ULCÈRE DE LA COIINÉE

s'exécute Scaiis les interruptions et les accidents que nous venons de citer, peut montrer des variations très considérables par le fait même de la perforation (voy. lig. 37). Sans insister ici sur les suites directes qu'une rupture brusque d'un ulcère peut entraîner (liémorrliaxie intra-oculaire, luxation du cristallin, prolapsus du corps vitré), le contact des parties sous-jacentes qui s'eiïectue après l'écoulement de l'humeur aqueuse, est susceptible d'inlluoncer sensiblement daus sa régularité la marcSie de la troisième période.

Nous ne voulons pas parler ici de l'interposition, dans une tarife perforation, du cristallin, de la formation d'une cataracte polaire antérieure, ni d'un prolapsus d'une portion de l'iris, mais seulement, lorsqu'une perforation a eu lieu, du nouveau mode de fermeture, de cicatrisation, qu'il y ait contact prolongé de riris avec la plaie ou non (fig. 38).

FiG. 38. — Cornée cicatrisée fortement, vascularisée avec adhérence de l'iris.

a. Couche épithéliale. — b. Gouclie sous-épitliéliale, composée essentiellement de cellules et de tissu (,'ollulaire ondulé avec .nombreux vaisseaux. — c. Tissu réparateur vascularisé de la cornée. — Iris adhérent (Sfemisch).

Ce qui permet aussi, après la cicatrisation, de reconnaître une perforation intervenue dans le courant de la maladie, c'est la déchirure de la couche interne de ciment qui, sous l'influence du courant d'humeur aqueuse et de son élasticité, se renverse en dehors, de façon qu'on peut voir, comme le démontre la ligure 37, les lambeaux entraînés dans la cicatrice. Dans^les cas d'ulcères centraux et peu étendus, la réparation s'opère d'une manière analogue à ce qui arrive lorsqu'il n'existe pas de perforation.

Il n'en est généralement pas ainsi s'il s'agit d'ulcères périphériques et d'une certaine étendue, ayant amené une perforation. Ici, parle contact prolongé de l'iris avec le fond de l'ulcère, il s'effectue une cohésion définitive (iig. 38), la formation de synéchies qui, la cicatrisation terminée, consti-

tuent un leucome adhérent. La réunion que contracte l'iris avec la cornée produit sur la cicatrice qui se forme des modiiications sensibles et définitives. Ces cicatrices restent généralement pigmentées, vascularisées et couvertes du côté interne d'un feuillet de tissu représentant la trame iridienne atrophiée et fenêtrée parfois sur divers points.

M. Ssemisch donne (fig/ 38) la coupe d'une pareille cicatrice (leucome adhérent). La couche épithéliale paraît, à part l'irrégularité de la surface, à peu de chose près normale. Parfois elle est épaissie et surtout irrégulièrement proéminente vers le tissu réparateur (voy. fig. 39). La couche externe de ciment manque. Au stratum épithélial se trouve contig'u un tissu vasculaire composé d'éléments ondulés, fibrillaires et parsemés de nombreux noyaux. Ce tissu n'a plus la moindre ressemblance avec celui de la cornée qu'il remplace, et la dissemblance est d'autant plus accusée qu'on examine des parties plus profondément situées, là le tissu acquiert un arrangement en faisceaux longitudinaux, entrelacés et parcourus de vaisseaux, d'amas cellulaires avec des prolongements irréguliers, des foyers de cellules pigmentées ou de pigment libre. Ce pigment provient de l'iris qui, sous forme de couche amincie, s'adosse directement à ce tissu sans l'intervention d'une couche de ciment (voy. fig. 38).

Fig. 39. — Les couches superficielles d'une cornée cicatrisée vues sous un grossissement

plus fort.

a & et c comme dans la figure précédente. — d. Vaisseaux.

Il est presque constant que dans de vastes destructions du tissu cornéen suivies de larges perforations, l'iris participe à la formation du tissu cicatriciel. L'occlusion du canal de Fontana contre lequel reste collé dans une étendue plus ou moins grande l'iris attiré en avant, les tiraillements presque inévitables auxquels les nerfs de l'iris sont exposés pendant cette période réparatrice, déterminent des phénomènes glaucomateux sous l'influence desquels la cicatrice devient ectatique, ce qui constitue essentiellement la formation de staphylomes. La participation (pullulation) du tissu de l'iris à la formation de la cicatrice n'implique pas à elle seule la production d'une cicatrice ectatique ; pour qu'un staphylome se forme, il est nécessaire que la guérison s'effectue dans des conditions anormales de pression consécutives au tiraillement de l'iris, et principalement à l'obstruction plus ou moins étendue du eanai de Fontana que détermine ce tiraillement at l'accollement consécutif à la cornée.

KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE.

Nous n'insisterons pas ici sur les dangers que de très larges perforations entraînent en livrant passage au contenu de l'œil; il suffira d'avoir fait connaître les complications que ce type inflammatoire peut amener et qui, sans contredit, le font ranger parmi les plus dangereuses affections de la cornée.

Après avoir ainsi envisagé dans leur ensemble les trois types inflammatoires, il sera plus facile de s'orienter en présentant les variétés cliniques diverses sous lesquelles ils peuvent s'offrir. Ces variétés résultent principalement de ce que les divers types se confondent plus ou moins les uns avec les autres. Nous donnons alors à ces mélanges ou à ces types impurs le nom générique de kératites, et nous les divisons au point de vue pratique, suivant leur siège, en deux groupes, savoir : kératites superficielles et kératites profondes.

Dans ces deux groupes divers distinguons encore :

I. Pour les formes superficielles : A, Une kératite vasculaire. — B. Une kératite non vasculaire (avasculaire).

II. Pour les formes profondes : A. Une infiltration profonde. — B. Un abcès profond. — C. Un ulcère profond.

Cet exposé sera suivi de la description des états consécutifs (opacités, staphylomes).

ARTICLE II

KÉRATITE SUPERFICIELLE.

A. Kératite superficielle vasculaire.

Le caractère essentiel de cette forme de kératite est qu'elle se localise dans les couches superficielles de la cornée et qu'en outre dès le début de l'affection elle s'accompagne d'un développement de vaisseaux anormaux. Le type fondamental de cette kératite est celui de Yinfiltration superficielle circonscrite (isolée ou multiple), et l'infiltration ditîuse. Souvent aussi ces infiltrations se compliquent d'exulcérations superficielles. Nous pouvons séparer cette kératite superficielle en deux variétés : a, une forme phlycténulaire, et une forme de pannus cornéen.

a. Kératite phlycténulaire.

Cette kératite débute par une ou plusieurs petites opacités circonscrites siégeant, soit au centre, soit vers la périphérie de la cornée. Elles forment de petites proéminences pointues et sphériques d'une couleur grisâtre. En cet endroit, la couche épithéiiale s'élimine souvent assez vite, et la cornée présente une inégalité à peine indiquée par une faible teinte grise. Dans d'autres cas, l'opacité de la partie enflammée ne se complique pas d'une perte de la couche épithéiiale; la teinte de la couche cornéenne devient plus

DE WECKER. —

trarichée et prend une nuance jaunâtre. C'est alors que l'opacification liagne un peu en profondeur, mais elle reste néanmoins limitée, et ses bords se perdent insensiblement dans les parties saines.

Cette kératite superficielle et circonscrite est souvent accompagnée, dès son début, de douleurs ciliaires plus ou moins intenses et même d'une photophobie très accusée. Ces derniers symptômes sont d'autant plus marqués que la couche épithéliale a plus souffert, soit par un soulèvement intense ou par élimination, et que les nerfs de la cornée sont plus directement soumis au tiraillement ou à l'action de l'air et des produits de sécrétion accumulés dans le sac conjonctival. Il est surprenant de voir certains enfants au teint pâle et d'une constitution faible atteints de cette forme de kératite sans montrer les moindres symptômes d'irritation et d'inflammation, tandis que chez d'autres les mêmes changements en apparence semblables sont accompagnés de photophobie et de douleurs ciliaires très prononcées.

Une injection sous-conjonctivale légère se rencontre dans ces formes de kératite ; elle peut entourer la circonférence de la cornée ou se localiser sous forme d'un faisceau triangulaire dont le sommet est tourné vers la partie malade. Pour les phlyctènes centrales, l'injection périkératique se généralise, tandis qu'elle a davantage de tendance à se localiser et à s'accentuer près des phlyctènes rapprochées du bord de la cornée.

