il soit, n’en est pas moins une cause

de gêne, même lorsqu'il contient bien exactement la

Enr ee hernie, ce qui w’arrive pas toujours chez les femmes que l’on ne peut surveiller.

Comme le fait prévoir le titre de ce travail, nous donnons à l'anatomie du dôme vaginal la plus large place. Nous avons divisé notre travail en trois chapitres.

1° Anatomie des culs-de-sac vaginaux que nous avons cherché à faire aussi complète que possible et dont nous avons contrôlé quelques points de détail. Nous avons insisté à dessein sur les données numériques et les men-surations, tenant à mettre ce fait en relief, c’est que quelques-unes, d’après les différents observateurs, sont à peu près toutes concordantes et peuvent être considérées comme données vraiment fixes; les autres offrent une telle variabilité que l’on doit s’en tenir à des moyennes, tant sont grandes les variations individuelles.

2° Modifications des rapports des culs-de-sac vaginaux dans les différentes lésions des annexes, où nous avons cherché surtout et seulement à étudier celles qui ont quelque importance au point de vue du manuel opératoire.

3° Manuel opératoire des différentes interventions sur les annexes par la voie vaginale. Nous n’avons insisté que sur les points importants en rapport avec l'anatomie, passant rapidement sur les autres plus secondaires. Nous avons cherché également à séparer et à ordonner les divers temps suivant les règles de la médecine opéraloire clas-

sique, tentant ainsi de démontrer que les interventions

vaginales peuvent être aussi bien réglées qu’une ligature ou une amputation.

Avant d'entrer dans notre sujet, il est pour nous un devoir que nous sommes bien heureux de remplir. Nous tenons à remercier nos maitres, dont l’enseignement, les travaux ct les connaissances cliniques nous ont été d’un si grand profit.

M: le professeur l'ochier nous a fait le plus grand honneur et le plus vif plaisir en acceptant la présidence de notre thèse. Nous l’en remercions tres sincèrement, ainsi que de la bienveillance qu'il nous a toujours montrée non seulement lorsque nous étions son interne, mais encore depuis que nous avons quitté son service.

M. le professeur Poncet, dans le service duquel nous avons commencé notre externat et où nous venons de finir notre internat, a toujours été pour nous le plus aimable des maîtres, aussi bien dans les hôpitaux qu’au laboratoire de médecine opératoire où il avait bien voulu nous confier les fonctions de chef de table. Nous ne l'oublierons jamais.

Nous avons été heureux de pouvoir être l’interne de M. le professeur Ollier, à l’enseignement duquel nous avons puisé une si grande part de nos connaissances chirurgicales. Nous le remercions particulièrement de lac cueil bienveillant que nous avons toujours trouvé aupres de lui.

M. le professeur Maurice Pollosson nous a toujours

témoigné un vif intérêt, soit dans son service, soit pen-

A0 dant les deux ans que nous avons passés sous ses ordres à la Faculté. Qu'il reçoive Phommage de notre gratitude, ainsi que M. le professeur agrégé Auguste Pollosson qui nous a donné tant de marques de sympathie, nous allions dire d'amitié.

C’est à M. le professeur agrégé Bouveret que nous devons la plus grande partie de nos connaissances en clinique médicale. Nous avons, depuis que nous avons été son interne, toujours cherché à suivre l’exemple de sa méthode clinique. Il est pour nous un maitre aimé et vénéré.

Nous tenons aussi à remercier M. le professeur agrégé Augagneur de sa bienveillance à notre égard, et M. Audry, médecin des hôpitaux, qui fut pour nous un chef si aimable et qui nous prêta son assistance dévouée dans des circonstances que nous ne saurions oublier.

M. le professeur agrégé Condamin a été pour nous plus qu’un maître ; il a été notre guide et notre conseiller. C’est lui qui nous a inspiré cette thèse et, si nous avons pu mener à bien nôtre tâche, c’est à lui que nous le devrons. Nous tenons à l’assurer de notre entier dévouement.

Nous adressons aussi l'expression de notre vive reconnaissance à nos maîtres de l’Externat, MM. Renaut, Garel et Clément.

TOPOGRAPHIE et