Abci's cor ne en

L'infiltration acquiert les caractères de l'ahcès, lorsque en se produisant avec rapidité et en déterminant un entassement circonscrit et très considérable de cellules lymphoïdes, elle entraîne une destruction, non seulement des fibrilles, mais aussi des cellules cornéennes. Dans le type inflammatoire précédemment décrit, il n'y avait que simple infiltration ; ici il existe? avec V infiltration, une destruction de la partie infiltrée. La figure 29 (i)

I^iG. 29.

Cavité formée par l'abcès après la résorption complète de son coiitciui.

démontre mieux que toute description la destruction de la trame cornéenne que laisse un abcès après absorption du contenu.

Il peut exister, on le comprend aisément, des formes transitoires entre rinfiltration la plus nettement caractérisée, où l'élément cornéen montre à peine une légère compression par suite de l'invasion cellulaire, et l'abcès le plus nettement dessiné, dans lequel il s'est creusé dans la cornée une véritable cavité remplie de cellules immigrées et de détritus d'éléments cornéens.

Néanmoins l'abcès a, comparativement à l'infiltration, bien plus de tendance à se circonscrire; 'par contre, il en a bien moins à se vasculariser,* et

(1) Cette figure est empruntée au précieux ouvrage de Alt : Histologie normale et pathologique de /'œ(7. Wiesbaden, 1880.

offre irne propension plus marqnéo à fuset' suivant une direction peq)endicnlarre aax surfaces de Li cornée, taudis qu'au coFitraire rinfiltration snit en se propageant un coarani parallèle aux surfaces coméennes. Il résulte de celte tendance une différence de forme et d'aspect. Tandis que Tinfiltration offre nnc délimitation en général mal arrêtée et n'acffuiert le pins souvent qu'une coloration bleuâtre ou tirant sur le blanc, l'abcès se montre limité par des contours plus ou moins précis, le plus souvent arrondis (ronds dans les parties centrales, arqués sur le bord de la cornée). La teiute de l'abcès est bien jplus tranchée, et il s'y mêle un ton manifestement jaunâtre. La répartition de l'abcès par foyers est bien plus accusée que dans le cas tVinfiltration.

De ce qui précède on peut conclure que l'abcès impliquant la destruction d'une quaiitité variable de tissu cornéen, il en résulte, même lorsqu'une restitution du tissu perdui s'est opérée, une guérison laissant une ti'ace indélébile^ une opacité cornéenne. L'infiltration même la plus étendue peut se résoudre et laisser une cornée intacte; l'abcès le plus petit, le plus circonscrit, est remplacé, en disparaissant, par une tache de la cornée.

En général, l'immigration de leucocytes, qui a donné lieu à l'abcès, s'est opérée avec une certaine rapidité, et souvent les vaisseaux qui ont déversé ces cellules dans la cornée en fournissent aussi aisément une certaine quantité aux parties voisines, principalement à l'humeur aqueuse, qui remplit la chambre antérieure. L'activité de la diapédèse qui accompagne la production de l'abcès donne donc lieu facilement à la formation d'un hypopion. Ailleurs il sera plus spécialement question de ces collections de pus dans la chambre antérieure; il suffît ici d'appeler l'attention sur ce fait que quelque intense et étendue que soit l'immigration de cellules dans le cas d'infiltration, elle ne s'accompagne jamais d'une invasion de leucocytes dans la chambre antérieure, tandis que la migration circonscrite, donnant lieu à un petit abcès, peut se compliquer d'une vaste collection de pus dans la chambre antérieure.

Les symptômes d'irritation sont, comme pour l'infiltration, déterminés en grande partie par le siège de l'abcès. Les petits abcès superficiels ont plus de tendance à produire des symptômes irritatifs intenses que de vastes abcès détruisant sur une grande étendue le tissu cornéen. Dans ce dernier cas, on est parfois surpris de l'absence presque absolue de douleurs, de photophobie et de spasme orbiculaire. La scène ne change que par suite de la propagation de l'inllamuiation sur la portion antérieure du tractus uvéal, complication qui peut du /este se manifester aussi de suite avec uq petit abcès superficiel.