En général, la conjonctive ne participe que faiblement à ces sortes de kératite. On a assez souvent occasion d'observer des malades, surtout de jeunes enfants, qui présentent une injection périkératique modérée, une photophobie et des douleurs ciliaires assez intenses accompagnées d un larmoiement considérable, et chez lesquels un examen attentif ne fait voir qu'une ou plusieurs petites pertes de substance de la couche épithéliale et une teinte grisâtre des points affectés par l'inflammation. Le mal est si peu prononcé, que, surtout chez ces jeunes sujets qui se débattent avec acharnement contre tout examen, des lésions si légères peuvent passer inaperçues : c'est dans des cas semblables qu'on a cru à une photophobie idiopathique (scrofuleuse) sans altération sensible de l'œil.

Anatomie pathologique. — Les changements qu'on observe dans cette variété de kératite consistent dans une infdtration de leucocytes sous la couche épithéliale telle qu'elle a été représentée fig. 27, (p. 104.) Le caractère anatomique de l'infiltration avec simple compression ou destruction partielle de la couche de ciment antérieur peut changer, en ce qu'il s'y ajoute une destruction plus vaste du tissu cornéen, et que l'affection prend les caractères de l'abcès. Ces différentes phases se caractérisent par la coloration de la partie malade; tandis qu'une légère teinte grise est en rapport avec la simple infiltration, une coloration jaunâtre signale le développement d'un petit abcès.

La transition insensible entre l'infiltration et le petit abcès circonscrit et superficiel se révèle encore par Textrême facilité qu'ont les petites proémi-

KÉRATITE PHLYGTÉNILAIRE.

neiices grisâtres de la kératite phlycténulaire à perdre leur revêtement épitliélial, et à se transformer en petites ulcérations superficielles.

Assez rarement la kératite phlycténulaire conserve son caractère d'infiltration simple au point que l'affection disparaisse par affaissement de la couche soulevée de Tépithélium et résorption des cellules infiltrées (éclaircissement complet de l'opacité). Même sans que la transition en abcès ou ulcère se manifeste, habituellement la phlyctène perd la pureté de son type iuflammatoire en se vascularisaut. Des vaisseaux droits et très superficiellement situés, se rendent à la phlyctène , et si de nombreuses élevures périphériques ont siégé sur la cornée, une zone uniforme de vaisseaux se développe en anneau sur la cornée. Pour des phlyctènes isolées, les vaisseaux paraissent se rendre par le chemin le plus direct vers l'infiltration, couchés eux-mêmes sur une infiltration grisâtre et peu élevée de la cornée.

Il a été question, en traitant de la conjonctivite phlycténulaire, d'une forme de kératite en bandelette. Ici une opacité circonscrite se développe au bord de la cornée en avançant de plus en plus vers le centre avec les vaisseaux, à mesure que la maladie progresse. L'extrémité de la bandelette est constituée par un relief de tissu opacifié proéminent sur le reste de la surface. Il semble que ce soit dans cette forme de kératite superficielle et circonscrite que l'organisation des cellules infiltrées en tissu opaque, grâce à la présence d'un nombre considérable de vaisseaux, soit le plus accusée. Aussi cette forme a très peu de tendance à la destruction du tissu; mais elle laisse après

I elle des opacités très accentuées et caractérisées par la proéminence qu'elles affectent pendant quelque temps, et qui permettent, le plus souvent, de reconnaître suivant quelle direction s'est étendue la bandelette inflammatoire.

La marche de cette infiltration proéminente à queue vascularisée peut s'arrêter à chaque partie de la cornée, en dépasser le centre, se diviser en forme d'Y ou se recourber en fer à cheval après avoir atteint le centre de la

j cornée. Parfois il arrive que de divers côtés pareilles infiltrations soulevées avancent vers le centre, parfois aussi le caractère de la kératite en bandelette s'efface en ce qu'à mesure que l'infiltration arrive sur la cornée, la partie vascularisée s'étale sous forme d'éventail ou de triangle, dont la pointe

! est dirigée vers la partie saillante de l'infiltration.

Ce qui caractérise essentiellement la forme de kératite en bandelette, c'est que la vascularisation reste très circonscrite en bande étroite se rendant directement vers la partie infiltrée qui rarement s'exulcère, tandis que l'injection périkératique est fort peu accusée dans le restant du pourtour de la cornée. Cette variété se trouve en quelque sorte simulée par des infiltrations siégeant vers la périphérie de la cornée, et qui, se vascularisaut ultérieurement, communiquent aussi avec les vaisseaux périkératiques par un pont de vaisseaux étroit; mais il leur manque deux signes, ce sont le gonflement de

I l'infiltration de la kératite en bandelette qui fait sensiblement relief, et la

I tendance qu'offre cette infiltration à être poussée en quelque sorte en avant par la queue de vaisseaux qui l'accompagne.

DE WECKEPi.

La kératite phlycténuL^ire se distingue des autres variétés d'inflammation cornéeiine par sa tendance particulière à récidiver, A peine une poussée de phlyctènes est-elle guérie par absorption ou élimmation en passant par une période exulcérative, que l'on voit une nouvelle poussée lui succéder, fréq uemment en prenant les parties précédemment atteintes pour siège (kératite cicatricielle).

La marche de cette maladie et sa terminaison peuvent ainsi se trouver sensiblement modifiées. Par une succession assez rapide de poussées phlycténulaires et la vascularisation des foyers d'infiltration, un réseau de vaisseaux assez uniforme, quoique irrégulièrement réparti, peut finir par recouvrir la cornée. Cet état se rencontrant aisément chez des enfants chétifs et lymphatiques, on lui a assigné le nom impropre de pannus scrofuleux, qu'on remplacerait, pour l'intelligence de l'origine, bien mieux par la désignation de pannus phlycténulaire.

Une seconde modification dans la marche de cette maladie résulte de ce que, par la succession rapide de plusieurs phlyctènes très rapprochées les unes des autres et leur transformation (sous l'influence d'une hygiène ou d'un traitement mal appropriés) en abcès et ulcères, l'image clinique se trouve parfois instantanément changée, une maladie entraînant les conséquences les plus désastreuses (perforation, staphylôme partiel) pouvant ainsi surgir.

En dernier lieu, les poussées phlycténulaires se succèdent très fréquemment, et les infiltrations se produisant à des périodes rapprochées, l'organisation de la couche de tissu cellulaire partant des vaisseaux qui se rendent à la partie infiltrée, finit par déterminer, surtout vers le bord de la cornée, une véritable sclérose cornéenne. Ici la succession des rechutes a aussi pour effet, des injections périkératiques intenses se greffant en quelque sorte les unes sur les autres, d'amener le développement près de la partie de la cornée malade de véritables foyers d'épiscléritis.

Il est utile de connaître l'aspect si varié et la tournure multiple que peut prendre la kératite phlycténulaire, une des maladies les plus fréquentes que l'on ait à traiter, et de se rappeler, comme nous le verrons encore à l'occasion du traitement, qu'aisément il s'établit ici un cercle vicieux, une rechute fournissant les éléments pour la reproduction d'une nouvelle poussée.

Qu'on n'oublie pas non plus, comme on l'a fait observer aussi pour la conjonctivité phlycténulaire, que les rechutes répétées peuvent entraîner une active participation à l'inflammation de la conjonctive en général, et que des conjonctivités folliculaires et même de véritables ophthalmies purulentes chroniques peuvent finir (surtout dans certains pays privilégiés) par s'associer à la kératite phlycténulaire récidivante et en masquer la tournure habituelle.

Êtiologie. — Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les enfants jusqu'à l'âge de la puberté et s'observe moins fréquemment chez les sujets qui ont plus de vingt ans. Il eût été bien extraordinaire qu'on ne la mît

KÉRATITE PELYCTÉNIILAIRE.

\ pas sur le compte d'une diathèse, et c'est à la scrofule qu'on l'a subordonnée de préférence. Un examen exempt de prévention montre que la kératite dont il est question ne coïncide pas aussi souvent avec un vice scrofuleux qu'on l'a bien voulu dire ; mais on s'explique que les auteurs en aient pensé autrement, tant il est facile de se laisser aller à chercher partout où l'on en trouve l'apparence, les symptômes d'une affection aussi mal définie. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que de ces diverses variétés de kératite superficielle, celle dont les opacités affectent la forme de bandelettes se rencontre plutôt chez les enfants scrofuleux.

