DE WECKER. — INFILTRATION PROFONDE

surveillance des enfants ainsi traités est indispensable pour contrôler le degré de tolérance pour ces moyens dont il faut espacer l'emploi à mesure que la perte de substance constituée par l'ulcère se comble,

ARTICLE III

KÉRATITE PROFONDE

A. Infiltration 'profonde,

1" Infiltration circonscrite {sclérosante). — A l'instar de ce qui a été observé pour la kératite superficielle, dont le type inflammatoire était celui de l'infiltration, nous rencontrons une forme circonscrite et une forme diffuse. Nous ne distinguons pas avec M. Ssemisch (1), dans la variété d'infiltration profonde et circonscrite, une forme située centralement, d'une autre siégeant vers le bord et à laquelle l'aptitude à se terminer par sclérose appartiendrait plus particulièrement, attendu qu'elles ont toutes deux, à peu de chose près, les mêmes caractères cliniques.

L'infiltration profonde et circonscrite apparaît par foyers arrondis, soit dans les parties centrales, soit vers le bord de la cornée où les côtés s'effilent plus ou moins le long de la limite cornéenne. Souvent il se montre deux ou même plusieurs foyers de couleur gris bleuâtre réunis entre eux par des tramées linéaires à points interrompus que l'éclairage oblique nous révèle comme étant situées bien plus superficiellement que les foyers principaux qui paraissent occuper toute l'épaisseur de la membrane malade.

La couche épithéliale montre au-dessus des parties infiltrées une légère irrégularité : elle ne miroite pas ; il est fort rare qu'il s'établisse au-dessus des points les plus opaques une légère exfoliation de l'épithélium. Non seulement ces infiltrations profondes n'ont aucune tendance à se transformer en ulcères, mais aussi on peut constater pour elles l'absence de toute propension à prendre l'aspect d'abcès de la cornée, à acquérir une teinte jaunâtre, à se délimiter davantage et à faire bomber la surface cornéenne. Au contraire, un caractère particulier de cette maladie est de rester longtemps stationnaire, tout en se compliquant plus ou moins d'irritation du côté de la partie antérieure du Iractus uvéal ou du tissu épiscléral et scléral même.

Tandis que nous avons observé pour les infiltrations superficielles une irritabilité très grande des yeux, les symptômes de photophobie et de blépharospasme, ces signes inflammatoires font ici le plus souvent absolument défaut, quoique les complications si fréquentes du côté de l'iris, l'appari-

(1 Loc. cit., p. 262

tion de douleurs ciliaires sourdes dénotent que la maladie a une importance bien plus grande.

Il importe de faire observer qu'il ne faut pas confondre l'infiltration profonde et nnultiple avec ce qu'on désigne assez peu judicieusement sous le nom de kératite ponctuée. A l'occasion de l'iritis séreuse, nous exposerons comment, à la suite de larges dépôts sur la membrane de Descemet, les couches profondes de la cornée peuvent devenir le siège d'une opacification et même d'une sclérose gagnant dans les parties les plus déclives toute l'épaisseur de la cornée sous forme d'un segment de cercle. Cette participation du tissu cornéen, non étudiée encore au point de vue pathologique, ne survient que tardivement et dans les cas graves d'iritis séreuse. On a donc tort de donner au simple pointillé passager de la cornée qu'occasionne l'iritis séreuse par ses dépôts le nom de kératite ponctuée, attendu qu'il n'y a pas là de kératite.

Dans les cas d'infiltrations profondes siégeant vers le bord de la cornée, la tendance à se compliquer d'une irritation de la partie antérieure du tractus uvéal est moins accusée, par contre elles entraînent alors habituellement une inflammation intense du tissu cellulaire épiscléral, allant jusqu'à une épiscléritis circonscrite. En l'absence d'iritis, les phénomènes irritatifs, et en particulier les douleurs périorbitaires, se rencontrent ici moins souvent, de façon que si Taffection se trouve localisée près du bord supérieur de la cornée, sous la paupière, il se peut qu'elle échappe pendant quelque temps à l'observation du malade.

En général l'infiltration circonscrite et profonde a peu de tendance à se dissiper en entier, mais laisse une partie où les cellules infiltrées s'organisent et où le tissu cornéen comprimé n'arrive plus à acquérir ses anciennes qualités optiques. Après disparition des symptômes inflammatoires, il persiste donc une taie d'aspect tendineux. Cette tendance de l'infdtration à se scléroser est d'autant plus prononcée qu'elle siège plus près du bord cornéen ou qu'elle l'occupe même. Dans ce cas il peut arriver que la maladie laisse persister comme un véritable empiétement du tissu scléral sur la cornée, et il se présente parfois que sur plusieurs points de la périphérie les infiltrations sclérosées allant à la rencontre les unes des autres, un trouble très notable soit ainsi apporté à la vision.

