DES MALADIES INFLAMMATOIRES DE LA CORNÉE EN GÉNÉRAL

La cornée nous offre précisément le terrain sur lequel le graud débat relatif à ce qu'il faut entendre par inflamniatiou et suppuration s'est livré et se livre eu réalité encore aujourd'hui. Le premier, nous avons, eu 1863 (1), tenté de mettre d'accord les notions ophthalmologiques avec les données de l'anatomie pathologique et de la physiologie expérimentale, nous avons conseillé de rejeter une fois pour toutes l'ancienne expression courante d'exsudation et d'abandonner la dénomination d' infiltration envisagée dans le sens d'une imbibition par un exsudât.

La science a marché depuis à pas si rapides, que les considérations émises autrefois par nous paraîtraient actuellement presque naïves, tellement les données scientifiques les ont justifiées et tellement l'ophthalmologie moderne se les est déjcà assimilées. Mais une évolution autrement importante s'est produite, car nous ne devons plus, comme nous l'écrivions autrefois, (( chercher le caractère essentiel de l'inflammation dans une altération survenue dans les fonctions nutritives, des éléments cellulaires qui constituent le tissu de la cornée », mais au contraire laisser à ce tissu son rôle absolument passif. Il subit purement et simplement Tinfluence d'une invasion de cellules provenant du dehors, dont les suites sont le plus souvent la simple désagrégation, la désorganisation et la destruction. Les iiivasions cellulaires ellesmêmes sont provoquées pas une irritation nerveuse ; celle-ci pouvant avoir son siège tout à fait en dehors de la cornée ou être partie directement des éléments nerveux de la cornée même.

Nous nous plaçons ici sur le terrain neuropalhologique, et nous admettons, avec Cohnheim {±),Axel Key et Wallis (3), ainsi que Talma (4), que toute

(1) Première édition de cet ouvrage.

(2) Arch. /. path. Anatomie, t. LXI, p. 291.

(3) Ibid., t. LX, p. 296, èt Xordiskt med. Arkiv., t. III, 16.

(4) Arch. f. Ophth., t. XVIIT, 2, p. 1.

DE WECKER ET LA.NDQLT. JI, — 7

idée de prolifération cellulaire provenant des corpuscules cornéens doit être écartée, que les éléments cellulaires morbides qu'on rencontre dans une cornée irritée proviennent soit directement de la diapttlèse, soit indirectement de cette même source, mais après avoir été déjà déversés dans les produits de la sécrétion conjonctivale.

Les assertions de Norris et Slricler (1), ainsi que celle de Bœttcher i[m soutiennent que la proliférjilion cellulaire, la segmentation nucléolaire, fournissent aussi des cellules dans une cornée enflammée, doivent être rejetées, et ici l'observation clinique vient en tous points conlirmer la réfutation catégorique que leur donne M. CoJniheim.

M. Sœmisch (3), au contraire, soutient que l'observation clinifjue a déjà depuis longtemps imposé la conviction que des altératious centrales et régressives de la cornée (des opacités traumatiques, inflammatoires), peuvent survenir sans que des opacités marginaks^ c'est-à-dire centripètes, les aient précédées, et il ajoute : «tout praticien a assez souvent occasion de constater ce fait- » Ce passage, qui laisserait présumer que la règle générale admise par CQhuheim recevrait de l'observation clinique de nombreux démeutis, lomlje devant un examen approfondi. Certes, en apparence, on voit les altérations centrales de la cornée survenir sans opacités marginales, mais déjà l'emploi de l'ophthalmo-microscope suffit pour reconnaître l'illusion et pour s'assurer que les parties péripli-ériques n'avaient qu'une apparence d'intégrité. Si exceptionnellement il s'agit d'un foyer central de la cornée autour duquel tout le reste de la membrane paraisse normal, on rencontre alors constammmt une irritation conjonctivale plus que suffisante pour expliquer la provenance des éléments cellulaires dans la partie centrale de la cornée qui est iiussi d'une façon constante dénudée de son épithélium.

Les altérations inflammatoires peuvent produire des cliangenifinls transitoires ou définitifs.