La kératite superficielle et circonscrite qui persiste longtemps sans donner

î lieu à un développement de vaisseaux a été surtout considérée comme d'origine lymphatique. Cette dénomination a été tirée, soit de l'aspect chétif des enfants qu'on a vus atteints de cette maladie, soit d'une idée fausse qui fait regarder les opacités de ce genre de kératite comme le résultat d'une exsudation de lymphe dans la trame de la cornée.

Le pronostic de cette maladie est en général favorable. Elle ne peut être grave que quand elle est négligée ou quand elle n'est pas convenablement traitée , alors elle traîne en longueur et est suivie d'opacités plus ou moins intenses et gênantes. En général, l'inflammation des parties périphériques de la cornée permet un pronostic plus favorable encore que celle des parties centrales pour lesquelles la tendance, du reste peu accusée, de gagner les couches profondes est davantage à craindre.

Traitement. — Le traitement de la kératite superficielle consiste esseutiellement à mettre l'organe en repos et à placer le malade lui-même dans de bonnes conditions hygiéniques. La méthode débilitante des anciens consistant en des émissions sanguines locales, des dérivatifs cutanés, des purgatifs fréquents, doit être complètement délaissée, car ce n'est pas avec celle théj rapeutique qu'on modifiera la diathèse scrofuleuse, encore si généralement regardée comme cause première de la kératite. Il ne nous arrive jamais d'avoir recours à l'application de quelques sangsues derrière les oreilles ni bien moins encore aux vésicatoires. Ce traitement doit être proscrit surtout chez les enfants d'un tempérament débile. De même nous avons complètement abandonné le calomel, et les purgations répétées et drastiques.

On obtient parfois, au début de l'affection, d'excellents effets du bandeau compressif qu'on applique après avoir instillé dans l'œil une solution d'ésérine ou de pilocarpine (5 centigr. d'ésérine, ou 20 centigr. de chlorydrate de pilocarpine pour 10 grammes). Toute idée d'employer le bandeau compressé doit être abandonnée dès que la conjonctive sécrète beaucoup. Ici un panî sèment avec une solution d'acide borique (20 grammes pour 500), trouve j son indication en renouvelant fréquemment l'emploi des rondelles boratées j appliquées pendant plusieurs heures sur les paupières, j Qu'on veuille bien se rappeler ce que nous avons dit en parlant du premier î type inflammatoire, de l'infitration, savoir que le traitement irritant doit être

proscrit. Ce traitement doit donc être banni tant que la kératite phlycténuL^ire conserve franchement ce caractère, autrement dit au début de l'affection.

La méthode irritante, l'usage des pommades au précipité rouge, du calomel à la vapeur n'est indiqué que lorsque la maladie a changé de caractère, qu'il s'agit après vascularisation des parties malades d'en faire disparaître les résidus et de prévenir les rechutes. S'appuyant ici sur un fait purement empirique, on prolonge l'usage de ces moyens longtemps après la disparition de la poussée inflammatoire afin de prévenir les récidives.

Si la kératite manifeste une tendance à former des abcès, quand une teinte jaunâtre gagne les parties malades, ou lorsqu'une ulcération s'est déjà formée, on fait usage des compresses chaudes qui restent appliquées de trois à douze heures par jour. Au lieu d'une infusion aromatique, nous faisons fréquemment usage des rondelles boratées qu'on imbibe d'une solution antiseptique, composée de la manière suivante :

Acide salicylique, 2 grammes,

Acide borique, 40 grammes.

Eau distillée, un litre.

Nous continuons pendant ce temps l'emploi de la solution d'éserine ou de pilocarpine dont nous faisons instiller une goutte 2 à 3 fois par jour.

Quand les douleurs ciliaires sont violentes et la photophobie très incommode, on recommande des frictions avec l'onguent mercuriel; on peut badigeonner le pourtour de l'orbite avec de la teinture d'iode chez les enfants dont la peau n'est pas trop délicate. Aussitôt que la vascularisation a gagné la surface de la cornée, et si la couche épithéliale s'est reconstituée, on emploie la méthode irritante.

La photophobie et le blépharospasme qui en résulte aisément, doivent surtout attirer notre attention, lorsqu'il s'agit d'enfants ayant des rechutes très fréquentes. La pression et le frottement des paupières contre la cornée entretiennent une irritation et une tendance à de nouvelles poussées de phlyclènes que seule l'intervention directe peut faire cesser. Ici la section du ligament palpébral externe et le débridement du fascia tarso-orbitaire (opération d'Agnew), peuvent rendre les services les plus signalés (1). Il sera aussi nécessaire de surveiller l'état du bord et des commissures des paupières, et de combattre la production d'excoriations par des cautérisations au nitrate d'argent mitigé.

Quant au traitement général, l'attention doit'se porter principalement sur des soins de propreté minutieux. Les enfants atteints de kératite surperficielle ne sont que trop sujets aux éruptions cutanées, eczéma, herpès, éruptions si fréquemment locahsées chez eux aux paupières et au pourtour du nez de la bouche et des oreilles. Qu'on évite surtout soigneusement d'irriter

(1) Lorsque les parents s'opposent à une opération, on peut parfois avanfageusement la' remplacer par la distension ou dilatation forcée des paupières au moyen d'écarteurs pleins ou en laissant pendant un quart d'heure ou vingt minutes, maintenues écartée?, les paupières par un écarteur à ressort solide.

PANNUS COIINÉEN.

la peau par l'application de vésicanls, et qu'on s'eiTorce au contraire de réiîulariser ses fonctions par des lotions froides faites le matin sur tout le corps avec de l'eau salée ou de l'eau de mer. On prescrira aux enfants faibles l'huile defoiede morue, les dragées de lactate de fer et les préparations arsenicales ou qui ont le quinquina pour base. Souvent on accélère beaucoup la marche lente de la maladie avec quelques doses de sulfate de quinine. C'est par une nourriture tonique, un air frais qu'on hâte le plus la guérison.

Le revirement qu'a subi le traitement de cette forme de kératite consiste essentiellement dans la substitution de l'ésérine et de la pilocarpine à l'atropine, ainsi que des solutions antiseptiques aux infusions aromatisées. Quant à l'emploi de ces dernières, personne ne niera leur supériorité si toutefois on s'elforce de ne faire usage que d'antiseptiques n'ayant aucune action irritante (acide borique). On peut dans les cas de phlyctènes périphériques non ulcérées avec forte injection périkératique et tendance à l'iritis, s'annonçant par de vives douleurs périorbitaires, reculer devant l'emploi de l'ésérine et préférer l'action calmante de l'atropine; mais dans tous les cas de véritable transformation de la phlyctène en abcès ou en ulcère, il n'est pas permis de se priver de l'action antidiapédésique et antiglaucomateuse de l'ésérine et de substituer à celle-ci les mydriatiques. Existe-t-il une vive sensibilité, ou la conjonctive présente-t-elle déjtà un état folliculaire? On fera bien de recourir de préférence alors au collyre de pilocarpine (20 centigrammes pour 10).

B. Pannus cornéen.

La kératite superficielle panniforme se distingue de la précédente en ce qu'une couche opaque plus ou moins uniforme occupe la superficie de la cornée dans une étendue variable. Dans cette couche peuvent se rencontrer de petites taches isolées s'élevanten pointe ou formant une faible élevure audessus du niveau de la cornée. La partie malade est le siège d'une vascularisation plus ou moins prononcée.

L'aspect de la cornée varie selon le degré de l'infiltration des couches superficielles. Si la maladie est aiguë, la cornée prend une coloration gris clair avec une nuance rougeâtre en rapport avec le nombre des vaisseaux qui s'y développent. Quand le pannus devient chronique, il peut présenter deux formes d'un aspect différent : l'une {pannus tenuis) est constituée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de distinguer sans peine le contour de la cornée et celui de la pupille ; l'autre {pannus crassus, sarcomatosus) est formée d'une couche opaque plus ou moins vasculaire, bien plus épaisse que la précédente, et semblable à une membrane fongueuse, li est alors impossible de distinguer la cornée de la sclérotique souvent très vascularisée elle-même. La cornée paraît tapissée d'une couche muqueuse, surtout dans les premiers temps de la maladie, et est absolument dépourvue de transparence. Quelquefois même, quand l'inflammation est portée au plus

DE WECKER. —

haut degré, cette membrane semble couverte de bourgeons charnus. Peu à peu, on voit disparaître la turgescence du tissu qui recouvre la cornée, de même que la couleur rose ou rouge foncé, qu'il présente, et diminuer la vascularisation. La cornée se colore en un gris sale qui prend de plus en plus l'aspect tendineux, et à une époque encore plus avancée, elle devient nacrée et perd les vaisseaux dont elle était sillonnée.

