OBSERVATIONS

OBSERVATION I. (M. Lance, Paris).

Le 25 février 1905, je suis appelé par un confrère chez

une dame C..…, atteinte de fibrome utérin. Je trouve une

femme de 48 ans, très obèse, avec une éventration assez considérable par écartement des droits à la suite de deux grossesses.

Elle souffre dans le ventre depuis trois ans ; en plus de lourdeurs, de tiraillements continuels, elle se plaint de crises douloureuses spéciales qui se sont produites un nombre de fois qu'elle ne peut préciser, 2 ou 3 fois par an peut-être, débutant brusquement par des coliques violentes dans le milieu de l'abdomen, avec un état nauséeux, parfois des vomissements alimentaires et un état syncopal ; cet

élat dure trois à quatre jours puis les signes s’atténuent peu

à peu. La malade vient d'avoir une de ces crises peu de jours auparavant, pas de constipation notable, de signes d’entérite, pas de troubles menslruels, de métrorragies.

L'examen du ventre montre une masse dure, arrondie, bosselée, occupant toute la partie inférieure de l'abdomen sur la ligne médiane, mobile latéralement. Au toucher on trouve un ulérus mobile, pas très volumineux, qui subit les mouvements de mobilisation de la tumeur abdominale. Nous confirmons le diagnostic du médecin : fibrome à évolution intrapéritonéale sujet à des crises légères de torsion.

Opération le 18 mars 1905. Laparotomie médiane, on traverse une couche de graisse énorme ; dès l'ouverture du ventre, on lombe sur une masse plus grosse que les deux

poings, formée par l'épiploon enflammé, adhérente en bas à

lS iliaque et à la face postérieure de l'utérus, pédiculée par le haut avec un pédicule contourné en pas de vis. Section du pédicule et des adhérences, cure radicale de l'éventration ; les suites opératoires ont été des plus simples, guérison.

OBSERVATION IT. (M. Thévenard, Paris). (1)

: M. E..., âgé de 40 ans, entre à la clinique le 24 août 1910. Homme de grande taille et obèse. Parmi les antécédents personnels, 1l est intéressant de noter que ce malade a été opéré d'urgence, 11 v à 15 mois pur un étranglement herniaire aigu, qui s'était produit dans une hernie inguinale scrotale droite dont il était porteur depuis longtemps. Cette opération de l'étranglement fut suivie d’une cure radicale de la hernie. Cependant, au dire du malade, la hernie réapparaissait 5 mois après celte intervention.

Voici les renseignements recueillis lorsque nous sommes appelés le 24 août pour voir ce malade.

Le dimanche 21 août, pendant une course assez longue à bicyclette, le malade est pris subitement d’une douleur qui s'irradie rapidement à tout l'abdomen, en même temps qu'apparaissaient des nausées. Par le repos, ces symptômes s'atlénuent, se calment et le malade rentre assez péniblement chez lui et prend le ht. La nuit n’a rien d’'extraordinaire, les douleurs ont perdu leur caractère d’acuité, elles sont sourdes, sravalives, le malade se plaint surtout de douleurs siégeant dans la région lombaire, cependant, le malin, 11 y a un vomissement bilieux qui délermine le malade à faire appeler un médecin. Celui-ci, constate en plus des douleurs, un fa-

(4) M. le Dr Thévenard a bien voulu nous dicter son intéressante

observation. Nous le remercions sincèrement de l'accueil aimable qu’il nous a réservé.

cies légèrement grippé : l'abdomen, n’est pas ballonné, mais toute la paroi paraît en état de défense accentuée surtout du côté droit, lorsqu'on veut palper la fosse iliaque. Pouls à 100, T. 384. Le malade n'a pas uriné depuis la veille, on pratique le cathétérisme qui ramène 2? cuillerées à soupe d'une urine foncée. En plus des symptômes précédents est apparu un hoquet intermittent. Comme traitement : glace et diète absolue.

Le soir l’état du malade ne s’est ni amélioré, ni empiré. Cependant l’état nauséeux a complètement disparu de même que le hoquet. Il n'y a toujours pas eu d'émission spontanée d'urine, on pratique un nouveau cathétérisme qui ramène une toute petite quantité d'urine.

Le mardi, même état, sans aucun changement dans les symptômes, ni du côté de la température qui est restée entre 38 et 38,5 et le pouls qui ne dépasse pas 100. La dysurie avec rétention persiste. Ce qui frappe le plus le médecin, c’est l’état de prostration du malade qui a absolument l'aspect d’un typhique. #S

Le mercredi, troisième jour depuis le début de la maladie, cet état de prostration à augmenté, le malade est dans un véritable état d'hébétude. Il est difficile d'obtenir du malade une réponse aux questions posées. Pouls à 100, T. 38%. Il n'y à eu ni vomissement, ni hoquet. Le ventre sans être très ballonné, est légèrement distendu ; la défense de la paroi des plus nettes. La palpation provoque de la douleur, surtout dans les régions lombaire et iliaque droites. Enfin le malade se plaint toujours d'une douleur gravative dans les reins. La rétention d'urine avec dysurie persiste , c’est alors que nous sommes appelé auprès du malade et nous avons constaté les symptômes précédents et en particulier ce fait que pendant . ces 3 jours, depuis le début des accidents, le malade n’a eu émission ni de selles ni de gaz.