Les altérations transitoires consistent dans mie dissociation des iibrilles ou faisceaux fibrillaires de la cornée par la production d'interstices (de vacuoles) remplis d'un liquide ayant un indice de réfraction difïéi'ent de celui du tissu intercellulaire ou occupés même par des éléments cellulaires immigrés. Le liquide en question peut se résorber et les fibrilles reprendre leur cohésion normale ; les cellides immigrées sont susceptibles de traverser le terrain de la. cornée ou de disparaître en se détruisant; et les cellules cornéennes fixes, n'ayant pas été trop malmenées par le processus morbide, peuvent, suivant les plus récents travaux faits au laijoratoire deCohnlicim par Senflleben (4), reprendre leur aspect antérieur.

(l) Studien am dem. Institut f. experlmen telle Pathologie in Wien. Wien, 1870. p. I, 18, 31.

(2j Arch. f. path. Anat., t. LVLLI, p. 36-2.

(3) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 181.

-i) Arch. f. path. Anat., t. LXXII, 1878.

MALADIES INFLAMMATOinES.

Les altérations dr fini lires que ihHermiiio l'iiillainnialioii coni<'onn<» résultent de ce que la dissociation des éléments libi'illaircs <'t cellulaires du tissu de la cornée est poussée jus(ju'à produiie la désai^régation de ces éléments, c'esl-ànlire leur deslruclion. Il en résulte ainsi une perte de sub>tan('e. En second lieu, les éléments iinniii'rés peuvent s'organiser et porter atteinte à rinléi;rité du tissu cornéen, comme nous le verrons en déterminant l<^s divers degrés de sclérose cornéenoe.

On est donc en droit de dire que la destruction de la cellule cornéenne, à la suite d'une invasion de cellules (si Ton admet la prolifération des <'ellnles cornéennes à la suite de ce dernier phénomène), aura pour réstdtat iiiévilable une restitution incomplète du tissu, attendu que les nouvelles cellules ne seront jamais identiques à celles qu'elles sont destinées à remplacer, mais offriront seulement dans les cas les plus heureux une graude similitude avec elles.

Avant d'aborder les principaux types d'altérations morbides qu'on rencontre dans le tissu cornéen, il sera encore utile de se rendre rapidement compte des changements pathologiques que peuvent subir les revêtements de la cornée : les membranes vitreuses et les. couches épitliéliales.

En se rappelant que les membranes de Bowmann et de Descemet ne sont autre chose qu'une accumulation déciment des corpuscules cornéens fixes, autrement dit du tissu inlercellulaire, on trouve naturel qu'elles subissent les changements auxquels ce tissu peut être sujet. La dissolution moléculaire, la dissociation en fibrilles, la disparition par absorption, s'y observent; et ce qui ne doit pas surprendre, c'est que le ciment antérieur (la membrane de Bowmjin), bien plus exposé aux influences nuisibles, résiste bien moins que la couche de ciment qui tapisse la surface interne de la cornée. Cette couche, qui représente beaucoup plus que la coucJie antérieure une véritable membrane (de Descemet), oppose, comme on a souvent occasion de l'observer, une résistance très considérable aux altérations destructives les plus violentes ; on la Irouve souvent enroulée dans du tissu cicatriciel.

On ne rcncotUro guère de changements actifs dans le ciment cornéen, si ce n'est un épaississonient verruqueux de la membrane de Descemet, qui doit être envisagé comme un changement sénile. Ce phénomène a été observé par //. Mùller H), DotuJers (2), etc., 2t il s'agit là, suivant ces auteurs, d'un symptôme auquel participent tous les revêtemciits vitreux de l'intérieur de l'œil.

Les couches épithélifdes de la cornée, principalement de l'antérieure, jouent dans les affections morbides de cette membrane un rôle des plus importants. Un fait dont la démonstration n'offre aucune difficulté, c'est la rapidité avec laquelle cette couche se détruit et s'élimine dans tous les processus ulcératils. Cette élimination est souvent précédée d'une dégénérescence graisseuse des cellules.

(1) ]yuribur(jer Vetliaiidlitugen Sit^iingsbericlif , 1855, n'' 3. (-2) Odenockingen gedmni in het. plujs. laborat., etc. Jaar VIL p. l'26.

100 DE WECKEU. — MALADIES DE LA COPiXÉE.

La restitution ou régénération s'opère, surLoiit après les Iraumalisnies, avec line rapidité surprenante, et l'on peut se demander si ia formation de nouvelles cellules, qu7«(;awo^(l) rapporte aune segmentation des cellules de la substance cornéenne même s'entassant sous l'épi tliélium, ne doit pas être plutôt attribuée aussi à la diapédèse et à l'organisation de cellules lymphatiques. Pour Iwanoff la restitution se fait par prolifération du tissu cellulaire sous-épithélial ; de là les cellules, pour gagner cette couclie, auraientà traverser la membrane élastique.