La surface de la cornée, même à des périodes récentes de la maladie, est inégale, sillonnée de traînées en relief formées par les vaisseaux qui la parcourent.

Dans les cas de pannus partiel, la partie malade tranche souvent par son soulèvement d'une façon sensible avec les parties intactes. Cette délimitation est alors généralement indiquée par une ligne transversale correspondante au bord abaissé de la paupière supérieure.

Le caractère anatomique du pannus consiste en une infiltration étalée et superficielle accompagnée d'un développement précoce de vaisseaux et se localisant dans les couches superficielles de la cornée. Ce n'est qu'à une période avancée que le pannus peut perdre son caractère de kératite superficielle et que les couches profondes de la cornée se trouvent aussi comprises.

Les vaisseaux qui se développent sur la cornée sont en communication directe avec ceux qui entourent normalement le bord de la cornée et proviennent des vaisseaux ciliaires antérieurs (Leber, Waldeyer). S'il était permis de rapporter à la formation de ces nouveaux vaisseaux ce qui a été observé chez les lapins (Arnold) (1), il partirait de ces vaisseaux péricornéens des cônes solides de protoplasme dont les parties centrales se fondant livreraient passage au sang. Les canaux ainsi établis, se garniraient d'un endothèle, tandis que du côté externe des cônes de protoplasme apparaîtraient des noyaux constituant les vestiges de la membrane adventice des nouveaux vaisseaux.

Sur. le développement de l'infiltration même qui constitue le pannus, nous devons essentiellement à M. Iwanoff {%) des éclaircissement précieux. Cette infiltration cellulaire précède comme une première période la seconde, celle de la formation des vaisseaux. Pendant cette première période, les cellules migrent en masse entre l'épithélium et la membrane de Bowman. Cette membrane ne se détruit que lorsque l'infiltration poussée à un haut degré a comprimé sensiblement la couche de ciment. Les cellules infiltrées et qui ont beaucoup de tendance à s'organiser, ont reçu de M. Iwanoff le nom de cellules en formation (Bildungszellen).

Soit pendant, soit un peu après la migration de ces cellules, s'opère le développement des vaisseaux, qui se trouvent ainsi placés entre l'épithélium et la substance de la cornée. Au début, les parois des vaisseaux sont

(1) Arch. f. path. Anatomie, t LUI, p. 1.

(2) Klin. Miltheilungen aus der Heilanstalt m Wiesbaden, t. III, p. 131.

PANNUS GORNÉEN. 125

presque imperceptibles et le sang paraît librement circuler entre les cellules en formation ; ce n'est que dans le pannus ancien qu'elles apparaissent plus distinctes (voy. fig. 40), et sont parfois d'une épaisseur disproportionnée au calibre du vaisseau.

L'irritation qui a produit le pannus laisse au début l'épithélium de la cornée et de la conjonctive voisine complètement intact. Mais un certain temps après que cette migration des cellules en formation s'est opérée entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman, une partie de ces cellules pénètre dans la couche des cellules rondes du slratum épithélial, A. celte époque, les cellules en formation se distinguent des cellules épithéliales par leur grandeur, leur forme et leur contour indécis. Cette période du pannus correspond à ce qu'on désigne sous le nom cV infiltration et de vascularisation.

FiG. 40. — Pannus dans sa deuxième période de développement, d'après hvanoff,

a. Couche épithéliale. — b. Cellules en formation. — c. Cornée. — d. Lame élastique antérieure. — ee. Vaisseaux.

Peu de temps après le fusionnement des cellules en formation avec les cellules épithéliales, les premières, d'abord rondes et ovales, s'agrandissent, deviennent fusiformes et cylindriques et prennent de plus en plus les caractère des cellules épithéliales. Par suite de ces transformations, la couche épithéliale devient deux ou trois fois plus épaisse : sa surface externe est lisse; tandis que sa surface interne a des limites irrégulières qui la distinguent à peine de la couche des cellules en prolifération.

En même temps que s'opère cet épaississement de la couche épithéliale et surtout quand il est arrivé à son terme, il se manifeste dans la couche des

cellules en formation une véritable tendance à la production de tissu cellulaire. La masse intercellulaire, qui paraissait tout à fait amorphe, devient manifestement striée, et les cellules en formation disparaissent soit par métamorphose graisseuse,*" soit en se transformant en cellules étoilées ou fusiformes. Généralement, toutes les transformations décrites s'opèrent dans la moitié supérieure de la cornée, laissant alors la moitié inférieure tout à fait intacte.

On voit que M. hvanoff localise essentiellement le siège du pannus, au moins dans ses débuts (voy. fig. 40), entre la couche épithéliale et la membrane de Bowman. Dans les cas de pannus ancien (pannus crassus) au contraire, les cellules delà cornée sont altérées jusqu'à une certaine profondeur, et la membrane de Bowman disparaît plus ou moins complètement. Parmi les cellules de nouvelle formation produites aux dépens des éléments infiltrés, sont les cellules fusiformes qui prédominent, et principalement vers la circonférence de la cornée les unes concourent à la constitution des vaisseaux anormalement développés, les autres à la production d'une couche de tissu celluleux de nouvelle formation. Au commencement les vaisseaux morbides sont rectilignes, assez serrés et s'anastomosent sous des angles aigus: plus lard ils deviennent flexueux. Lorsqu'on examine sur le vivant des cornées où débute un pannus, et surtout à leur partie supérieure, comme l'étude des granulations en donne si souvent l'occasion, on peut, au moyen de l'éclairage oblique et d'un fort grossissement, voir parfaitement bien ces cônes opaques se dessinant sur le fond encore transparent de la cornée, et chaque vaisseau entouré d'une bandelette de tissu opaque qui le déborde, à son extrémité, d'une certaine étendue (1).

(1) M. Coccius (Ueber Glaucom, Entumdung und die Autopsie mit dem Augenspiegel. Leipzig, 1859) est le premier qui ait étudié avec soin, à l'aide d'un grossissement fort (quarante fois environ), la circulation des vaisseaux du pannus, étude à laquelle les yeux faiblement pigmentés et affectés d'un pannus en voie de guérison sont les plus favorables. Cet auteur a trouvé que le sang coulait toujours dans les gros troncs de dedans en dehors, fait que nous avons pu pleinement confirmer à l'aide de l'ophthalmo-microscope. Nous avons trouvé que, dans tous les vaisseaux visibles à l'œil nu, le courant sanguin marche constamment de dedans en dehors, tandis que dans les vaisseaux fins et dans les plus profonds le sang se porte de dehors en dedans, et souvent avec des rémittences dans son cours. Ainsi l'on observe dans ces derniers des espaces vides dans une certaine longueur, et qui soudain disparaissent par l'aftlux du sang, pour réapparaître peu après. Il est fort rare d'observer un vaisseau d'un certain calibre dans lequel on puisse voir un courant continu de la périphérie vers le centre, tandis que les vaisseaux moins nombreux qui ramènent le sang sont le siège d'une circulation rapide et ininterrompue. C'est principalement sur ces derniers qu'on peut observer les changements qui surviennent lorsqu'on irrite l'œil, et qui consistent, comme l'a déjà démontré M. Coccius, dans un retard apporté à la circulation, laquelle devient alors rhylhmique, et dans un changement du courant qui se porte de dehors en dedans, d'abord avec des rémittences, puis d'une manière continue. Si l'irritation persiste, ou si elle a été très forte, on peut même observer la stase du sang dans les vaisseaux, oix le mouvement circulatoire ne réapparaît qu'au bout de quelques jours et ne revient que par degrés.

