ABELL, HARTMANN, MAC DONALD, BROSMANN

notent 2 tours. I,

PETRIDIS note un cas avec 1/4 de tour ; par contre GEDANOVITCH aus fours » BIONDO a vu! 4 tours OUPBIR 5Mtours TRINKEED, 5 tours.

Peu d’auteurs notent le sens de torsion du pédicule, mais ceux qui ont pris ce soin trouvent en majorité que cette torsion du pédicule se fait dans le sens des aiguilles d’une montre PETRIDIS, HARTMANN, OULIE, Bernard DESPLATS.

Le pédicule œdématié entre en rapport avec des anses grèles du colon transverse et souvent il se crée des adhérences qui le fixent à ces organes et rendent la détorsion spontanée impossible ; c’est le cas de OULIE de Constantine, WELTI, SALVIN, MAC DONALD,.

La torsion du pédicule amène parfois le déplacement de certains organes, comme dans le cas de GEDANO- VITCH, où l'estomac a effectué une torsion de 180°, amenant sa face postérieure à la partie antérieure.

La rate elle aussi subit de profondes modifications. Ce qui frappe surtout la plupart des auteurs, c’est son hypertrophie et son aspect de tissu compact, ramolli, violacé, avec par endroits des placards noirâtres (GEDA- NOVITCH).

Le poids de l'organe est souvent très augmenté.

Dans certains cas, cette hypertrophie peut être mise en partie sur le compte de lésions antérieures : paludisme, maladie de Banti, kystes, etc. mais dans de nombreuses observations, l'examen histologique le plus

approfondi n’a pu mettre en évidence aucune lésion pouvant amener cette hypertrophie.

Bernard DESPLATS a trouvé une rate de 225 grammes, mais il s’en était écoulé 200 grammes de sang. ABELL a trouvé 370 grammes, nous-mêmes 400 grammes, WELTI 520 ; mais on trouve des poids beaucoup plus élevés : 820 à TRINKLER, 900 à SALVIN, 1290 à MAC DONALD, 2190 à HARTMANN ; mais ces auteurs ont vraisemblablement pesé l'organe avec tout le sang qu'il contenait.

Il semble que si cette hypertrophie, n'existait pas avant la torsion, elle est surtout une distension provoquée par l'accumulation du sang que la circulation de retour, obstruée au pédicule, oblige à rester dans l’organe.

D'ailleurs, la plupart des auteurs signalent qu’à la section du pédicule, ils ont vu la rate s’affaisser au fur et à mesure que le sang s’écoulait.

La rate dont le pédicule est tordu ne se trouve jamais dans sa position habituelle, et c’est la constatation de cette tumeur assez ferme à des points très différents de l’abdomen qui a fait faire beaucoup d'erreurs de diagnostic à la plupart des auteurs.

On trouve la rate dans le flanc gauche ou la fosse iliaque gauche : VINCENT, LINDEN, SALVIN, WELTI, TRINKLER, etc...

On la trouve parfois en situation médiane, au-dessus du pubis : HARTMANN. Fréquemment, on la trouve

= nus

dans l’hypochondre droit : MAC DONALD, BIONDO, ABELL dans ses deux observations, OULIE, PETRIDIS, assez souvent, la rate à une situation abdomino-pelvien-

ne, elle est plus ou moins encastrée dans le petit bassin : Bernard DESPLATS, WELTI, MAC DONALD.

D’autres fois, on a affaire à des rates accessoires dont la place habituelle est en dehors du flanc gauche ; c’est le cas de GEIGER.

OCKINCZVC trouve une rate surnuméraire libre dans le flanc gauche, l'organe principal étant à sa place habituelle.

La rate dont le pédicule est tordu subit des phénomènes de congestion très intenses et adhère très souvent aux organes avec lesquels elle est entrée en contact.

Les adhérences que l’on trouve à l'intervention sont plus ou moins nombreuses, plus où moins serrées suivant que l’on a temporisé plus ou moins avant d'opérer.