Il faut porter son attention à ne pas confondre ces cas sans participation bien accusée de la partie antérieure du tractus uvéal, avec certaines formes de scléro-choroïdite antérieure aboutissant parfois à un résultat assez semblable.

Au point de vue étiologique, nous pouvons seulement faire observer que, I tandis que les infiltrations superficielles et bien plus susceptibles de dispa- I raître complètement sont l'apanage de l'enfance, ces infiltrations profondes et sclérosantes se rencontrent au contraire beaucoup plus souvent chez des personnes ayant dépassé la quarantaine.

I Assez souvent nous avons observé cette maladie chez des rhumatisants et \ elle est incontestablement plus fréquente chez la femme que chez l'homme. I Mais nous avons pu moins souvent rencontrer une concordance entre de

uo

DE WECKEK. — INFILTRATION GIRGONSGIUTE.

pareilles infiltrations et l'infection syphilitique. On sait que M. Mauthner (1) rapporte à la syphilis l'existence de taches circonscrites (gommes?), situées à une distance variable de la surface cornéenne, offrant une couleur grisâtre et qui se développent sans aucune participation de l'iris. Cette véritable kératite ponctuée spécifique (sans complication d'iritis séreuse) doit être excessivement rare, car il ne s'en est présenté que bien peu de cas à notre observation, quoique nous ayons pour toutes les autres manifestations de la syphilis oculaire de nombreux exemples s'offrant fréquemment à l'élude.

Le traitement variera suivant que l'on a affaire à des infiltrations centrales avec irritation du côté de l'iris ou à une forme indolente avec infiltrations situées vers le bord cornéen. Dans le premier cas, on fera usage d'instillations d'atropine, de fomentations avec une infusion de feuilles de belladone ou de jusquiame. En outre, on aura recours pour calmer les douleurs aux injections de morphine et à l'usage de la quinine. Par ces moyens on peut parfois obtenir la vascularisation des parties infiltrées et, avec la disparition des symptômes irritatifs du côté de l'iris, un éclaircissement [sensible dans la portion infiltrée de la cornée.

Pour les cas indolents compliqués d'épiscléritis, à part l'usage de l'ésérine, nous préférons à toute autre médication le traitement diaphorétique et particulièrement les transpirations obtenues avec les injections de pilocarpine faites journellement avec 5 à 6 gouttes d'une solution au dixième, qui peuvent rendre de très grands services. Simultanément nous prescrivons de faibles doses d'iodure de potassium et aux personnes débilitées les préparations ferrugineuses. Lorsque l'étiologie rhumatismale paraît bien établie, l'emploi journalier de 2 à 3 grammes de salicylate de soude rend de grands services. L'intervention chirurgicale, consistant à fendre d'arrière en avant, ou au moyen d'une paracentèse, la partie infiltrée (Ssemisch), nous parait de peu d'utilité et nous lui préférons de beaucoup la sclérotomie, donnant une détente de la cornée, favorable pour l'éclaircissement. Il ne faut pas oublier que ces incisions cornéennes laissent par contre elles-mêmes des traces indélébiles et d'autant plus accusées qu'on les réitère plusieurs fois.

L'iridectomie a aussi certains avantages, dus aux changements de nutrition qu'elle opère dans la cornée, pour hâter l'absorption de l'infiltration ; mais il faut se souvenir aussi que la section faite dans la cornée offre 'inconvénient de devenir fréquemment le point de départ d'une opacité (par sclérose cornéenne) qui elle-même vient s'adjoindre à celles qui existent déjà pour troubler ainsi le résultat optique. D'autre part, observons qu'il est difficile, pendant un processus floride, de choisir l'emplacement opportun pour le colobome artificiel de l'iris.

L'opération par excellence qui peut non seulement éclaircir les parties infiltrées, mais encore s'opposer à ce que de nouveaux foyers se forment, consiste

[\) Lehrhuch der Syphilis^, v. Zeissl, t. II, p. 278, 1872.

dans l'abrasion conjonctivale. C'est surtout pour les inliltrations sclérosantes du bord cornéen, qu'on ne doit pas hésiter à pratiquer l'abrasion totale ou partielle (par moitié)* de la conjonctive péricornéeniie, dans le but d'empêcher la propagation et la concentration des opacités. C'est cette pratique qui nous a permis souvent d'obtenir les résultats les plus satisfaisants, surtout si dans les cas très avancés, on a en outre, trois ou quatre mois après, complété le résultat acquis par la sclérotomie ou l'excision d'une partie de l'iris.