Pendant que je m'occupais de recherches minutieuses sur les affections de la cornée, je me suis servi d'un petit microscope à main (fig. 41), construit par M. Hartnack, et auquel j'ai adapté une sorte de trépied dont la branche A bifurquée peut s'allonger et se déplacer

PANNUS CORNÉEN. 127

Le panniis sarcomateux ne diiïère, au point de vue anatomique, du pcmnus tenuù que par le nombre et le développement excessif des cellules ; tandis que ce dernier peut disparaître complètement par la résorption des cellules, le pannus sarcomateux est bien moins susceptible de guérison. En effet, les cellules immigrées donnent plus tard naissance à de véritable tissu cellulaire qui, finalement, se rétracte et fournit un tissu cicatriciel très dense. D'après l'épaisseur à laquelle s'est produite cette formation de tissu cellulaire nouveau, l'atropbie du tissu cornéen et l'opacité sont plus ou moins prononcées.

La couche épithéliale présente, dans presque tous les cas de pannus, des

latéralement, grâce à une vis C, tandis que la branche B simple est fixe. L'une et l'autre portent à leur extrémité un tampon de liège et peuvent ainsi s'adapter exactement sur les parties sans pression douloureuse. La lentille D, ajustée au microscope au moyen d'un genou à coquille D, sert à l'éclairage direct fourni par une lampe, et permet d'examiner par trans-

parence les parties superficielles de la cornée, en les traversant d'un cône lumineux dirigé très obliquement. Il est indispensable, si l'on vent faire des recherches microscopiques sur le vivant, de renoncer à un fort grossissement, et d'immobiliser autant que possible le champ d'observation, en appuyant, au moyen de l'instrument lui-même, la tête du malade sur le dossier d'un siège. M. Liebreich (Arch. f. Opiithalmologie , 1855, t. I, A, !2, p. 35i) a essayé de placer un tube de microscope sur le support de son ophthalmoscope, mais il n'arriva ni à immobiliser assez complètement le malade, ni à adapter assez exactement l'instrument pour ces délicates recherches. Se rendant compte de cette imperfection, l'auteur cité, immédiatement après la publication de notre instrument, a introduit dans le sien de sensibles modifications (voy. Klinifiche Monatshl., 1863, p. 487). Le petit ophthalmomicroscope que nous venons de décrire est certainement susceptible de bien des perfectionnements, mais même tel qu'il est, il se manie facilement, donne jusqu'à un grossissement

modifications assez notables. Elle disparaît souvent sur divers points; sur d'autres, le nombre des cellules s'accroît considérablement, leur contenu devient granuleux et la couche épithéliale augmente notablement d'épaisseur. M. Wedl (1), dans son excellent atlas, nous donne le dessin d'un pannus pigmenté chez un nègre : la coloration qu'on y observe est due essentiellement à une pigmentation des noyaux contenus dans les cellules épithéliales.

La marche de la maladie présente quelques particularités, en ce que débutant souvent avec les symptômes d'une irritation violente, œdème des paupières, larmoiement, photophobie et douleurs périorbitaires, on voit disparaître les accidents avec une rapidité surprenante dès que la cause première, l'affection conjonctivale s'est amendée ou qu'on a pu débarrasser par une opération appropriée la cornée de l'excès de pression des paupières. Souvent, pendant le courant de la maladie même, on observe des périodes de recrudescence de la maladie qui peut finir par prendre une tournure chronique, et l'observation attentive nous montre que dans la portion de la cornée recouverte de pannus, il s'est produit un ou plusieurs petits foyers d'infiltration qui entrent parfois rapidement dans une période d'exulcération superficielle.

Quoiqu'on puisse, grâce à la reproduction de semblables infiltrations, observer de véritables poussées inflammatoires (rechutes) dans la kératite panniforme, il est rare qu'on rencontre sur une cornée recouverte d'un pannus un ulcère profond ou un abcès étendu.

A mesure que la kératite panneuse traîne en longueur, elle perd les caractères de son type inflammatoire, ceux de la simple infiltration, et par cela même la possibilité de disparaître sans laisser de traces de son passage. En même temps que le pannus persiste, qu'il s'est épaissi par des poussées de nouvelles infdtrations, il quitte la région des couches sous-épithéliales et la production de nouveau tissu cellulaire gagne le parenchyme de la cornée même dans lequel on peut apercevoir le développement d'un réseau de vaisseaux situé bien plus profondément que celui du pannus même. '

En pareille circonstance, des opacités persistent ainsi que des changements définitifs de courbure se rapportant soit à la surface seule, soit à la totalité de la membrane. Chez les personnes qui ont été atteintes même pendant une durée assez courte de pannus, l'éclairage oblique et surtout l'exploration avec le miroir plan nous révèlent souvent la présence de légères opacités ou de facettes, alors que l'inspection directe pouvait faire supposer une guérison absolue.

de quatre-vingts diamètres et est d'un prix très modique (50 fr.). Un grossissement de quarante diamètres suffit, en général, pour étudier la circulation dans les vaisseaux de la conjonctive, et dans ceux qui se sont anormalement formés à la surface de la cornée. Si l'on veut examiner les changements morbides de la couche épithéliale de la face postérieure de cette membrane, les opacités de la capsule du cristallin, etc., on fait bien d'employer un grossissement de soixante diamètres. J'ai fait l'essai d'un grossissement plus fort, mais j'ai dû y renoncer, vu les difficultés qui résultent alors de ce que les objets examinés se trouvent dans divers plans, et quittent le champ du microscope au plus léger mouvement de l'œil.

(1) Atlas der pathol Histologie des Auges. Leipzig, 1861, pl. V, fig. Al.

iMALADlES DE LA CORNÉE

Les changements de conformation de la totalité do la cornée sont dus h deux causes différentes. La condensation du tissu cellulaire autour de ki cornée dans un cas de pannus généralisé, et l'entrave à ia filtration ((ui en résulte peut amener des complications glaucomateuses qui échappent facilement à l'attention du médecin. Sous l'influence d'un excès de pression la cornée devient staphylomateuse, changement auquel contribue peut-être aussi un certain degré de ramollissement du parenchyme cornéen.

Tandis que cette déformation est surtout à redouter pendant la période aiguë de la maladie, un autre accident frappe les personnes atteintes de pannus très développé, et qui a persisté un temps considérable, c'est la transformation scléreuse de la cornée, la rétraction du tissu cellulaire nouvellement formé dans cette membrane, et l'aplatissement du segment antérieur du globe oculaire ou au moins de la cornée. Cette atrophie est aisément activée par des complications, surtout de la partie antérieure du tractus uvéal, et qui se révèlent par une diminution sensible dans la tension intra-oculaire (phlhisie essentielle) et l'abolition presque complète de la chambre antérieure.

Cet exposé suffira pour faire comprendre que la gravité de l'affection est en raison directe de sa durée et de l'extension qu'elle a prise, mais que le pronostic est, relativement à une guérison complète et absolue, bien moins favorable que la variété d'infiltration précédemment décrite (la forme phlycténulaire) et que par conséquent la pureté du type inflammatoire tend par les complications qu'engendre la maladie à s'effacer de plus en plus. Il est vrai qu'une destruction complète d'une portion de la cornée (par perforation) est ici moins à craindre, mais la tendance aux rechutes, la persistance de l'affection une fois qu'elle a pris du développement, la difficulté d'arriver à une résorption du tissu cellulaire de nouvelle formation lorsque celui s'est produit en quantité, aggravent sensiblement le pronostic. Celui-ci devient de moins en moins favorable à mesure que l'altération s'est propagée vers la profondeur de la cornée, et qu'un réseau de vaisseaux profonds (démontrable I aussi par la dissection) s'est développé.

I Au point de vue de Vétiologie les maladies qui produisent le plus fréquemment le pannus sont la conjonctivite granuleuse et la conjonctivite phlycténu-

I laire. Il est fort rare que le catarrhe conjonctival, ou la conjonctivite purulente

j chronique, donnent lieu à la production d'un pannus, et cela ne s'observe que

I lorsque ces affections se compliquent d'un entropion ou de l'inversion des cils. La cornée est alors soumise pendant un temps fort long à des frottements

! nuisibles, à une irritation locale due au renversement des cils, au frottement des produits concrétés des glandes de Meibomius, etc.

