DIAGNOSTIC

C'est à notre avis le point le plus délicat, le plus difficile de la torsion du grand épiploon, sinon le plus important. Il y a peu de temps encore on n'avait jamais porté le diagnostic exact avant l'intervention, aussi le considéralt-on volontiers comme impossible. Lejars a eu le mérite de faire pour la première fois le diagnostic dans un cas où il s'agissait d’une tumeur abdominale apparue subitement chez un malade atteint d'une hernie inguinale: il a rapporté cette observation dans la Semaine médicale de février 1907. Après lui, Morestin en France, Tielze et Payr (1) (de Gratz) en Autriche, ont pu diagnostiquer des cas analogues. Deux de ces chirurgiens, 1l est vrai, en étaient à leur second cas, ils étaient par conséquent avertis par lexpérience. Dans les 73 observations que nous avons pu réunir, nous n'avons trouvé que ces 4 cas où le diagnostic ait été fait, c’est bien peu, et c’est dire assez combien il est difficile d'y arriver.

Nous examinerons successivement les divers cas qui peuvent se produire:

S < } à (Elietzecet Payr. = gfne Congrès de la Société allemande de chirurgie, avril 1907.

Er (Ve

1° Il existe une hernie et cette hernie est occupée. 2° La hernie est vide.

3 II n'y a pas de hernie.

1° Hernie occupée. — a) I faut tout d’abord établir que cette hernie est une épiplocèle, c’est là un point important pour le diagnostic, car jamais on n'a rencontré d'intestin dans le sac lorsqu'il s’agit d’un omentovolvulus. La matité, la sensation d'un corps finement granuleux et lobulé, qui s'étale et:se déplisse entre les doigts, font reconnaître l’épiploon. Cette masse pâteuse rentre lentement dans l'abdomen en s’accompagnant d’une sorte de froissement, de frémissement dû au frottement de l'épiploon le long des parois du sac (1).

Ce sont là les signes de l’épiplocèle réductible comme on l’observe assez souvent dans les cas de torsion épiploïque. Dans le cas diagnostiqué par Lejars il s’agissait d’une épiplocèle réductible, et la réductibilité de la masse herniaire suffit pour exclure le diagnostic d’épiplocèle étranglée. Mais assez souvent on est en présence d’une épiplocèle devenue brusquement irréductible. Les symptômes sont les suivants : Les vomissements sont rares, presque jamais fécaloïdes, le malade émet quelques gaz par l'anus. Si on a recours aux purgatifs, ceux-ci déterminent presque toujours des évacuations. Enfin il n’y a jamais cet état de dépression avec hypothermie, cette anxiété que présentent les sujets ‘atteints d'étranglement intestinal. La température s'élève peu, le pouls se maintient bon. Tous ces symptômes nous les retrouvons dans la torsion de l'épiploon. Qu'est-ce qui

(1) Voir Forgue. — Pathologie externe, t. Il.

nous permettra donc de faire le diagnostie entre la torsion et l’épiploïte simple ? C'est d’abord la présence de la tumeur -abdominale, et c'est ensuite la corde épiploïque.

Nous avons déjà vu les caractères de la tumeur, nous n'y reviendrons pas, nous dirons simplement que cette tumeur qui apparaît brusquement et qui est accolée à la paroi ne se retrouve que dans la torsion de l’épiploon, jamais on ne l’a signalée dans l'épiploïte simple. Cest done un très bon caractère différentiel.

La corde épiploïque à elle seule ne saurait être un signe décisif, elle n'a de valeyr que parce qu'elle est associée à la tumeur abdominale. Velpeau qui lui a donné son nom, Bouilly (1) qui après lui a insisté plus particulièrement sur la valeur de ce signe, l'ont décrite dans les épiploïtes adhérentes, c’est-à-dire, il suffit que l’épiploon ait contracté des adhérences avec le sac pour qu'on puisse la mettre en évidence. Cette condition se retrouve dans la plupart des cas de torsion, aussi existe-t-elle souvent dans ce cas. La présence de cette corde n'a donc de valeur que si elle accompagne la tumeur abdominale, dans ce cas elle acquiert la plus haute importance, surtout si on sait qu'elle est très difficile à mettre en évidence dans l’épiploïte adhérente ; des auteurs, comme Reclus, déclarent ne l'avoir jamais rencontrée dans ce cas, alors que tous ou presque tous les auteurs la signalent dans la torsion de l’épiploon. |

b) Dans le cas où la hernie est occupée, le diagnostic peut encore se poser d'avec l’appendicite, à cause de lintensité des phénomènes abdominaux, les phénomènes herniaires passant au second plan ; mais c'est surtout

(1) Bouilly.— Bulletin Sociélé chirurgie, Paris, 1883, t. IX.