Le médecin pense soit à un étrangement herniaire pro-

Par te

“duit dans la récidive de la hernie, soit à une appendicite. A l'examen, on trouve dans le trajet inguino-scrotal une tuméfaction allongée, piriforme, à grosse extrémité inférieure descendant jusqu'au 1/3 supérieur des bourses. A la palpation cette tumeur se réduit facilement, on à la sensation d’un flot liquide qui passe dans la cavité péritonéale. La tumeur ainsi vidée, donne la sensation d’un sac à parois épaisses, au milieu duquel on aperçoit comme un cordon. Au bout d'un instant, le sac se remplit de nouveau et reprend son aspect piriforme. Cet examen, n'est nullement douloureux. Il est évident qu'il s’agit là d’un sac à contenu liquide.

L'examen se poursuit du côté de la fosse iliaque droite et il devient entièrement difficile par suite de la douleur aiguë qu'il provoque et de la défense musculaire qui en résulte. Le malade localise nettement la douleur qu'il ressent alors, à la région lombaire d'une part, d'autre part, à la profondeur du bas-ventre suivant son expression, dans la région vésicale.

Le diagnostic est hésitant entre une hernie de la vessie et une appendicite. Le cathétérisme pratiqué en même temps qu'on refoule le liquide contenu dans le sac, qui ramène une quantité d'urine insignifiaute, prouve qu'il ne s’agit pas d'une hernie de la vessie, d'autant plus, que, lorsque la compression cesse, le liquide réapparaît dans le sac. On pense alors à une appendicite.

On examine le peu d'urine recueillie, elle ne contient ni sucre, n1 albumine.

L'intervention est décidée et a lieu le jour même : anesthésie à l’éther, appareil Ombrédanne. |

On commence par ouvrir le trajet inguinal et on tombe sur un sac herniäire à parois épaisses, à contenu liquide, descendant comme à l'examen, au 1/3 supérieur des bourses. Par suite de l'intervention antérieure, on est obligé d'isoler ce sac

NC, Tree

d'au milieu d'adhérences, et sa libération du côté du cordon est particulièrement difficile. On arrive cependant à le Lbérer jusqu'à l'anneau inguinal profond, anneau assez étroit dont on libère le collet. Le sac est alors ouvert el il s'échappe un flot de liquide légèrement brunâtre, hématique qui continue à sourdre par l'orifice et l'anneau inguinal. En même temps on trouve dans le sac une frange épiploïque de la grosseur et de la longueur du petit doigt, rouge brun œdématié, en voie de sphacèle. On cherche à libérer au niveau du collet du sac pour attirer l'épiploon et placer une ligalure en tissu sain. Il est impossible d'attirer l'épiploon qui semble fixé audessus de l'anneau. L'’anneau est alors fendu et l’on amorce une laparotomie droite au travers de la gaine du grand droit. On trouve immédiatement au-dessus de l'anneau, une sorte de bride ayant absolument l'aspect et la consistance d'une lanière de fouet en cuir. Sous cette bride est étranglé F'épiploon. La bride est sectionnée et l'on essaie de nouveau d'attirer l’épiploon.

Celui-ci ne,s'abaisse pas plus qu'auparavant. La laparotomie latérale est alors franchement poursuivie jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic : ce qui est nécessaire pour se donner du jour, étant donnée l'épaisseur abdominale du sujel.

Une nouvelle quantité de liquide séro-sanguinolent bruoâtre fait irruption et est épongée. Les lèvres de la plaie abdominale étant écartées, on aperçoit une masse noirâtre, violacée, œdématiée qui est l’épiploon. Cette masse, explorée avec la main, plonge dans le Douglas, et à adhère à la partie postérieure de la vessie. Les adhérences sont décollées et l'on ramène, une masse arrondie, violacée, noirâtre, œdémateuse, du volume d’un gros poing. On éponge le cul-de-sae qui contient une quantité notable de liquide hématique. On constate alors que le péritoine, tant pariétal que viscéral est