La maladie qui, sans contredit, détermine le plus souvent le pannus est la conjonctivite granuleuse. Le pannus s'est développé ici le plus souvent par

I suite du frottement déterminé par les granulations ou leurs cicatrices contre la cornée (pannus traumatique) ; bien moins fréquemment, il provient de la production sur la cornée du tissu néoplasique qui constitue les granulations

1 (vrai pannus trachomateux). La première de ces variétés affecte principale-

i DE WECKER ET LANDOLT. II — 9

DE WEGKER. — PANNUS GORNÉEN.

ment la moitié supérieure de la cornée, et disparaît avec la cause de l'irritation, tandis que la seconde envahit toute la surface de cette membrane et se guérit en général lentement.

Nous avons vu, à propos de la conjonctivite phlycténulaire, que cette maladie se complique assez souvent d'un léger trouble de la superficie de la cornée et d'une vascularisation de cette partie (pannus scrofuleux). Cette forme de kératite est ordinairement de courte durée et ne se complique que rarement d'affections plus graves de la cornée.

Traitement, — Comme nous avons eu occasion de le dire, le pannus disparaît le plus souvent lorsqu'on a supprimé la cause irritante qui l'a produit. Ainsi, en guérissant la conjonctivite granuleuse qui se complique de pannus, on voit ce dernier disparaître sans qu'il ait été nécessaire de soumettre la cornée à un traitement particulier. Cela est surtout vrai, si l'on entreprend le traitement à une période de la maladie où elle n'a pas encore déterminé une désorganisation de la muqueuse et la déformation des paupières.

Il en est autrement lorsque les granulations sont entrées depuis quelque temps dans la période de cicatrisation et qu'il s'est développé de véritables pannus trachomateux. Les tarses ont changé en pareil cas de courbure, et les paupières exercent sur le globe de l'oeil une pression anormale. Cette pression s'augmente par les fréquentes contractions de l'orbiculaire auxquelles elle excite le malade en irritant ses yeux. Toute médication est impuissante si Ton ne parvient à faire disparaître ces causes continuelles d'irritation. Il faut donc, dans ces cas, agrandir l'ouverture des paupières en coupant le ligament palpébral externe dans la direction de la fente et dans une étendue d'un demi-centimètre à 1 centimètre. Cette section doit être faite assez profondément pour couper le plus grand nombre possible des fibres de l'orbiculaire. La saignée locale, quelquefois assez abondante, qui résulte de cette opération^ ne peut qu'être favorable. On fait souvent bien de joindre à cette section horizontale une section perpendiculaire et verticale qui intéresse le fascia tarso-orbitaire.

Si Ton juge que ce simple débridement est insuffisant et qu'on veuille éviter à un malade affaibli toute perte de sang, on peut y joindre la ligature de la conjonctive avec la peau voisine au moyen de sutures, et au besoin appliquer au-dessus des tarses quelques ligatures comme dans l'opération de l'entropion d'après Pagenstecher. La cornée ainsi délivrée du frottement et de la pression que les paupières exerçaient sur elle, regagne sa transparence, soit spontanément, soit par faction des médicaments qui jusque-là étaient restés inefficaces.

Ayant ainsi débarrassé la cornée d'une pression et d'un frottement nuisibles, il vaut souvent mieux s'abstenir de toute cautérisation, en faisant simplement usage de compresses d'une solution antiseptique. Un repos de tout traitement irritant vaut, en pareil cas, bien mieux qu'une intervention active. Si celle-ci est jugée nécessaire, il importe de varier sou-

vent le mode de cautérisation et de s'abstenir des caustiques violents et d'une activité trop grande dans le traitement.

Pour attaquer directement le tissu cellulau'e de nouvelle formation qui constitue le pannus, Furnari (1) a recommandé l'abrasion de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival pèrikératique (syndectomie). Cette abrasion se fait au bord de la cornée dans une étendue de 3 millimètres, comprend tout le tissu sous-conjonctival jusqu'à la sclérotique, dénudée elle-même autant que possible. J'exécute l'abrasion avec la modification suivante. Je saisis au-dessus de la cornée, à un demi-centimètre, la conjonctive et le tissu sous-conjonctival, laissant alors glisser rapidement les ciseaux sous la muqueuse, je circonscris une bandelette d'un demi-centimètre de largeur autour de toute la cornée. Un coup de ciseaux donné au-dessus du diamètre vertical de cette membrane incise la conjonctive jusque vers son bord, et je m'efforce très soigneusement de détacher, par de petits coups de ciseaux successifs, aussi exactement que possible la conjonctive du bord cornéen, en enlevant, à mesure que ce détachement a lieu vers le bord, le tissu sous-conjonctival qui retient la bandelette au globe oculaire. En procédant

j ainsi d'une manière méthodique, il est facile de détacher en un seul ruban toute la conjonctive péricornéenne.

L'effet de l'abrasion conjonctivale peut être sensiblement augmenté (2) si Ton fait -suivre l'opération du raclage sclérotical au moyen d'un couteau à cataracte combiné avec des fomentations chaudes, et si Ton entretient amsi pendant une quinzaine de jours un certain état de purulence. En procédant de cette façon on peut arriver à éclaircir des anciennes opacités résultant de pannus invétérés. L'éclaircissement ne s'opère qu'après cicatrisation complète de la plaie, lorsque le pourtour de la cornée a pris une coloration bleu nacré rappelant l'émail d'une pièce artificielle. Cette observation se trouve aussi confirmée par d'autres, Brecht, Critchett, etc.

I Tandis que nous recommandons chaleureusement l'abrasion de la conjonc^ tive, nous sommes peu enthousiastes d'une médication souvent vantée dan le traitement du pannus, l'inoculation du pus fourni par une ophthalmie purulente (Fr. Jaeger, Piringer). Cette inoculation a pour but d'amener une inflammation vive de la muqueuse, qui, en vascularisant considérablement la conjonctive et le tissu voisin du pannus, dissipe le trouble de la cornée. De nombreuses et consciencieuses recherches faites sur ce sujets

I {\) De la tonsure conjonctivale et de son efficacité contre les lésions panniformes de la j cornée. Paris, 1862.

! (2) Dans ce même but Furnari conseilla la cautérisation suivante : « Dès que l'écoulement sanguin a bien diminué, dit l'auteur, on frotte légèrement contre un crayon d'azotate d'argent un petit pinceau préalablement mouillé avec un peu de salive (?); on trace de petites , traînées superficielles sur la cornée en dirigeant le pinceau de la circonférence au centre. On j promène ensuite ce pinceau circulairement sur l'anneau de conjonction de la cornée avec la ! sclérotique ; le pinceau rempli de sang et de caustique décomposé devient inutile, auss I doit-on le remplacer par un autre chargé d'une solution un peu plus forte que celle qu'on a employée précédcn^ient, et l'on passe le pinceau sur toute la surface scléroticale dénudée. »

m DE WECKER. — PANNUS CORNÉEN.

principalement par nos confrères belges et anglais, Van Roosbrock (1), Warlomont (2), Lawson (3), Bader (4), ont mis hors de doute l'efficacité de ce procédé dont le mode d'action demande encore une explication physiologique; mais quoiqu'il ne donne guère d'appréhension à la plupart des médecins par les dangers qu'il présente (Van Roosbroeck assure n'avoir pas eu à déplorer un seul accident sur plus de 100 cas, et MM. Brière, Abadie et Dianoux exaltentencore tout récemment l'innocuité de l'inoculation), nous devons signaler les inconvénients qui peuvent résulter, pour cette méthode, d'une panophlhalmie et d'une conjonctivite diphthéritique consécutive à l'inoculation.

L'inoculation aura surtout chance de succès quand le pannus sera complet et qu'un réseau très serré de vaisseaux recouvrira et protégera la totalité de la cornée. Pour la pratiquer, on fera bien de prendre le pus provenant d'une ophthalmie purulente d'un nouveau-né. Le plus ordinairement l'ophthalmie se déclare dans l'espace de douze à vingt-quatre heures, et il ne faut pas trop combattre cette inflammation par un traitement antiphlogistique, si toutefois elle ne prend pas des proportions inquiétantes.