De nombreux auteurs: Schalyfjen{^), Ebertit (3), E. A. Hoffmann {i), se sont prononcés pour une restitution de cellules perdues par segmentation et nucléation des cellules épithéliales voisines elles-mêmes, tandis (\y\lwan9ff déclare qu « 'il n'a jamais vu la segmentation de la cellule épitliélia'e même » .

Une dernière théorie est celle de M. J. Arnold (5), qui voit naître les cellules nouvelles d'une substance finement granuleuse, qui en se métamorphosant devient protoplasme. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question si importante pour la pathologie générale sont d'accord sur les points suivants : Les cellules régénérées proviennent des couches les plus profondes du stratum épithélial. 2° Les cellules migratrices de la cornée participent à la reconstitution de l'épithélium.

Il est établi que la perte de substance se reconstitue de façon que les cellules nouvellement formées s'accumulent et avancent vers le centre de la partie dénudée ; mais si ce fait plaide, il est vrai, contre l'idée d'une génération de cellules dans une couche de protaplasma uniformément déversée sur la surface dénudée d'épithélium, il ne décide rien pour ce qui regarde la théorie de prolifération cellulaire de cette couche ou l'organisation de cellules provenant d'une diapédèse.

Les changements morbides qu'on rencontre dans la couche épithéliale antérieure consistent en une hypertrophie avec ou sans pénétration de cette couche hypertrophiée dans le tissu cornéen, en un soulèvement de la couche par interposition d'une masse morbide (liquide ou amas cellulaire) entre la couche épithéliale et le ciment cornéen, soulèvement qui peut être accompa- * gné d'une atrophie plus ou moins accusée de l'épithélium.

Dans le cas d'hypertrophie, celle-ci peut se faire d'une iaçon uniforme ou par îlots. Dans l'une ou l'autre forme, les cellules gagnent de volume, changent souvent d'aspect en perdant leur noyau et en formant par agglutination des plaques cornées.

Dans l'hypertrophie uniforme, telle qu'on la rencontre fréquemment sur les staphylomes, les cellules hypertrophiées montrent facilement des prolon-

(1) Klinische Beohachtunijen ans (1er AufjenheilamlaU Wiesbaden, Bd III, p. 1-6.

(2) Arch. jïir Ophlhahn., t. XII, p. 83.

(3) Arch. fur palli. Anatomie, l. LI, p. 301. (4') IhiiL, p. 373.

(5) Ibid., t. XL VI, p 108,

INFILTRATJON CORNÉENNE. JOl

gements en arêlo qui s'imbriquent ot consliluoiU les cellules ù arêtes (Slacliclzelleii) de Scltulze (1).

Nous n'entrerons pas ici clans la description de cliangenienls morbides de la couche épithéliale dits par soulèvement, car nous aurons à revenir sur ces idiérations en traitant du pannns, de rherj)ès cornéen, etc.

Les changements que peut subir la couche épithéliale interne, se rapportaïut à une prolifération des cellules qui composent cette couche, aune désorganisation, ou dégénérescence graisseuse, ou colloïde, d'une partie de ces cellules, sont bien moins fréquents que les altérations de la couche antérieure. Il n'y a pas lieu de s'en occuper ici, attendu que ces affections, auxquelles participent plus ou moins la couche interne de ciment cornéen et ultérieurement les cellules cornéennes mêmes, sont en relation avec des maladies du tractus uvéal et seront traitées ailleurs.

Au point de vue étiologique des diverses maladies cornéennes, il sera utile de se rappeler le développement embryogénicpie de cette membrane (voy. p. i), suivant lequel on dislingue trois parties : une cutanée, une sclérale et une partie choroïdienne. Dans les diathèses qui tendent à se localiser de préférence dans le système cutané, nous voyons la portion cutanée surtout atteinte, c'est-à-dire le revêtement conjonctival de la cornée ; dans les diathèses qui atteignent par j)rédilection les fibreuses, c'est le parenchyme cornéen qui se trouve envahi, tandis que dans les maladies générales auxquelles participe le tractus uvéal, c estla portion choroïdienne, la membrane de Descemet, qui est aisément atteinte.

