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PATHOGENIE

La pathogénie de l’omentovolvulus a donné lieu à bien des hypothèses, ce qui s'explique facilement si on compare la diversité des cas observés à leur pelit nombre. Bien des causes ont été invoquées, mais on ne peut actuellement résoudre d'une façon complète et définitive la question de mécanisme de ces torsions.

Tout le monde est d'accord pour reconnaitre que la

torsion de l’épiploon survient chez des personnes atteintes

d'une affection abdominale antérieure ayant pu retentir sur l'épiploon, ét parmi ces affections il faut accorder une place d'honneur à la hernie. Elle a été considérée pendant longtemps comme seule cause, on sait aujourd'hui que d’autres affections peuvent déterminer l’omentovolvulus, comme nous l’avons vu dans l’étiologie.

Comment agissent ces diverses causes? En déterminant de l’épiploïle par irritation répétée de lépiploon.

Cornil (1) a nettement établi qu'à la moindre irrilation de voisinage l’épiploon à la propriété de se transformer, de réagir par de l’œdème, de lhypertrophie, des adhé-

rences.

(1) Cornil. — Communication à l'Académie de médecine, 28 déc.

Mais dans tous les cas on ne retrouve pas d'une manière aussi évidente la cause irritative, Lejars a pu en réunir 7 cas. Alors on peut se demander avec Mauclaire s'il ne s'agirait pas d'une épiploïle secondaire à des thromboses à rapprocher des thromboses des veines mésentériques si fréquentes et sur lesquelles les auteurs allemands ont attiré l'attention depuis ces derniers temps (Falkenburg, Archiv. -klin. Berlin., 70). Cette épiploïte spontanée pourrait passer inaperçue et expliquer quelques cas où il est difficile de mettre en évidence le point de départ. Nous arrivons à cette conclusion que la torsion de l'épiploon est toujours une complication des épiploïites. Il serait, en effet, difficile d'expliquer la torsion d'épiploon absolument normal, car il est beaucoup trop mobile pour se laisser enrouler, et, comme le tablier avec lequel on le compare volontiers, il flotte devant la masse intestinale, mais ne s’enroule pas. ï

L'épiploïte est done à la base de la torsion, elle est caractérisée, comme on le sait, par de l'hypertrophie et des adhérences. L'hypertrophie peut devenir colossale. Dans le cas de Lucas-Championnière le poids de la masse épiploïque atteignait 64 gr., il s'élevait à 1 kilogr. dans le cas de von Baracz. Iochenegg compare l'épiploon qu'il réséqua à une tête d’adulte; Demons aux deux poings, etc. Les adhérences elles aussi se retrouvent dans-ane foule d'observations, il est inutile d'y insister. Hypertrophie et adhérences, voilà les deux grandes causes qui vont nous expliquer la pathogénie de la torsion épiploïque.

Torsion en un point. — Ici l'hypertrophie domine. Il n'y a pas besoin d’adhérences pour la produire.

L’épiploon hypertrophié s’allonge, il se forme un pédicule, sa forme devient ramassée et ne permet plus

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l’étalement complet devant l'intestin. L'épiploon ressemble alors à une lanière à laquelle serait suspendu un poids et ressent d’une façon ‘bien plus sensible toutes les influences extérieures ou internes qui peuvent tendre à le mouvoir autour de son axe vertical, et, alors sous l'influence d'une de ces causes que nous avons signalées : effort musculaire, contractions inteslinales, taxis, la torsion s'effectue. Dans quelques cas l'hypertrophie peut se faire d'une manière inégale et le développement irrégulier de la masse épiploïque aura pour conséquence de déplacer le éentre de gravité et de faciliter d'autant la torsion.

Torsion aulour de deux points fixes. — Elle est la conséquence des adhérences. Sous linfluence du processus irritatif, l'extrémité inférieure de l’épiploon va se fixer, tantôt comme c'est le cas le plus fréquent dans un sac herniaire, tantôt sur un kyste de l'ovaire, sur une trompe enflammée. Fixé, d'autre part, par son extrémité supérieure au côlon transverse, il se forme entre les deux points fixes une véritable corde épiploïque, et la partie de l’épiploon restée libre va avoir une tendance à tourner. En effet, que cette corde vienne à se tendre par écartement des deux points fixes, comme cela a lieu dans l'effort par redressement de la courbure abdominale, et l’épiploon s’enroule autour de sa partie fixe comme un drapeau autour de sa hampe.

Torsions complexes. — Elles peuvent être seulement onstatées et non expliquées. Nous reproduisons à ce sujet l'opinion de M. Lucas-Championnière (1) vis-à-vis

(1) Lucas-Championnière. — Séance de la Société de chirurgie, 20 février 1907. à

ROSE de ces torsions : « On conçoit par exemple la torsion d'un organe qui est porté par un pédieule et qui est mobile. II est infiniment plus difficile de comprendre comment se tord le pédicule d'un organe qui est fixé de toutes parts. C'est ce que j'ai vu dans mon dernier cas. Il s'agissait d'une hernie inguinale ancienne et volumineuse chez une femme. La torsion était survenue récemment et s'était manifestée par une crise de douleurs qui avait fait croire à un étranglement. Mais la tumeur dans la grande lèvre était irréductible depuis longtemps, et au-dessous de l'étranglement, de la torsion, l’épiploon était fixé de toutes parts. J'ai bien réfléchi pour chercher quel pouvait être le mécanisme de celte torsion, je ne me l'explique pas du tout. »

Expérimentalion. — Deux auteurs ont essayé de reproduire expérimentalement [a torsion du grand épiploon, Mauclaire et Payr.