L'ophthalmie jequirityque, qu'on peut si facilement provoquer par des lotions avec une infusion à froid des graines pulvérisées de la liane à réglisse {abrus precatorius), nous délivre de tous les dangers que présente la méthode d'inoculation. On se sert d'une infusion de 10 grammes de graines décortiquées qui ont macéré dans 500 grammes d'eau pendant vingt-quatre heures et qu'on filtre avec soin. Des lotions sont faites sur la conjonctive des paupières renversées jusqu'à ce que l'inflammation ait acquis un degré suffisant d'intensité. On fait généralement trois lotions par jour et on ne dépasse pas trois jours d'application. Ce moyen, très populaire dans certainee parties du Brésil, a été introduit par nous en Europe (5). Il a sur l'inoculation l'incontestable avantage de ne faire courir aucun danger à la cornée même lorsqu'elle est le siège d'une ulcération préalable et que l'ophthalmie fictive qu'elle provoque disparaît spontanément. On peut donc sans hésitation traiter tous les cas de pannus par des lotions avec le jequirity et couper court aux interminables complications que présente cet état. L'emploi du jequirity nous met à même de doser l'ophthalmie qu'on veut provoquer, de la répéter à volonté et de réduire à un laps de temps très restreint le traitement si lent des granulations et de ses complications.

Quand il s'agit de la complication résultant d'une augmentation de la pression intra-oculaire, et dont la conséquence est, après la disparition de l'opacité, un staphylome généralisé de la cornée, nous n'hésitons pas à pratiquer

(1) Cours d'ophthalmologie, t. I, p. 566,

(2) Du pannus et de son traitement, avec trente observations de la cure radicale de cette affection par l'inoculation blennorrhagique (Ann. d'ocul, t. XXXII, p. 14.9).

(3) Inoculation and syndedomy [Oph. Hosp. Rep., n° 6, mai 1864, p. 182).

(4) Report of cases of Pannus {vascular cornea) with and without granular conjonctiva, treatedby inoculations {ihid., t. III, p. 269).

(5) Séance de l'Académie des sciences, 9 août 1882.

MALADIES DE LA CORiNÉE.

e plus tôt possible une large iridectomie. L'opération peut sans inconvénient être faite alors même que les granulations existent encore, car on n'a pas observé que cette particularité eût une influence fâcheuse sur la cicatrisation de la plaie, et l'on voit fréquemment que la détente dans la tension de la cornée par contre a une influence très heureuse sur l'éclaircissement de cette membrane. Hésite-t-on devant l'incision iridienne, on pourra avoir recours à la sclérotomie, qu'on peut au besoin répéter à plusieurs reprises.

B. Kératite superficielle avasculaire.

Tandis que dans les deux variétés de kératite susdécrites, la maladie se terminait en général par une vascularisation dont la durée prolongeait sensiblement la maladie, celles que nous aurons maintenant à étudier arrivent à leur terme sans produire de nouveaux vaisseaux, sans être suivies d'une formation de nouveau tissu (inévitable lorsqu'il y a vascularisation) et sans montrer la tendance à empiéter de la surface de la cornée vers la profondeur. Ces kératites avasculaires impliquent ainsi par les particularités mentionnées un pronostic sensiblement moins grave et comprennent deux variétés.

a. Kératite vésiculeuse. Herpès de la cornée.

Le caractère anatomique de cette kératite consiste dans le soulèvement de la couche épithéliale (parfois s'étendant à une faible traînée de ciment), sous forme de petites vésicules renfermant un liquide transparent. Ce soulèvement s'effectue par groupes de vésicules siégeant ordinairement vers la périphérie de la cornée et s'accompagne de très violentes douleurs. ' La kératite vésiculeuse, presque toujours unilatérale, se termine par une élimination de la couche épithéliale soulevée, en laissant une petite perte de 1 substance. L'excavation ainsi formée offre une très légère teinte grisâtre et la I réparation s'eff'ectue soit immédiatement, soit après que plusieurs efflorescences herpétiques ont apparu sur la cornée.

Au point de vue anatomique et clinique, il ne faut pas confondre cette kératite vésiculeuse avec les phlyctènes à contenu cellulaire solide de la kératite phlycténulaire, ni avec les larges soulèvements portant sur l'épithélium et la couche de ciment de la kératite huileuse. Cette dernière ne se développe du reste jamais sur une cornée absolument saine, et en général sur des yeux atteints d'altérations morbides profondes. Évidemment cette éruption d'herpès cornéen se lie à une altération neri veuse, sa concordance avec certaines formes de zona ophthalmique le dé- I montre, mais il est encore bien difficile d'expliquer celte corrélation et i même de reconnaître à quelles branches nerveuses il faut rapporter la cause provocatrice de Téruption. Ainsi, tandis que certains auteurs, en particulier Horner (4), trouvent sur les yeux atteints d'herpès la cornée anesthésiée, la

{\) Klin. Monatsbl, 1871, p. 321.

tension intra-oculaire diminuée, il existe d'autres observations où avec une anesthésie complète des trois branches du trijumeau, la cornée, sans être le siège d'un herpès, avait conservé sa sensibilité [Baerwinkel (1), Jaccoud et Dieulafoy (2)]. En outre, dans certains cas, l'apparition de l'herpès cornéen est précédée ou suivie de douleurs névralgiques périorbilaires intenses, quoique la partie dépouillée de son épithélium par suite de l'éruption se trouve ellemême anesthésiée, d'autres fois l'apparition seule d'un groupe de vésicules est accompagnée de fortes douleurs ciliaires qui disparaissent après la rupture des vésicules en laissant une cornée sensible surtout dans les parties dénudées d'épithélium.

Pourtant aussi, dans ces cas, la périodicité et la ténacité du mal, la difficulté qu'offrent parfois les pertes dustratum épithélial à se réparer, dénotent qu'il s'agit d'une lésion, dont le point de départ doit être recherché en dehors d^ l'œil. Du reste, quelle sûreté pouvons-nous apporter dans l'étude de ces faits cliniques rares, lorsque la question de l'innervation cornéenne ne se trouve pas encore résolue et que l'on ne sait pas s'il faut plutôt attribuer avec Claude Bernard, Panum, etc., la sensibilité de la cornée aux fibres du grand sympathique.

L'herpès de la cornée se rencontre sous trois principales formes : 1° dans une série de cas il n'est qu'une manifestation partielle du zona ophthalmique; 2° il fait partie d'un herpès fébrile et apparaît simultanément avec les herpès labial et nasal ; 3° il se montre comme maladie idiopathique se joignant communément à une légère irritation catarrhale de la conjonctive.

i° Il a déjà été question, à l'occasion du zona ophthalmique, des complications cornéennes et l'on a pu se convaincre que ce n'est que dans un nombre fort restreint de cas que la complication est due à l'éruption de vésicules herpétiques. Les complications cornéennes se montrent à peu près dans 25 pour 100 des cas [voy. les thèses de Hibord et Kocks (3)] et sur ces cas, il n'y en a que le quart où l'apparition de vésicules a signalé le début de complications du côté de la cornée, tandis que dans les autres cas des infiltrations étendues et des ulcérations consécutives constituaient la complication.

Mais même si la complication affecte franchement le caractère vésiculeux, elle montre ceci de particulier que, débutant le plus souvent sur une cornée anesthésiée et sur un œil dont la tension est réduite, la réparation de la couche épithéliale traîne manifestement en longueur, quoiqu'il ne s'agisse ici que d'une poussée isolée de vésicules.

2° La seconde variété d'herpès cornéen à laquelle M. Horner a assigné le nom de catarrhale, attendu qu'elle s'observe essentiellement chez des sujets dont les voies aériennes sont le siège d'une affection catarrhale intense, se développe à l'instar d'une éruption analogue autour de la bouche et du nez

(1) Arch. f. phys. Heilkunde, 1859, p. 239.

(2) Gaz. des hôpitaux^ 1867, p. 54.

(3) Lqc. cit. et Herpès zoster ophthalmicus ^ Diss. inaug. Bonn, 1871

au moment du paroxysme de l'état fébrile. Habituellement ces éruptions sont unilatérales, l'œil se montre extrêmement sensible, la cornée n'a pas perdu sa sensibilité et l'œil n'a guère subi une diminution dans la pression intra-oculaire. La concordance d'une semblable éruption cornéenne avec l'herpès labial est si grande que M. Horner l'a vue sur 31 cas 28 fois.

Tout en n'apparaissant que par simple poussée, cette variété offre une tendance très marquée à marcher lentement et la guérison se fait longtemps attendre; lorsqu'il s'agit de sujets affaiblis, elle peut devenir le point de départ de complications cornéennes plus graves (abcès à hypopyon).