Avant d'aborder la description clinique des diverses maladies delà cornée, nous tracerons à grands traits, suivant l'exemple que M. Sœmisch (:2) en a donné, l'image des principales altérations morbides ou types inflammatoires. Dans cet exposé, les altérations pathologiques du tissu cornéen attireront exclusivement notre attention, laissant la symptomatologie pour la description des diverses maladies cornéennes, ainsi que l'étude clinique nous l'enseigne.

Les principaux types morbides des affections cornéennes sont : 1" Vinfilt ration cornéenne, 2° V abcès de la cornée, et 3° \' ulcère cornéen.

1^ Infiltration cornéenne.'

V infiltration ne doit pas être confondue avec l'ancien terme d'exsudation que nous avons rayé de la nomenclature pour ce qui regarde les maladies de la cornée. Ce qui filtre dans le tissu cornéen, ce sont des cellules lymphoïdes. Le tissu de la cornée ne subit d'autres altérations que la dissocialon de ses éléments rendue indispensable pour faire place aux cellules infiltrées.

A cette dissociation, ainsi qu'à la présence même des cellules infiltrées, est dû un caractère particulier de l'infiltration: c'est un trouble dans la

(1) Centralblatt f. med. ^yissenscIl., 1869, 12. {"2) Loc. cit., p. 189.

transparence deJa partie envahie. Ce trouble se présente, ce qui résulte du mécanisme propre à l'infiltration, avec une déUiiiitalion incomplète, mal arrêtée. Le plus souvent l'infiltration ne se produisant ni dans des couches absolument uniformes, ni d'une façon tout à fait régulière, on obsene comme conséquence une diversité dans la teinte de l'opacité qu'elle détermine.

Comme les cellules lymphoïdes qui s'infiltrent suivant les voies nalnrelles qu'elles trouvent toutes préparées, on rencontre souvent un dessin de stries ou de lignes entrecroisées et superposées, suivant lesquelles, au début de l'altération morbide, se laisse décomposer l'opacité. Plus tard ce dessin s'elface de plus en plus: d'une part, parce que la dissociation du ciment cornéen, par suite de l'invasion cellulaire, masque, en jetant de son côté un trouble dans la transparence du tissu cornéen, les voies de passage et les dépôts de cellules immigrées; d'autre part, parce que les changements qui s'opèrent dans le feuillet épithélial de la cornée, et qui portent sur la régularité de production et d'élimination de cette couche, rendent bien moins évident ce qui se passe dans la trame cornéenne même.

Comme le montre la figure27, l'infiltration n'est constituée que par l'entassement d'une quantité plus ou moins considérable de cellules lymphoïdes qui se répandent dans la trame cornéenne, sans que ni les cellules ni le ciment de cette trame subissent une modification appréciable. Ce qui caractérise l'infiltrauon , c'est que, sauf la compression des éléments cornéens qui, en changeant leur qualité optique, les fait parfois ressortir davantage, ces éléments ne subissent aucun changement morbide.

Il est vrai que la nutrition de ces éléments peut souffrir, par suite d'un entassement trop considérable de cellules immigrées ou la présence trop prolongée de ces cellules, au point que les éléments cornéens ne recouvrent pas leur transparence primitive; mais il manquera toujours le trait caractérisi.que des deux autres types inflammatoires de la cornée, à savoir la destruction de l'élément cornéen.

L'infiltration peut ainsi traverser la cornée en entier ou envahir une partie circonscrite et disparaître sans laisser la moindre trace de son passage. Sous ce rapport, elle se différencie donc sensiblement des deux autres formes inflammatoires; mais on aurait tort déconsidérer cette innocuité possible comme un trait caractéristique de l'infiltration. Elle peut aussi, comme l'abcès et l'ulcère, déterminer une altération indélébile dans la cornée. Cette terminaison se montre non seulement par suite d'une persistance prolongée d'une simple infiltration ou de la compression exagérée des éléments cornéens, mais encore comme conséquence d'une organisation des cellules infiltrées, d'une gclérose de la cornée.

Une preuve de cette tendance se trouve dans la fréquence d'une vascularisation de ces infiltrations.