PETRIDIS trouve la rate libre de toute adhérence. TRINKLER ne remarque que des adhérences très lâches; mais le plus souvent on constate des adhérences avec les anses grèles : SALVIN, ABELL, Bernard DESPLATS, GEIGER :; avec l’épiploon : HARTMANN, MAC DO- NALD : avec le colon transverse et le colon gauche : CASTANO et BREA ; avec le pédicule tubo-ovarien : Bernard DESPLATS.

Au point de vue histologique, on constate aussi des lésions importantes tant sur le pédicule que sur la rate.

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ABELL, Bernard DESPLATS, GEDANOVITCEH, signalent qu’il n'y avait aucune thrombose des vaisseaux du pédicule.

Ces deux derniers auteurs signalent qu'après la détorsion, la rate diminue très sensiblement de volume.

WELTI signale la thrombose des veines ; ce fait s’expliquerait par la position centrale de l'artère et par la fermeté de ses parois plus grande que celle des veines.

HARTMANN, MAC DONALD, ABELL, et nous-mémes avons noté une thrombose complète de tous les vaisseaux du pédicule ; HARTMANN noie aussi de l’'endartérite, mais on ne peut affirmer que celà soit produit par la torsion car il s’agit d’un sujet paludéen.

La rate présente des aspects très nombreux, depuis la simple hyperhémie et la congestion par stase jusqu’à la nécrose et la disparition complète du tissu splénique.

LINDEN trouve une simple hyperhernie veineuse.

WELTI voit toute la pulpe splénique infiltrée de san£.

Bernard DESPLATS rencontre des ilots hémorragiques ; de même GEIGER, MAC DONALD et GEDA-

NOVITCH, qui trouvent de volumineux infarctus.

HARTMANN note la disparition des corpuscules de Malpighi.

MAURO a retiré une rate nécrosée, et nous-mêmes,

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à l'ouverture de la capsule splénique, n'avons trouvé qu’un volumineux caillot de sang, toute trace de tissu splénique était à peu près disparue. Dans notre observation, l'intervention avait été assez tardive et la rate avait pu se nécroser à l’intérieur de la capsule.

La présence de cette rate congestionnée, hémorragique et parfois nécrosée dans l'abdomen a un retentissement sur les organes du voisinage.

Nous avons déjà vu que, dans la grande majorité des cas, -il se produisait des adhérences entre la rate et les organes abdominaux.

Il se produit toujours une réaction péritonéale amenant soit la congestion des organes abdominaux, soit l’exsudation de liquide citrin ou séreux, ou parfois la formation de fausses membranes.

WELTI, Bernard DESPLATS et nous-mêmes avons trouvé les anses grêles rouges et très congestionnées.

GEIGER, Bernard DESPLATS voient s’écouler un peu de liquide.

GEDANOVITCH trouve 800 grammes de liquide sé-

reux.

RUMMEL, à l'incision du péritoine, voit s’écouler d’abord du liquide sanguinolent puis du sang.

HARTMANN voit 200 à 300 grammes de liquide citrin mêlé de flocons fibrineux.

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MAC DONALD, voit s’écouler du liquide inodore, mais la rate est recouverte de fausses membranes blanchâtres. On voit donc qu'il se produit suivant les cas une péritonite adhésive ou une péritonite exsudative tendant à fixer la rate dans la nouvelle position qu’elle a prise.

Par sa présence même, la rate est capable d’occasionner certains troubles, et surtout de l’occlusion intestinale ; la simple pression de la rate hypertrophiée sur une partie de l'intestin suffit en effet pour amener l’arrêt

complet de matières et de gaz.

Dans l'observation de SALVIN, un lavement baryté avait été pratiqué et on avait porté le diagnostic de cancer du colon sigmoïde. En effet, à cet endroit, c’est la rate qui occasionnait ce rétrécissement, dans ce cas, il n'y avait pas d'occlusion franche, mais seulement un

peu de sub-occlusion.

Dans les cas rapportés par OULIE, TRIEKLER, GEDANOVITCH et les deux cas cités par MAURO, il y avait occlusion intestinale nette et certains malades ont été opérés avec le diagnostic d’occlusion intestinale d’ori-

gine indéterminée.