La marche de l'abcès est généralement lente, au point qu'on peut en rencontrer qui restent même pendant assez longtemps stationnaires ; d'autre part, la destruction suppurative, car tel est en réalité le caractère de ce type inflammatoire, peut progressivement envahir la totalité du tissu cornéen. Lorsqu'un abcès fuse,, la question de pesanteur du pus sur la trame cornéenne peut entrer on ligne de compte et donner raison aux observations

VLΕl^. 107

des aiu*iens^rpii pariaient d'iin^^ ticsc.eiile de l'alK^'s protliiisaiif ceri.iiiies lormes ilc collections piinileiiles eu uiiguis (onyx). M;hs crtie lot de la pesanteur n(^ fieul, vu la structure parlirulirre de la inwnv dr la coniée, se uiaiiirester qu'à la couditiou que la (piniililr de pus iuiinii;ir soil df^ [à assez cousu l»'M':il)le et la destruciiou des éléments coruéeiis sur lesquels |>èse cette colletlion purulente assez accusée.

Li\ terminaison d'un abcès est ordinairement sa transformation en idrère. l/absor[)lion d'une colleflion purulente formant abcès daFis la cornée, tel que le moiUre la figure :29, est certaiuenieni bien plus rare.

La transformation d'un abcès en ulcère s'opère soureni avec une telle rapidité (surtout pour de petits abcès superiiciels) qn 't\ est bien diflicile île tracer la ligne de démarcation entre ces deux alfections, ce qui (tu reste ne présente pratiquement aucun intérêt. S%agil-iiy au contraire, d'un vaste abcès exulcéré, ses ])arois, tapissées de détritus de lissu cornét^n,, co)orées en gris jaunâtre et descendant profondément à pic dans la trame coméenne, dénoteront aisément la provenance de cet ulcère à développen>ent rapiite.

La marcbe que suit l'abcès \ie\\i encore fournir un caractère distinctïf avec les deux autres types inflammatoires, l'inlillration et Twlcère. Rarement l'abcès se développe d'une manière typique ; souvent une simple infdtration l'a précédé, et c'est cette infiltration qui a abcédé. Dans la marche ultérieure de l'abcès, la destruction sur une plus ou moins grande étendue de la cornée et souvent de part en part, déterminant ainsi une perforation, efiîice plus ou moins complètement le signe caractéristique du type inflammatoire en question, en le transformant en la troisième variété dont nous avons à traiter.

3" Ulcère de la cornée.

Dans ce type inflammatoire, le trait caractéristique est dès le début représenté par \?i perte de substance, qui constitue une interruplion dans la régularité de surface de la cornée. Cette perle de substance peut varier beaucoup de forme et d'étendue, intéresser les diverses parties de la cornée, se limiter à son revêtement épithélial ou s'étendre jusqu'à sa couche de ciment interne.

On dislingue à Fulcère, qui ne se trouve que rarement entouré de tissu cornéen sain, une zone contournante, un bord qui le délimite et an fond. Toutes ces parties peuvent offrir la conformation la plus variable, et nous reviendrons sur les détails qu'elles comportent en donnant la description clinique de ce type inflammatoire.

Ce qu'il nous importe de faire ressortir ici, ce sont les diverses phases que l'ulcère peut parcourir, c'est-à-dire : 1** le déreloppement (évotnlion) et la période de progrès; 2° Yétat stationna ire, et 3* la réparation de l'ulcère.

l** Ce qui caractérise la première phase de l'ulcère, son évolution, c'est qne la perte de substance montre des contours irrégulierSy dentelés, que le fond de l'ulcère est opaque, souvent recouvert de débris, de détritus cornéen. La

zone contournante est le plus souvent elle-même opaque, parfois parcourue destries apparentes. Les progrès de l'ulcération se signalent par une destruction progressive des parties contiguës de l'ulcère : d'où résulte son agrandissement.

Quoiqu'une loi absolue ne puisse être établie, on peut cependant dire que cette première période est essentiellement irritative, attendu que le siège de l'affection est généralement la superficie de la cornée. Pourtant, si l'on songe aux ulcères qui se développent sur des cornées plus ou moins anesthésiées, il faut reconnaître que cette loi trouve de nômbreuses exceptions.

Les cbangements anatomiques que présente cette phase consistent dans la destruction de la couche épithéliale suivant l'étendue de l'ulcère, destruction à laquelle participent la couche de ciment, la substance librillaire et les cellules cornéennes dans une proportion variable. Une infiltration de cellules lymphoïdes occupe la zone contournante de l'ulcère. Tandis que dans un ulcère qui se développe de prime abord, l'infiltration de la zone contournante est, comparativement à la perte de substance, peu accusée (fig. 30j et constitue un symptôme en quelque sorte secondaire, on peut voir, au contraire, sur les ulcères qui ne sont que des abcès exulcérés, cette infiltration prédominer. Ainsi la figure 31 (empruntée à Ssemisch) a été faite d'après une

FiG. 30. — Ulcère de la cornée dans la première pliase.

a. Epithélium, — h. Lame élastique antérieure. — c. Tissu cornéoii. — d. Lame élastique postérieure. — c. Fond de l'ulcère recouvert d'éléments cellulaires et de détritus. — ff. Bord de l'ulcère près duquel l'épitliélium et la lame élastique sont interrompus.

coupe d'une cornée prise sur un œil blessé, dont l'ablation a été pratiquée à cause d'une inflammation sympathique développée sur l'autre œil. Sur cette cornée il existait en d'autres points des ulcérations bien développées, tandis que cette coupe montre le début d'une pareille ulcération précédée de l'infiltration en masse de cellules lymphoïdes avec destruction partielle de la couche du ciment antérieur.