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\ . . . À “re ; « dans le cas où la hernie est vide que ce diagnostic est à faire, nous le réservons pour ce cas.

2 Iernie vide. — L'hypothèse d'un étranglement herniaire semble à priori devoir être écarté. Encore faut-il préciser. Le sac, nous l'avons vu, peut être vide depuis longtemps, la hernie étant bien maintenue par un bandage; dans ce cas il n'y a pas d’hésitation possible, il ne s’agit pas d’un étranglement herniaire. Il n’en est pas de même lorsque le sac est vide depuis peu de temps, du fait très souvent du taxis, el on peut se demander s'il ne s’agit pas d'une réduction en mass; ce diagnostic a été posé plusieurs fois. J

Le cas de Hochenegg en est un remarquable exemple : « Un homme de 41 ans portait depuis son enfance une hernie inguinale droite réductible. Le 31 décembre 1899, il la réduit avec beaucoup de peine ; le soir il est pris d'un grand frisson, de violentes douleurs abdominales, de vomissements ; la température oscille entre 38° et 354. Les accidents persistent et S'aggravent durant les trois premiers jours de janvier, le pouls est petit, fréquent, le facies angoissé : l'anneau inguinal est libre et laisse passer deux doigts ; dans la fosse iliaque on trouve une masse rénitente, mate, d’une sensibilité extrême. On pense à une réduction en masse et à la probabilité d’une hernie eœcoappendiculaire et d'une appendicite consécutive aux manœuvres de taxis. On opère : on trouve dans le ventre"? litres d'ascite sanguinolente et une tumeur épiploïque tordue de droite à gauche au niveau du pédicule supérieur. » Comme on le voit, rien ne manque à ce tableau symptomatique qui rappelle à s'y méprendre la réduction en masse, seul le bistouri fixera le diagnostic.

Mais le cas le plus intéressant est celui où la hernie est depuis longtemps abandonnée. Il est toujours important, dit Lejars, de la constater, d'y insister ; rapprochée du début des accidents et des résultats de l'exploration intra-abdominale elle peut. servir au diagnostie. Dans le cas qui nous occupe, c’est uniquement d’après le caractère de la fumeur abdominale que nous ferons le diagnostic, el c'est surtout d'avec l’appendicite que ce diagnostie est à faire. La brusquerie du début, l'apparition d’une douleur vive dans la région abdominale à droite de la ligne médiane, très souvent à la suite d'un travail pénible, d’un effort, rappelle à s’y méprendre la colique appendiculaire. Mais cette douleur n'est pas toujours aussi nettement localisée que dans l'appendicite, sauf dans le cas, bien entendu, où l'appendieite vient compliquer la torsion épiploïque. La défense musculaire, l'hyperesthésie qui font partie de la triade symptomatique de Dieulafoy, existent aussi, mais à un moindre degré, dans la torsion de l’épiploon. C’est encore aux caractères de la tuméfaction qu'on demandera le diagnostic.

La tuméfaction dans l’appendicite est profonde, la tumeur épiploïque est collée à la paroi. A la percussion superficielle dans l'appendicite on a de la submatité, à la percussion profonde de la sonorité, dans la torsion on a toujours de la matité, Très souvent dans l'appendicile on peut mettre en évidence de la fluctuation, ici elle fait toujours défaut. Enfin signalons dans la torsion du grand épiploon comme caractère très important la discordance qui existe entre les phénomènes locaux, qui sont

très intenses, et les phénomènes généraux, de peu de gra-

vité. Avec une tuméfaction aussi considérable que celle que l’on constate dans l’omentovolvulus, si on avait

affaire à une appendicite, la situation du malade serait presque désespérée.

3° Pas de hernie. — Le diagnostic est encore à faire avec l'appendicite, et les difficultés sont encore plus grandes que dans le cas précédent, car la hernie indicatrice fait défaut. Nous ne reviendrons pas sur les caractères différentiels des deux affections. :

Le diagnostic peut encore hésiter entre locclusion intestinale et la torsion, mais nous savons que dans celleci l'arrêt du cours des matières intestinales n’est jamais absolu, tout au moins dans la majorité des cas, alors que cet arrêt est caractéristique de Focelusion. De plus, dans la torsion, les phénomènes généraux sont peu intenses.

Telles sont les grandes lignes du diagnostic. A première vue 1l semble relativement facile de le faire, et cependant il n'a été fait qu'un tout petit nombre de fois, aussi nous conclurons en disant que la symptomatologie de l’omentovolvulus est, avant tout, une symptomatologie d'emprunt, due à la participation des organes voisins, ce qui contribue à égarer le diagnostic.