La rate étant un organe hématopoïétique, certains auteurs et nous-mêmes, avons fait pratiquer des exa-

mens de sang et établi des formules leucocytaires.

LINDEN, Bernard DESPLATS, RUMMEL, SALVIN, trouvent une formule sanguine normale.

PETRIDIS trouve une leucocytose légère avec polynucléose et une augmentation du nombre des hématies.

WELTI, 24 heures après l'intervention, trouve 96 % de polynucléaires, 2 % de grands mononucléaires, 2 % de lymphocytes, 4.600.000 globules rouges.

Trois jours après l'intervention, 86 % de polynucléaires, 8 % de grands mononucléaires, 6 % de lymphocytes, 4.700.000 hématies.

Bernard DESPLATS et nous-mêmes, avons fait faire un examen de sang un mois après l'intervention, nous avons trouvé les formules normales.

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SYMPTOMATOLOGIE

La rate peut s’ectopier et se tordre simultanément.

Assez souvent pourtant la rate était ectopiée avant que ne se produise la torsion du pédicule.

C'est dans ces cas, que le diagnostic peut être porté

avec probabilité.

On note parfois la présence d’une tumeur voyageuse dans l’abdomen que l’on reconnaît être la rate, grâce aux incisures du bord interne. Seul, ALEXANDER ayant présent à la mémoire un cas semblable, fit le diagnostic

exact.

La présence d’une tumeur abdominale, dure, arrondie, a souvent fait penser à un kyste de l'ovaire ou à

une tumeur abdominale.

Assez souvent, on note dans les antécédents des crises de torsion antérieures, ce sont les cas de MAC DO-

NALD, GALLO-GALLO et MARANO, SALVIN, BION- DOMEtCA

La torsion du pédicule de la rate se manifeste souvent assez brutalement, comme toutes les torsions des organes ou des tumeurs pédiculées : kyste de l'ovaire, filbrome.…..

Les symptômes fonctionnels sont ceux de toute réaction péritonéale ; souvent le sujet est pris d’une brusque douleur, syncopale, siégeant dans le flanc gauche ou sur la ligne médiane autour de l’ombilic. Le sujet est souvent très shocké, il a un faciès pâle, crispé par la douleur, le pouls est petit, filant souvent à cause de l’'hémorragie intra-capsulaire, la température n’est jamais élevée tout au moins au début des accidents. Souvent le malade vomit pendant quelque temps, il y a de la constipation, et dans de nombreux cas, arrêt des matières et des gaz, comme dans les cas de OULIE, GEDANOVITCH, MAURO, etc...

Parfois, les signes d’intolérance gastrique sont au premier rang, comme dans le cas de GEDANOVITCH, où la torsion de la rate avait amené un volvulus de l'estomac.

Dans le cas de MAC DONALD et W. A. MACKAY, la malade avait de la pollakiurie très accusée, qui fit porter, avec d’autres signes, le diagnostic de rein mobile.

Les douleurs qui sont au début très vives, s’atténuent peu à peu, il y a un endolorissement de tout l’ab-

domen ; puis les phénomènes douloureux se localisent à la tumeur. Ces douleurs pourtant se réveillent au bout de quelques jours s’il y a inflammation péritonéale ou occlusion intestinale secondaire.

Les signes locaux sont ceux de toute réaction péritonéale, il y a sensibilité et contracture de la paroi abdominale ; cette contracture, d’abord généralisée, tend à se localiser à la tumeur. Le ventre est ballonné, météorisé, il est sonore partout à la percusion, sauf à l’endroit où se trouve la tumeur qui demeure mât.

Le toucher vaginal donne peu de renseignements ; souvent l'utérus est abaissé et dévié latéralement ; dans le cas de WELTI, il y a antéversion, le col est très en arrière ; souvent on note une sensibilité particulière du cul de sac de Douglas, et dans certains cas, du bout des doigts, on sent une masse arrondie, dure, douloureuse, soit en arrière, soit sur les côtés, suivant la position de la tumeur.