{jlœwk .dp. la coilnkI':. loo

Coinino le dénioiUnî la coupe (lig. )):2), ou voil inriiie sur iiii ulcère entièreiucnt établi persister la prolifération de l'épiUiéliuiu sur les bords de l'ulcère.

FiG. 31. — CoimnciiceniQtit d'ulcère progressant de la SLuTacc- de la cornée.

a. Couclie rpithélialc, près de d, perle de substance de cette couche. — b. Tissu conK'cii iloiil la lame élastique antérieure est détruite. — c. Infiltration de cellules.

La seconde phane de l'ulcère, la période stationnaire de ce type iiifl.inimatoire, se caractérise par uu nettoyage qui porte à la fois sur la zone contournante et sur le fond de l'ulcération. Toute cette portion de cornée malade acquiert une transparence marquée d'une part par l'élimination complète des détritus de tissu cornéen; d'autre part, par Télimination partielle des leucocytes infiltrés dans la zone circonvoisine.

FiG. 3-2.

Ulcère do la cunn'i^ dont le fond el les bords sont inllltre's, l'épithélium voisin épaissi et les lamelles oornéennes avoisinaiitcs incurvées vers la surface de l'ulcère (d'après Alt'.

Les bords de l'ulcère perdent leur forme déchiquetée, l épithéliuin s'épaissit sur ce bord (tîg. 3:2) en cessant de présenter des prolongements vers

jlO DE WECIŒR. — MALADIES DE LA CORNÉE.

Jes parties voisines, mais tout ea conservant un contour abrupt. Eu même . temps il arrive, pour certaines formes d'ulcérations, que ce temps d arrêt dans la marche progressive est signalé par le développement de vaisseaux.

Ld. troisième phase est celle de réparation ou cicatrisation. Aux signes qui caractérisent la phase précédente, c'est-à-dire du nettoyage, s'ajoutent les symptômes de Y aplanissement . Le fond de l'ulcère devient lisse et les bords s'arrondissent. Cet aplanissement rend à la partie malade sou pouvoir réflecteur et le creux que fournit l'ulcération tend progTessivement à se cond)ler. Un coup d'œil jeté sur la figure 33 montre que l'arrondissement et l'aplanissement de l'ulcère se rapportent au développement de la couche épithéliale, qui ne reste pas à pic {comme la figure 32), mais vient, à l'instar du reste de la cornée, recouvrir rulcère et lui donner une surface miroitante.

FiG. 33. — Ulcère en voie' de réparation.

a. Épithéliiini. — h. Lame élastique antérieure. — c. Tissu corne'en. — d. Lame élastique postérieure. — e. Fond de l'ulcère. — /". Bord de l'ulcère au-devant duquel penche déjà l'épithélium. — g. Vaisseaux (D'après Sœmisch).

A part le changement physique qu'opère dans l'ulcération ce revêtement épithélial, ce phénomène est encore annoncé par une soustraction des éléments nerveux à l'action des irritations directes, et fait que cette première période de l'aplanissement a aussi pour résultat une diminution ou une disparition complète des symptômes d'irritation.

A mesure que le revêtement épithélial devient complet, la perte de substance causée par l'exulcération se comble, l'ulcère se cicatrise, la guérison a lieu et une cicatrice remplace l'ulcère. Comme le tissu qui comble celui antérieurement détruit n'acquiert jamais ses caractères physiques, il en résulte une opacité c{u'on appelle, suivant son intensité, nubecula, macula ou leucoma.

D'autre part, la cicatrisation se faille plus souvent d'une façon irrégulière ou incomplète, de manière à ne pas sauvegarder par le tissu reconstituant une égalité de surface identique à la partie qui a été enlevée par l'exuicé ration. Il en résulte ainsi des inégalités de niveau, qu'on est convenu de désigner

ULCÈRE DE COUNÉË. 111

sans le nom de facettes^ qui vieiiuent encore ajouler tic sensibles inconvénieiils à œtle reslilulioii meomjilète.

