CAUSES DE LA TORSION DE LA RATE
D'après l'étude très sommaire que nous venons de, faire, des moyens de fixité de la rate, on se rend compte que la torsion de son pédicule n’est possible qu'avec une rate en position ectopique.
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Dans tous les cas de torsion, on a noté que la rate avait quitté sa place normale ; le plus souvent, il s’agit de véritable rate flottante dans l'abdomen.
Il est à noter que certaines observations concernent la torsion du pédicule de rates surnuméraires, l’organe
principal restant en place.
OCKINCZYC récemment a rapporté l'observation
personnelle d’une rate surnuméraire.
LE RICHE, en 1921, à la Société de Chirurgie de Lyon, publiait le cas suivant : « Rates multiples en position droite inter-hépato-duodéno-colique. Volvulus d’un des pédicules ».
Dans d’autres cas, il s’agit de torsion d’une rate dé-
veloppée en position anormale.
GREGOIRE a publié à la Société de Chirurgie le cas d'une rate ectopique développée en dehors de son point. d'application normale.
Les cas les plus fréquemment rencontrés sont ceux de rate flottante, par défaut d’accolement de l’épiploon
pancréatico-splénique à la paroi abdominale postérieure.
Avant d'étudier les conditions favorisantes de la torsion du pédicule, il est bon de voir rapidement les causes de l’ectopie splénique qui, comme nous l’avons vu, est une des causes essentielles de la torsion du pédicule de la rate.
Les moyens de fixité de la rate étant nombreux et variés, les causes de l’ectopie splénique seront elles-mémes nombreuses et variées.
Ces causes peuvent être de divers ordres et agir de diverses facons. Les principales causes sont surtout d'une part, l'hypertrophie de la rate et la laxité ligamentaire ; d'autre part, le relâchement de la paroi abdominale.
L'hypertrophie de l'organe est une des circonstances les plus fréquemment rencontrées ; tantôt il s’agit :
de rates paludéennes : HARTMANN, MAC DONALD, W. À. MACKAY, MAURO.
de kyste à contenu lipoiïdique : GALLO-GALLO, MARANDO.
de maladie de Banti : SALVIN.
Dans tous ces cas on comprend que le poids de l’organe très augmenté tiraille les ligaments et arrive à les forcer, on a ainsi réalisée l’ectopie splénique, premier temps de la torsion du pédicule.
Dans toutes les rates hypertrophiées qui se sont tordues sur leur pédicule, on ne trouve jamais de rates très . hypertrophiées. Celles-ci, en effet, occupent un très grand espace dans le flanc gauche où elles sont comme incrustées au milieu des organes qu'elles ont refoulés pour prendre leur place. Dans ces conditions elles n’ont qu’une mobilité très restreinte qui ne leur permet pas de mouvements de grande amplitude nécessaires à la torsion du
pédicule.
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Ces ligaments forcés apparaissent très étirés et amincis au point de devenir celluleux.
Pourtant, il est des cas où on trouve une grande laxité ligamentaire non imputable à l’hypertrophie de la rate comme dans une observation de CRUVEILHIER.
Un autre cas cité par MAURO concerne un sportif chez lequel la rate ne présente aucune hypertrophie.
RUMMEL,, lui aussi, dans une observation ne trouve aucune hypertrophie splénique et attribue l’ectopie de l'organe à une disposition anormale du péritoine qui le relie aux autres organes abdominaux.
L'ACCOUCHEMENT et les maternités répétées que l’on trouve si souvent à l’origine des ptoses viscérales plus ou moins généralisées se rencontrent ici aussi avec une grande fréquence. |
L'accouchement agirait par un double mécanisme : le produit de la conception enlevé et l'utérus ayant fait son involution, il se produit comme un vide dans la cavité abdominale et d’autre part, après l'accouchement la paroi abdominale reste flasque et atone, ne remplissant plus son rôle de soutien des organes abdominaux.
Dans l'observation de GALLO-GALLO, MARANO, les accidents se produisent 10 jours après l’accouchement.
MAURO publie un cas où il attribue l’ectopie splénique à des grossesses très répétées.
L'observation de WELTI concerne une femme qui
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ressent les premiers symptômes au 3 mois de grossesse; les douleurs se calment mais tous les signes reparaissent et s’aggravent pendant le mois suivant l'accouchement, et c'est à ce moment que se produit la torsion du pédicule.
Bernard DESPLATS récemment a vu la torsion de la rate se produire peu de temps après l'accouchement.
GEDANOVITCH de Léningrad a vu cet accident chez une femme qui avait eu cinq grossesses.
La malade de J. MAC DONALD a vu les accidents survenir un mois après son accouchement.
Ces faits expliquent que, dans 90 % des cas, la torsion de la rate se produise chez des femmes et surtout chez des femmes qui ont eu plusieurs enfants.
Hypertrophie de la rate, laxité ligamentaire, accouchement ou fort amaigrisseinent avec atonie de la paroi abdominale sont les circonstances que l’on rencontre le plus souvent dans l’ectopie splénique.
La statistique d'ABELL note 28 cas de paludisme avec rate très hypertrophiée. Sur 72 femmes dont la rate s'était tordue 51 avaient eu plusieurs enfants.
Pourtant, si l’ectopie splénique est une condition indispensable à la torsion du pédicule. elle n’est pas suffi-
sante pour la provoquer.