Quand les accidents de torsion se sont produits, on sent très rarement la tumeur, on est gêné pour celà par la contracture, le météorisme, la douleur.

Dans le cas de SOUTHAM, la tumeur qui était imperceptible, fut localisée très exactement au cours de l’anesthésie qui supprima la contracture et la douleur. Cette tumeur, comme nous l'avons déjà vu, peut se rencontrer un peu partout, et ceci explique la diversité des diagnostics qui sont portés.

Quand on arrive à sentir cette tumeur, on remar-

DC pee

que qu’elle est douloureuse, dure, libre et mobile dans la plupart des cas au début des accidents, elle ne tarde pas à être fixée par des adhérences créées par la périsplénite.

Cette tumeur n'offre aucune particularité qui puisse permettre d'identifier la rate, seule la sensation du bord antérieur tranchant et coupé d’incissures peut faire reconnaître l'organe.

L'évolution de la torsion de la rate peut se faire de diverses façons ;

1° La résolution serait assez fréquente, on l'a vu déjà, certains malades ont eu plusieurs crises de torsion qui se sont terminées spontanément.

2° La nécrobiose de la rate et son enkystement paraissent les éventualités le plus souvent rencontrées, c’est notamment ce que nous avons trouvé.

3° L'occlusion intestinale primitive ou secondaire paraîit une des complications les plus fréquentes ; dans beaucoup de cas, elle est au premier plan et commande le pronostic.

Les complications que l’on peut encore rencontrer sont la péritonite et l'hémorragie intra-péritonéale par rupture de la capsule.

Le diagnostic positif, on le conçoit est extrêmement difficile. La présence d’une rate ectopique antérieure à la torsion, les crises antérieures de torsion et de détorsion peuvent orienter le clinicien vers le diagnostic.

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La radiographie simple a été utilisée plusieurs fois sans donner de résultats intéressants, tout au plus voit on une masse sombre occupant une partie de l'abdomen surtout à gauche.

Le pneumo-péritoine n’a jamais été signalé comme moyen d'investigation : à notre avis, il pourraît éclairer un peu le diagnostic en faisant mieux ressortir la tumeur.

L’insufflation d'air du colon pourrait aussi permettre de localiser la tumeur ; de même l’aortographie pourraît être utilisée, mais ce sont là des procédés de recherche qui ne sont pas sans danger.

L’aortographie ne pourrait renseigner que dans les cas où la circulation artérielle n’est pas arrêtée au pédicule.

Il semble que ces moyens ne seront jamais employés, car la réaction péritonéale commande souvent l'intervention sans trop de délai.

Cemme nous l'avons vu, seul ALEXANDER fit le diagnostic de torsion de la rate.

Dans notre cas, l’un de nous avait soulevé l’hypothèse d'une torsion de la rate, mais celà ne retint l'attention de personne, et la malade fut opérée sans diagnostic

bien précis.

Les erreurs de diagnostic sont surtout

APPENDICITE : ABELL, 2 cas, SOUTHAM, GEI-

2 A GER, GALLO-GALLO, MARANO, LINDEN et BIONDO.

OCCLUSION INTESTINALE : MAURO, TRINK- LER, GEDANOVITCH.

MAC DONALD et W. A. MACKAY avaient porté le diagnostic de ptose rénale.

BROSSMANN hésitait entre le kyste de l’ovaire tordu et le rein ectopié.

WELTI penchait pour la pelvipéritonite.

SALVIN affirmait le néoplasme du sigmoïde. Cette erreur est d’ailleurs très compréhensible si on pense que sa malade avait 73 ans, des crises de sub-occlusion, et que le cliché radiographique montrait un colon sigmoïde filiforme sur une longueur de 8 à 10 centimètres. Tout celà était dû à la compression du sigmoïde par la rate ectopiée et tordue.

Le diagnostic le plus souvent porté est celui du kyste de l'ovaire tordu : PETRIDIS, CASTANO et BREA, RUMMEL, BROSMANN, OULIE, SALIS, Bernard M DESPEATS, etc.