Mauclaire (1) a expérimenté sur le cobaye, mais la torsion de l’épiploon, beaucoup trop grêle, ne se maintint pas, malgré la fixation du bout inférieur, et il ne trouva à l’autopsie, un mois après, qu'un simple filament fibreux.

Payr (de Gratz (2) se servit de boules vides en aluminium qu'il implanta dans l'épiploon. Il constata d’abord que ces boules, encapsulées par les tissus, s'entourent d'un kyste rempli d'hydrogène, grâce à une action chimique de l’aluminium ; la torsion spontanée se produit”

(1) Mauclaire. — Revue de gynécologie, 1904.

(2) Payr.— 31° Congrès de la Société allemande de chirurgie, avril 1902.

00e d'autant plus facilement que ces boules sont plus légères. L'auteur admet que le facteur initial de la torsion est une simple stase au niveau des veines, stase qui, en les rendant sinueuses, leur imprime le premier mouvement de torsion; ce mouvement est continué ensuite par le pédieule tout entier.

SYMPTOMATOLOGIE

Nous distinguerons deux formes : une forme aiguë et une forme chronique.

FORME AIGUE. — C’est la plus fréquente.

Le début est brusque : à la suite d’un effort, d’un travail un peu pénible ou de toute autre cause, un individu porteur d'une hernie généralement ancienne et réductible estpris d'une douleur brusque, déchirante parfois, que le malade de Lapeyre compare à un coup de poignard. Cette douleur siège soit dans le sac herniaire, soit dans son voisinage où dans la fosse iliaque : elle se généralise bientôt à tout l'abdomen sous forme de violentes coliques. IL est probable que le point de départ de la douleur correspond au point de torsion. Mais l'existence de ce point de torsion, qui pourrait être si ulile au diagnostic, ne donne pas de renseignements bien précis, car la torsion siège tantôt dans le sac (torsion intrasacculaire), tantôt dans son voisinage, surtout à droite et près du point de Mac Burney, simulant tour à tour la hernie étranglée ou l'appendicite. Néanmoins il est toujours très utile de faire bien préciser le point de douleur maximum. A cette douleur exquise font bientôt suite quelques nausées, des vomissements peu abondants, généralement alimentai-

tie res ou bilieux, mais très rarement fécaloides. Le malade esl dans l'anxiété, le visage pale et inondé de sueurs

froides. En présence d'un début aussi dramatique, on fait appeler le médecin.

Examen direct.— À l'inspection, le ventre est généralement ballonné, météorisé, plutôt que rétracté. Dans la majorité des cas l'attention est attirée du côté de la hernie, qui est volumineuse, douloureuse, mate à la percussion, dure et irréductible. Souvent même on en est réduit à constater ces seuls symptômes herniaires, dans la moitié des cas en effet on n'a rien noté de spécial du côté de l'abdomen, soit que l’examen ait été incomplet, soit qu'il ait été rendu difficile par la tension douloureuse des parois. Les phénomènes abdominaux n'apparaissent souvent qu'après les premières heures, lorsque la douleur s’est un peu atténuée. On peut les résumer en deux mots: existence d'une tumeur intra-abdominale reliée à la hernie par un cordon plus ou moins résistant.

La tumeur inlra-abdominale est d'ordinaire volumineuse, elle remonte haut. Aussi très souvent, à la simple inspection du ventre, on est frappé de son développement inégal, la moitié qui correspond à la tumeur est beaucoup plus développée que l’autre. À Ta percussion, cette différence s'accentue davantage, et tandis que la région opposée à la tuméfaction garde sa sonorité normale, parfois un peu exagérée, la tumeur elle-même est mate sur toute sa surface. A la palpation, on explore d’abord, la mobilité et on constate que, sion peut déplacer légèrement la tumeur dans le sens transversal, on n°v arrive pas du tout dans le sens vertical, et même très souvent la tumeur est immobile dans tous les sens. C’est une sorte de gâteau, de plastron à contours irréguliers el indécis.

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Elle est immédiatement accolée à la paroï etla main qui l’explore peut en apprécier certains détails, notamment sa surface bosselée qui donne à la pression la sensation d'une infiltration diffuse (Lejars).

Cette tumeur est reliée d'ordinaire à la hernie quand elle existe par une corde épiploïque. Cette corde, que Velpeau (1) a décrite pour la première fois, est dure, nerveuse eb va en se rétrécissant jusqu'à la tumeur herniaire où elle se perd. La plupart des observations la signalent, c'est un signe à peu près constant.

Symptômes subjechifs. — Les vomissements qui ont marqué le début rétrocèdent généralement après les premières heures, toutefois dans certains cas ils persistent plus violents, plus fréquents. L'arrêt du cours des matières intestinales n’est Jamais absolu, les selles sont généralement supprimées {dans le cas de Malherbe il y avait de la diarrhée), le malade peut presque toujours émettre des gaz par l'anus.

Le pouls a des battements accélérés entre 100 et 110, la température oscille entre 38° et 38%.

FORME CHRONIQUE. — Quoique plus rare, cette forme se rencontre dans un certain nombre d'observations ; une des plus intéressantes est celle de Trinkler : « Son malade, qui était porteur d’une hernie facilement réductible, ressentäit depuis dix ans dela gêne dans la région inguinoscrolale gauche. De temps en temps, il se plaint du côté

/ Fé

(1) Velpeau.— Dict. de médecine ou Répertoire général des sciences médicales, p. 489, L. XV.

Corde épiploïque : Sorte de masse, Loile, bride ou corde d'une certaine fermeté, remplissant le canal inguinal, se prolongeant dans la fosse iliaque et constituant la racine de la tumeur.