Ro

le siège d'un. piquelé hémorragique. L'épiploon est suivi et environ à 10.centimèlres au-dessus. du point où 1l était, fixé à la paroi par la bride que nous avons décrite au-dessus de l'orifice profond de l'anneau inguinal, on trouve une torsion très serrée qui comprend plus d'un tour. Le siHon en est profond, blanchâtre, absolument décoloré, il semble que la rupture spontanée soit imminente. Celle torsion comprend, Fépiploonm dans -toute sa largeur. L'épiploon pris dans une pince est sectionné à deux bons travers de, doigt au-dessus du sillon de torsion. En détordant Celui-ci, on constate que l’enroulement s'est fait de gauche à droite autour dun axe qui serat représenté par le bord droit de. lépiploon, tendu comme une eorde et de la façon suivante : L'épiploen, placé normalement dans un plan frontal, élait venu se mettre dans un plan sagittal, de telle facon que sa face postérieure regardait franchement à droite, - puis dans un plan frontal : alors sa face postérieure devenait antérieure, en même temps que le bord gauche devenait bord droil puis encore dans un plan saggital, le bord gauche devenant antérieur, el la face postérieure regardant à gauche - puis l’épiploon revient dans son plan frontal normal, la face postérieure regardant en arrière - enfin après son tour complet, la face postérieure lait encore un quart de tour et regarde à droite. En résumé, l'épiploon s'est enroulé autour de son bord droit. devenu fixe par suite de son adhérence au-dessus de son canal inguinal. L'épiploon restant adhérent au bord inférieur du côlon transverse, fut sulturé en chaîne. Réfection du canal inguinal par procédé Bassini-Berger, el sutures de la plaie abdominale sur 2 plans, dont un profond aponévrotico-périlonéal. '

Tous les symptômes s’amendent rapidement, en particulier la dysurie qui était due aussi probablement à ce que le malade avait été privé de boisson, que nous nous sommes

empressé de lui rendre. Les troubles urinaires cessent 2 jours après. Réunion par première intention. Le malade entré le 25 août est sorti complètement 8 guéri le 29 septembre.

OBSERVATION III. (M. Lejars, Paris).

Un homme de 38 ans m'était envoyé le 26 décembre dernier pour être opéré d'une appendicite ; les accidents dataient du 15 décembre : le malade, qui portait, depuis l’âge de 47 ans, une hernie inguinale droite, réductible, indolente, maintenue depuis 2 ans par un bandage, avait été pris, subitement, de coliques et de douleurs généralisées à tout l'abdomen, mais qui irradiait surtout dans le trajet hermiaire ; des nausées et des vomissements bilieux avaient suivi ;ilny avait aucune constipation ; la température était montée à 39°, la hernie était sortie, mais elle n’était pas tendue et se laissait

d'abord, partiellement réduire, elle avait cessé très vite d’être

douloureuse, et la sensibilité restait cantonnée dans la fosse iliaque et le flanc droits. Un médecin, appelé, avait porté le diagnostic d’appendicite, et, voyant grossir la tumeur iliaque, dans les jours suivants, avait conclu à diculaire et à la nécessité d'une intervention.

On sentait, en effet, dans la moitié droite du ventre, une masse très volumineuse qui descendait jusqu'à l’arcade crurale, remplissait la losse iliaque et le flanc et se prolongeait à deux travers de doigt au-dessus de la ligne ombilicale ; cette masse, qui soulevait visiblement la paroi, était vaguement arrondie, ovoïde plutôt, de surface légèrement convexe, assez bien délimitée en dedans, mais sans rebord net, toute-

fois ; non mobilisable, elle se laissait un peu refouler, en:

bloc, de dedans en dehors ; elle était empâtée, épaisse, ferme, un peu bosselée, nullement fluctuante ; le palper en était uniformément douloureux, sans: dose ad sans point fixe ni prédominant ; en bas, cette tumeur était réunie par un

la suppuration appen- :

£ros cordon avec le contenu herniaire, lui-même épais el ferme, un peu crépitant sous le doigt, irréductible, non douloureux. J'ajoute que la matité était complète au niveau de la hernie et de toute la masse abdominale. Il n'y avait plus de réactions, plus de nausées, les selles étaient faciles, le pouls normal, la température à 37% et 38°.

Etait-ce là un énorme plastron appendiculaire, recouvrant une collection suppurée, et coexistant avec une épiplocèle ? Je ne le pensai pas ; une pareille tumeur eût siguifié une suppuration profonde considérable, dont la présence cadrait mal avec si peu de réactions douloureuses et fébriles; la combinaison ‘des deux masses, abdominale et inguinale, leur continuité au niveau de l’arcade, leur consistance particulière, me rappelèrent un autre fait, que j'ai observé il v a plusieurs années, et dans lequel, précisément, croyant opérer une appendicite, j'avais trouvé une torsion épiploïque. Cette fois, après avoir discuté toutes ces raisons, je fis le diagnostic de torsion intra-abdominale du grand épiploon.

L'opération, pratiquée le 28 décembre, démontra que ce diagnostic était exact. Sous l’anesthésie, l'examen plus facile de la tumeur abdominale confirma les caractères d'empâtement en masse, de lobulalion grenue. J'incisai d'abord en long le canal inguinal, je tombai sur un sac herniaire compact, rempli, adhérent par toute sa face interne ; je pralongeai mon incision sur le bord externe du droit, sur une longueur de 10 centimètres, et, la paroi sectionnée, je parvins alors à soulever, un peu au-dessus de l'arcade, un pli du périloine pariétal, et à l'ouvrir : par cette fente, repérée sur ses bords, je commençai à décoller la séreuse en l’'incisant, à mesure, en bas’ jusqu’au fond du sac, en haut, jusqu'à la limite de la brèche pariétale ; je découvris, de la sorte. une tumeur épiploïique d’un jaune clair, maculé de taches noirâtres. La libération en fut achevée. et l'extraction en fut