Dans ces derniers temps nous n'avons même pas hésité à pratiquer l'abrasion conjonctivale pendant la période aiguë d'infiltrations siégeant vers le bord cornéen et compliquées d'épiscléritis. Sans contredit, cette intervention précoce abrège considérablement la marche traînante de l'affection et prévient le développement d'opacités étendues.

2'' Infiltration profonde diffuse; kératite interstitielle, parenchymateuse.

Cette inflammation de la cornée se caractérise par une opacité grisâtre qui se répand plus ou moins rapidement sur toute l'étendue de la cornée, ou s'y propage de proche en proche, pendant que les phénomènes inflammatoires sont très peu accusés du côté de la cornée et du tissu cellulaire sousconjonctival. L'opacification est uniforme, quoique, en général^ d'intensité variable sur divers segments d'une cornée atteinte en totalité ; c'est à peine si, à l'éclairage oblique et avec un grossissement fort, on peut y apercevoir un pointillé irrégulier ou des stries plus ou moins parallèles au diamètre horizontal de la cornée.

Au début de la maladie, le trouble dont nous parlons est si peu accusé, qu'il ne se manifeste que par un changement de la coloration de l'iris et par la difficulté qu'on éprouve à voir distinctement les détails de cette membrane. L'opacité peut se propager du bord vers le centre, ou des parties centrales vers le bord cornéen. Peu à peu l'opacification devient plus épaisse; alors la cornée perd son brillant et, en la faisant miroiter, on voit que la couche épithéliale est devenue rugueuse et semble avoir été piquetée avec une pointe d'aiguille. La cornée elle-même augmente d'épaisseur dans certains

j cas, et quelques auteurs prétendent l'avoir vue céder à la pression intra-ocu-

j laire et changer de courbure pour devenir conique.

j Très souvent la kératite n'affecte pendant assez longtemps qu'une partie de 1 la cornée, située en général à la périphérie, et gagne insensiblement la memî brane tout entière, mais quelquefois avec une lenteur telle, que les points pris les premiers ont recouvré leur transparence avant que l'opacité ait envahi toute la cornée. Cette opacité, toujours assez peu nettement tranchée et se perdant insensiblement dans les parties saines, peut même parcourir une certaine étendue de cette membrane, en laissant le reste complètement intact.

i Lorsque la kératite diffuse n'occupe qu'une partie de la cornée, on peut ! aisément la confondre avec un trouble dû à une iritis séreuse. Du reste, dans la majorité des cas de kératite parenchymateuse grave, l'iris participe, le

DE WECKER. — KÉRATITE PARENGHYMATEUSE.

plus souvent, sous forme d'iritis séreuse, à l'inflammation; mais cette complication échappe à l'observation dans nombre de cas où un trouble général répandu dans la. transparence de la cornée ne permet pas de contrôler ce qui se passe dans la chambre antérieure.

Les phénomènes inflammatoires sont peu prononcés sur la conjonctive^ l'injection périkératique est modérée, aucune sécrétion conjonctivale morbide ne se manifeste, si ce n'est une faible augmentation dans l'afflux des larmes. C'est cette indolence de l'œil, contrastant avec le trouble notable dans la transparence et la diminution ou l'abolition même de la vision, si la kératite a éclaté sur les deux yeux, qui frappe l'observateur et diff'érencie sensiblement cette maladie des infiltrations profondes et centrales de la cornée précédemment décrites. L'apparition de douleurs périorbitaires, de photophobie, ne s'observe que lorsque la vascularisation de la cornée s'opère avec beaucoup d'intensité et de rapidité, ou quand la participation de la partie antérieure du tractus uvéal à la maladie affecte les caractères d'une cychte.

Quand l'opacité de la cornée tend à disparaître, on voit s'y développer des vaisseaux. Ils avancent de la périphérie vers le centre qui, lui-même, semble offrir alors une opacité plus complète que les parties excentriques. Le développement des vaisseaux est quelquefois très considérable; ils sont alors rectilignes et tellement serrés qu'à l'examen superficiel on pourrait croire à une exiravasation de sang dans les couches superficielles de la cornée. Bientôt les vaisseaux pâlissent et les parties vascularisées reprennent plus ou moins leur transparence.