VétcndaecX lesièrje de l'infiltration (voy. fig. ^7) peuvent varier et l'on peut, suivant les cas, parler d'une infiltrai ion diffuse ou circonscrite, profonde ou

IXFILTR.VTIOX COnM':ENNE. 103

su]wvfiàelk. Plus l'infillration se fait dans pailies siiperfirielles de ki conu'e, plus elle a de tendance à. se circonscrire; au contraire, plus rinlillratioia. se trouve répandue dans les couches profondes, plus aussi t-lli' Irad à devenir ilitfuse et à acfjuérir les cai-actères d'une iHfiltvaiiùU imi enckijmak'me.

FiG. — Iiirillriihi»>n paronchymatcttse.

a. Fptthtniiim. — b. Lame él;i?rii]ue .tnttM-ieure. — c. Cmicho (le Ffiiftltratron. — d. Lnmo plastique Itostérioiuc. — e. Vùi faiscea^us du lissu caruéen sont vuibIjLeineul couliwiiHiés (emiiriuité à Saaiisch).

\jirntatim qu'eniraîne rinfiUralion dt'pend et desonsit^go et de son mode do répartition. En générât, les infdtrations sup^rticielles (répandues dans les confites riches en nerfs) et circonscrites (dans ks(pîeHes l'entassement des celhiies Irmphoïdes comprime violemment les filets nerveux) sont celles qiii sont accompagnées des pins vives douleurs. Le mode de répartition se fafsant dans les couches àt la cornée rkhes en nerfs, il pent aussi en résutler nne irritation directe de ces filets, de manièiv cfiie les lencocytes fiîfrent le long do ces nerfs (voy. fig. :28), et qu'arrivés vers la surface de la cornée, ils soulèvent de minces couches de lissu cornéen avec répitbélium, de fafon tà exercer une traction sur des liiets nerveux et à les arracher même parfois. Au con-

traire, l'infiltration des couches profondes, même lorsqu'elle acquiert un développement considérable, devient parenchymateuse et reste, comme on le sait, indolente.

Ni la répartition, ni le siège, ni enfin le degré d'irritation qui ont accompagné l'infiltration, n'ont une influence déterminante sur Y issue ou la terminaison de l'affection morbide. Souvent des infiltrations légères et superficielles se vascularisent rapidement et, en poussant en quelque sorte l'infiltration devant eux, les nouveaux vaisseaux fournissent les matériaux d'une organisation de l'infiltration et laissent une sclérose définitive et indélébile de la partie malade de la cornée. Au contraire, une vaste infiltration parenchymateuse peut disparaître sans trace.

FiG. 28. — Phlyctène de la cornée. — Infiltration sous-épithéliale (d'après Iwanoffj.

a. Epithélium. — b, Lame élastique antérieure. — c. Cornée. — d. Amas de cellules lymplioïdcs — e. Nerf.

Même la vascularisation n'implique pas une présomption contre une restitutio m mtcgrum, car des infiltrations parenchymateuses très étendues sont parfois précédées d'une vascularisation des plus accusées et disparaissent sans laisser la moindre trace.

Un caractère différentiel que présentent quant à l'issue les infiltrations superficielles comparativement aux infiltrations profondes et surtout parenchymateuses, c'est que celles situées près de la couche épithéliale, et prinpalement celles qui s'accumulent sous cette couche de façon à la soulever, ont une certaine tendance à s'exulcérer, ce qui fait absolument défaut pour les infiltrations profondes et surtout parenchymateuses.

On le voit, l'infiltration porte en elle-même une certaine qualité de bénignité ; elle ne peut prendre de gravité qu'à cause de cette tendance à l'exulcération pour les infiltrations superficielles et cette propension à l'organisation des éléments infiltrés, c'est-à-dire à la sclérose, que l'on observe non seulement dans l'infiltration parenchymateuse, mais aussi dans certaine infiltrations superficielles et circonscrites.

Éviter tout ce qui peut activer la tendance à l'exulcération des infiltrations superficielles et à l'organisation de toutes les infiltrations en général, c'est ce

ABCÈS COnXÉEN. 105

qiKi l;i lliriapcLilique doit rechercher. Par coiilre, il faut s'attacher à arrêter 1 infiltration et à la faire rétrograder. Sans entrer dans de loiiiis drtails, on jxMit déjà poser ici une règle générale, cVst qne Tintillration exclut de sa thérapeutique tout reuiède et toute médication irritante, et nous impose l'emploi des moyens antidiapédésiques.