3" La forme idiopathique, le véritable herpès de la cornée, se différencie sensiblement des variétés précédentes, en ce qu'elle se développe par poussées, parfois périodiques, que la recotistitution de la couche épithéliale s'opère rapidement entre deux éruptions qui se succèdent quelquefois à court intervalle et principalement en ce que le danger de complications cornéennes graves (production d'ulcères, d'abcès) se trouve ici absolument écarté. On n'a que bien rarement l'occasion d'observer cette maladie, mais les cas que j'ai vus se présentaient sur des yeux à tension normale et dont la cornée offrait une sensibilité intacte. Les vésicules sont rondes, parfois un peu allongées et comme munies d'un petit pédicule, leur donnant un aspect piri- I forme (Saemisch). Une violente névralgie sus-orbitaire précède généralement l'apparition des vésicules.

Cette forme de kératite est fort rare et n'a été décrite que par peu d'auteurs (Bowman (1), de Graefe (2), Weber (3), Mooren (4), Schmidt (5), Ssemisch (6), etc.). Les vésicules ne persistent que très peu de temps; puis leurs parois s'éliminent, il ne reste à leur base qu'une opacification grisâtre à peine perceptible qui disparaît rapidement.

La maladie est essentiellement caractérisée par un larmoiement, des douleurs ciliaires et une phatophobie très intense qui accompagnent le développement des vésicules. L'injection périkératique n'est, en général, que peu accusée et le sac conjonctival n'y participe guère. Les douleurs ciliaires disparaissent à partir du moment où le contenu des vésicules s'échappe, pour réapparaître avec la même intensité, dès qu'une partie nouvelle de la cornée est affectée ou que les anciennes vésicules se remplissent de liquide

I une seconde fois.

I La marche de cette maladie est très variable. Ainsi, exceptionnellement

j pour cette variété chez quelques sujets, il ne se produit qu'un groupe de

1 vésicules, et les malades sont débarrassés de leurs douleurs dès que le

' contenu s'en échappe, soit spontanément, soit par l'intervention du chirur-

(1) Lectures, etc., p. 114.

(2) Archiv. fur Ophthalmologie, t. II, AM, p. 206. I (3) Ibid., t. VIII, A. 1, p. 60.

! (4) Ophthalmiairische Beobachtungen, Berlin, 1867, p. 104.

(5) Klin. Monatsbl, 1872, p. 160.

(6) Sœmisch, loe. cit., p. 233,

136 DE WECKER. — ULCÈRE PAR ARSORPTION.

gien, tandis que chez d'autres il peut survenir deux, trois, ou plusieurs générations de ces mêmes vésicules.

Vétiologie de cette curieuse affection est très obscure; elle se rencontre si rarement, que de Graefe dit que sur 5000 malades traités dans l'année 1854, il ne l'a vue que quatre fois. Il peut se faire, comme cela nous est arrivé, que, sur un même nombre de malades, on ne la rencontre pas du tout. On l'a observée sur des sujets atteints de conjonctivite catarrhale et de kératite parenchymateuse. J'ai dans quelques rares cas vu à la production des vésicules succéder une hypertrophie épithéliale dont les foyers isolés, venant à confluer, formaient de véritables dessins géographiques. Ces traînées d'épitliélium hypertrophié constituent les monticules entre lesquels les vallées étaient représentées par une surface lisse mais irrégulière de la cornée.

Traitement. — Le traitement consiste à enlever la paroi des vésicules, l'expérience ayant démontré que cette petite opération hâte singulièrement la guérison. Il ne suffit pas d'évacuer par une piqûre le contenu des vésicules, car aussitôt le trou de la piqûre fermé et le liquide reproduit, les douleurs et l'irritation de l'œil réapparaissent avec la même intensité. Il est donc nécessaire d'opérer un véritable raclage avec un couteau à cataracte, ou d'enlever avec des pinces-ciseaux la paroi des vésicules préalablement piquées. Les douleurs et la photophobie cessent d'autant plus vite qu'on se hâte alors de mettre l'œil malade à l'abri de toute cause irritante, en prescrivant au malade quelque temps de repos, ou en appliquant un bandeau compressif. Lorsque le malade ou le médecin recule devant cette petite opération, on peut y suppléer par l'introduction dans l'œil d'une pincée de calomel ou d'une autre poudre capable de détruire par le frottement la paroi peu épaisse des vésicules. On aura soin de recourir aux instillations d'ésérine ou de pilocarpine.

b. Ulcère par absorption.

Cette variété de kératite avasculaire a reçu la dénomination d'ulcère par absorption parce qu'on n'a guère occasion d'en constater la véritable période de développement et de progrès. Dans les parties centrales de la cornée on trouve une dépression formant comme un moule peu profond, à bords mousses, et recouverte d'une couche épithéliale qui la rend par conséquent miroitante et qui lui communique à l'éclairage aitificiel souvent un chatoiement particulier. Cet ulcère stationnaire fait ainsi l'impression comme s'il s'était produit par absorption d'une partie circonscrite des couches superficielles de la cornée, et d'autant plus que le fond et le pourtour de l'ulcère montrent une transparence plus ou moins parfaite, tout indice de la façon dont la perte de substance s'est produite échappant ainsi à l'observateur.

La spontanéité dans l'évolution de cette forme d'ulcère est encore mani-

MALADIES DE LA CORlNÉE. J37

festée par ce fait que les yeux des enfants (car c'est chez eux que La maladie s'observe habituellement) n'ont présenté et ne présentent guère de symptômes inflammatoires ou irritatifs sensibles. Ainsi il peut arriver qu'à un examen rapide, sur ces yeux n'offrant ni injection périkératique, ni larmoiement, et dont la transparence semble parfaite, l'ulcère en question passe inaperçu, et que les parents attirent alors l'attention du médecin sur la disposition particulière de l'œil à rougir et à pleurer au moindre vent, à l'éclairage artificiel intense ou après une application de quelque durée.

Un autre signe caractéristique de ces ulcères par absorption est leur état stationnaire. Il peut se passer des mois sans que l'observation la plus attentive permette de découvrir le moindre changement de forme dans le léger creux en moule qu'ils présentent. Peu à peu, sous Linlluence d'une vascularisation apparente, le fond de l'ulcère remonte et rentre dans le niveau de la surface cornéenne ; mais en général il reste après ce nivellement un léger défaut, une inégalité de surface entre la portion malade et les parties contiguës comme le montre l'éclairage avec un ophthalmoscope à miroir plan, ce qui donne lieu à une facette qui apporte très souvent, par l'astigmatisme irrégulier qu'elle occasionne, un trouble durable de la vision.

C'est cette dernière qualité de l'ulcère par absorption de ne pas atteindre une restitution absolue et parfaite qui, vu sa situation centrale, rend le pronostic de la maladie moins favorable, malgré son peu de tendance à empiéter sur les couches de la cornée et à changer de caractère en se compliquant d'abcès.

Au point de vue étiologique, il est incontestable que la kératite phlycténulaire offre des connexions multiples avec l'affection dont nous traitons. Comme elle, l'ulcère à résorption apparaît presque toujours chez de très jeunes sujets, et il est très probable que la production rapide d'une phlyctène ayant passé par la phase d'élimination donne naissance à la dépression en moule de l'ulcère par résorption. D'autre part, on n'a que trop souvent occasion de rencontrer la maladie chez des enfants dont la cornée montre de nombreuses traces d'anciennes phlyctènes cornéennes et d'observer que l'ulcère siège précisément sur une des traînées opaques produites par une j ancienne infiltration phlycténulaire.

! Le traitement de cette forme d'ulcère exige l'emploi des moyens irri- I tants. L'ésérine etles fomentations chaudes, ainsi que le bandeau compressif, j ne seront employés qu'autant que l'ulcération montrera une légère teinte I grisâtre dénotant une trop grande sensibilité de l'œil pour supporter les i irritants. Ceux-ci consistent dans l'emploi journalier de la pommade au précipité jaune ou d'insufflations de calomel. Aux malades qui ne peuvent se présenter journellement à la consultation, on ordonne l'usage d'un collyre au laudanum (parties égales de laudanum et d'eau distillée), d'un mélange en égales proportions d'huile de térébenthine et d'amandes douces, ou enfin de faibles pommades au précipité rouge (au quinzième, au vingtième). Une