Le degré de vascularisation de la kératite diffuse et régressive peut varier très sensiblement et exercer une influence notable sur la marche et la terminaison de la maladie; ce qui différencie encore cette forme diffuse de la variété circonscrite déjà décrite, c'est qu'il y a toujours vascularisation, alors même que celle-ci ne se révèle que par Tapparition de quelques vaisseaux épars.

Il est de fait que plus la vascularisation est intense, généralisée et surtout précoce, plus aussi il y a de chances pour que la kératite, même recouvrant toute l'étendue de la cornée, se dissipe sans laisser de traces. Les kératites parenchymateuses tardivement et incomplètement vascularisées sont celles qui se terminent le moins heureusement. Pourtant, il faut noter aussi qu'une vascularisation uniforme et serrée d'une cornée atteinte de la maladie en question, peut rétrograder et laisser une opacité diffuse et persistante. Il est parfaitement justifié, au point de vue pratique, d'admettre, en raison de la résistance qu'offrent certaines kératites parenchymateuses à rétrograder, une forme maligne (Abadie).

Notons ici ce fait, que les troubles survenus dans la couche épithéliale disparaissent les premiers et nous indiquent la disparition prochaine des altérations situées plus profondément. Ainsi, en faisant miroiter la surface de la cornée, on peut, si Ton voit que la couche épithéliale reprend son

aspect normal dans une certaine étendue, prédire l'éclaircissement prochain des parties sous-jacentes.

Cette maladie se caractérise par une marche extrêmement lente. Il faut de trois à six mois pour la voir complètement disparaître . Sa durée s'abrège quand les parties atteintes d'opacification ont partout une vascularisation uniforme.

Dans la plupart des cas, la kératite diffuse gagne les deux yeux ; mais en général elle n'atteint le second que lorsque le premier est arrivé à l'acmé de la maladie; nous l'avons même vue éclater à la fois sur les deux cornées avec une égale intensité.

Il est bien rare de voir cette maladie se compliquer d'affections plus graves, comme d'un abcès, d'un ulcère. Ces complications résultent le plus souvent d'un traitement mal dirigé. L'éclaircissement absolu et complet d'une cornée atteinte de kératite parenchymateuse, tel que l'éclairage oblique et l'inspection avec l'ophthalmoscope plan ne révèlent aucune trace de la maladie, est chose rare. Bien souvent cette maladie laisse des opacités partielles ou même généralisées, d'aspect blanc, comme tendineuses et fort gênantes pour la vision. Cet éclaircissement incomplet est surtout à craindre chez des sujets qui ont dépassé la puberté. Plusieurs fois j'ai vu des cornées de pareils sujets, qui avaient acquis une transparence assez complète, être reprises après deux ou trois ans d'une nouvelle poussée de kératite, laissant alors des traces bien plus sensibles de leur passage.

Quant kVétiologie, il est avéré que cette maladie est celle de l'enfance et de la première jeunesse, qu'elle devient déjà assez rare chez des personnes ayant dépassé la vingtaine. On attribue, avec raison, cette maladie à la syphilis et principalement à la syphilis héréditaire (Hutchinson) (1). Une statistique suffisante, qui peut jeter la lumière sur cette question, a été dressée par M. Horner (2) qui, sur cinquante et un malades, en trouve vingt-six atteints 1 de syphilis héréditaire, deux de syphilis acquise et dix suspects de syphilis, ce qui fait à peu près 66 pour 100 de personnes chez lesquelles la syphilis entre en question, 40 pour 100 chez lesquelles la syphilis héréditaire est ! avérée. C'est avec ces chiffres que concorde le mieux notre propre expérience, I car sur trois cas nous pouvons deux fois démontrer des antécédents syphiliti- I ques chez les parents et d'autres symptômes de syphilis transmise, en parti- I culier, l'arrêt de développement de la partie moyenne des dents incisives 1 (Hutchinson). Les incisives sont échancrées sur le tranchant, en foriîié d'un W dont les pointes seraient émoussées.

Nous nous trouvons en contradiction formelle avec M. Mooren (OphthaL Beobacht.^ p. 94), qui dit qu'on ne peut pas démontrer une relation entre

(1) On the différent formes of inflammation of the Eye^ conséquent of inherited syphilis {Ophthal. hosp. Rep. 1857-59, t. I et II), et Clinical Memoir on certain diseuses of thé Eye and Ear conséquent of inherited syphilis. (London, 1863, et Ann^ d'ocul., t. XLI^ p. 83.)

(2) Thèse de Jackowlewa Pulchefia î Ueber Kératites intertitalis diffusa Zurich, 1873.