Los altérations àùlologi/jues^ que nous ein|u'mUoiis, iU) lurine (pie l'exposition (les trois tjipes iiiflanimatoii*es en §ènév;ii^ à Iîi description si claire de Sioiuisdâ et Alt (1), sont les suiv^uJes : rnlcère nue ibis ne<ioy<', une coudie épitliéliale vient le revêlir ej4 totalité; sous cette couche se développe un tissu de nouvelle formation, composé de fibrilles et de eellules présentant un arraui>ement analogue au tissu cornéen normal, c'est-à-dire se diriiicant pïirallèlenienl aux surliaces <de cette mejnbrane. il en résulte ijue sur nue coupe (voy. fig. 34) ce tissu acquiert souvent une très grande ressemljlauce

FiG. 3-4. — Ulcère cornéen cicatrisé.

a. Coiiclio épithéliale. — b. Lame élastiquc'antérieure.^ — c. Corne'e. — d. Lame élastique postérieure avec épitliélium. e. — Tissu cicatriciel. — fff. Epilhélium recouvrant la cicatrice, munie j ircxcroissances qui y pénètrent. — gg. Bord de l'ulcère cicatrisé, près duquel la lame élastique I ajitérieurc se trouve interrompue (d'après Saemisch).

avec le parenchyme cornéen, quoiqu'il ne présente pas sa transparence, ce (jui s'explique très probablement par un entassement plus considérable des cellules qui le composent.

A mesure que ce tissu reconstituant se déveveloppe, la couche épithéliale est repoussée de façon à rentrer à pende chose près dans le niveau des parties coiitigués à cette couche (voy. fig. 34). 31ais tout en faisant ainsi suite à l'ancien revêtement, la partie reconstituée se distingue du voisîuage normal : eu premier lieu, pai^ce que les diverses traînées de la couche nouvelle n'ont pas la même régularité, et en second lieu parce que cette couche ne reposant

(1) Loc. cit., p. îlOô.

m DE WECKER. — MALADIES DE LA CORNÉE.

plus sur un stratum régulier de ciment (la membrane île Bowman), elle se trouve inégalement délimitée vers le tissu cornéen, envoyant fréquemment, même après guérison complète, de ce côté, des prolongements ou excroissances en forme de bourgeons ou de champignons (voy. fig. 34).

La régularité dans la réparation de la perte de substance peut encore souffrir en ce sens que le tissu cellulaire reconstituant pullule au delà du foyer qu'il est destiné à combler, et envoie des prolongements sur le ciment et la couche épithéliale antérieure, de manière à soulever les parties constituantes de la cicatrice et contribuer ainsi à changer considérablement l'égalité de la surface cornée n ne.

Enfin un tissu cellulaire absolument différent de la trame cornéeime peut combler Lulcération, dans laquelle viennent plonger des prolongements papilliformes de l'épithélium ainsi que l'indique la coujdc (fig. 35) de Alt.

Fig. 35.

Ulcère -do la cornée cicatrisé. La perte . de substance se trouve comblée ]iar ua tissu celUilaive absolument opaque dans lequel pénètrent des prolong-cmenis papilliformes de la couche épilhéliale.

Des expériences sur la reconstitution du tissu cornéen faites par MM. Donders (1) et Reich (2) ont démontré que la réparation de ce tissu s'opère par couches, et que les couches les plus jeunes se trouvent constamment sous le stratum épilhélial. Dans ces expériences la similitude du tissu réparateur est t>i grande chez les animaux, qu'il faut avoir recours après un certain temps à l'éclairage oblique pour les dilTérencier du tissu normal. Néanmoins l'irrégularité se manifeste toujours par line inégalité de surface produisant un astigmatisme irrégulier appréciable cà l'oplilhalmoscope et persistant même alors que le défaut de transparence a fini par se dissiper (Reich). Sous le micioscope, une inégalité dans les conditions optiques se montre dans les deux tissus, elle repose sur l'entassement plus considérable de cellules que nous avons signalé plus haut.

Tandis que le tissu cornéen reconstitué, considéré dans la masse même de la cornée, acquiert ainsi des qualités anatomiques à peu de chose près semblables au tissu cornéen voisin, le stratum de ciment ne se reconstitue pas et la couche épithéliale montre bien plus fréquemment des changements de niveau sensibles. Ces changements sont souvent (lus au développement d'espaces en forme de bulles ou en éventail qui se trouvent situés

(I) Nederlandsch Lancet, 3 S., i J., p. 197. i)Kl'm. Monalsbl., \m,\\ 197.