Pour LIEFFRING, la torsion du pédicule de la rate
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ne se produirait que 8 fois sur 100 cas de rates ectopiées; tandis que BUREAU, ABELL, OCKINCZYC accusent un pourcentage de 20 %.
Il est difficile de savoir exactement le pourcentage car si toutes les rates à pédicule tordu sont vues par suite des accidents qu’elles provoquent, il y a beaucoup d’ectopies spléniques inconnues, soit que diagnostic ne soit pas porté, soit, le plus souvent, parce que le malade ne consulte pas pour cette affection.
Qu'’elles sont donc les CAUSES DETERMINANTES de la torsion de la rate précédemment ectopiée ?
Certains auteurs semblent attribuer un rôle important aux EXERCICES VIOLENTS qui, en déplaçant brusquement la rate, amèneraient la torsion de son pédicule.
MAURO voit le fait se produire chez un sportif habitué aux exercices violents.
VINCENT note la torsion chez une jeune fille qui, dans la journée, est allée cueillir de l’herbe et par conséquent, s’est levée et baissée un très grand nombre de fois. On comprend dans ces conditions que la rate aie pu faire un tour ou même plusieurs sur son pédicule.
TRINKLER, dans son observation, rapporte que cet accident est survenu brusquement à un homme travaillant dans son jardin. Cet homme lui aussi se baïissait et se relevait de très nombreuses fois au cours de la journée.
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Le fait que l’on rencontre la torsion du pédicule surtout sur des sujets jeunes, les 2/3 de 20 à 40 ans d’après la statistique d'ABELL, ne vient-il pas à l'appui de cette hypothèse, car c’est à cet âge que l’on peut se permettre les mouvements violents.
D'autres auteurs veulent expliquer la torsion de la rate par le fait D'ADHERENCES LOCALISEES.
Pour eux, la rate, pour une raison ou pour une autre, contracterait des adhérences par son pôle inférieur; celui-ci fixé, ne permettrait pas à l’organe de se déplacer par glissement comme dans l’ectopie, mais le pôle supérieur tournerait autour du pôle inférieur fixé, comme autour d’une charnière.
Pour certains, le ligament spléno-colique qui ceinture le pôle inférieur de la rate, jouerait le même rôle que les adhérences localisées au pôle inférieur.
Dans ces cas d’adhérences du pôle intérieur ou de ligament spléno-wolique, la rate basculeraïit, le pôle supérieur en avant. Ce serait aussi dans ces cas que l’on trouverait la torsion du pédicule sans ectopie splénique préalable.
Certains auteurs attribuent -un grand rôle à l’'HY- PERTROPHIE D'UNE PARTIE de la rate ; on comprend très bien en effet que le pôle supérieur de la rate, hypertrophié, puisse basculer et ainsi réaliser la torsion du pédicule. Ces hypertrophies localisées au pôle supérieur de la rate sont surtout réalisées par des formations kystiques.
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GALLO-GALLO et MARANO ont vu sur la face externe de l'organe un kyste calcifié de nature indéter-
minée.
Ces hypertrophies localisées ont pu, en déplaçant le centre de gravité de la rate, en amener la rotation et ainsi la torsion du pédicule.
Ces cas de torsion du pédicule, favorisés par des adhérences ou une hypertrophie partielle de l’organe, semblent les seuls où il paraisse possible d'admettre la torsion sans ectopie préalable. Ici la rate quitte sa loge en basculant, elle tord son pédicule, au lieu de glisser comme dans l’ectopie sans amener de modification aux vaisseaux.
Au simple point de vue théorique, on doit citer les expériences de PAVR de GRAZ, pour lui, l’état des vaisseaux du pédicule jouerait un rôle très important dans la production des phénomènes de torsion ; cet auteur montre que les veines sont plus longues que l’artère splénique et par contre plus flexueuses, et que, si une gêne quelconque survient à la circulation veineuse, ces vaisseaux se dilatent, deviennent plus flexueux et s’enroulent autour de l'artère, il appelle ce phénomène la torsion hémodynamique, par opposition aux torsions reconnaissant une cause externe.
Le pédicule étant tordu, on peut en observer la détorsion, cela s’est vu d’ailleurs plusieurs fois.
BIONDO relate un cas où une torsion s'était produite 10 ans avant celle qui amena le malade à se faire opérer.
Le cas de WELTI montre une femme qui souffrit de plusieurs torsions échelonnées sur plusieurs années avant de voir s'installer une torsion irréductible.
La malade de PETRIDIS souffrait depuis un an de crises indéterminées que seule la vue de la rate tordue permit de qualifier rétrospectivement de crises de torsion de la rate.
La malade de MAC DONALD et de W. À. MACKAY, avec ses crises de torsion et de détorsion successives, est aussi très démonstrative à ce sujet.
Pour que la détorsion puisse se produire il faut que cela se fasse rapidement car les adhérences ne tardent pas à unir la rate, et le pédicule tordu, aux organes voisins et ainsi la torsion est fixée et irréductible. Torsion fixée et irréductible d'emblée aussi quand la rate en se tordant s’enclave dans le petit bassin, comme dans le cas de RUMMEL.
En résumé, nous voyons que la torsion du pédicule de la rate se produit chez des sujets jeunes, de 20 à 40 ans surtout. Dans plus de 90 % des cas, il s’agit de femmes et surtout de femmes qui ont eu un ou plusieurs
enfants.
La détorsion n’est pas un fait impossible, elle se produirait même assez souvent, mais le malade reste exposé à voir un jour ou l’autre son pédicule splénique se tordre de nouveau.
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