BLESSURES DE LA CORNÉE, CORPS ÉTRANGERS, BRULURES

Les blessures de la cornée qui se bornent à cette membrane se guérissent d'autant plus facilement que l'instrument qui les a faites est plus tranchant et qu'il a agi plus rapidement. Les sections et les piqûres très nettes se cicatrisent sans laisser de traces visibles à l'œil nu, comme les opérations pratiquées sur la cornée le prouvent d'ailleurs suffisamment.

Voici comment d'après M. Arlt (Compendium der norm. u. path. Anatomie des Auges, p. 34.) s'effectue la cicatrisation d'une plaie par simple section :

« Déjà trois heures après avoir pratiqué une section de la cornée je trouvais ses bords infiltrés par des cellules rondes. Cette infiltration ne peut être que le résultat d'une

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émigration et non d'une prolifération des cellules cornéennes fixes. Très tôt, après huit à dix heures, il survient une exsudation de masses fibrineuses dans le canal de la plaie, qui se remplit aussi de cellules rondes. Les bords de la couche de Bowman ainsi que l'épithélium qui le recouvre se recourbent de suite après le traumatisme en dedans vers le canal de la plaie et trois jours après on voit l'épithélium pulluler dans le canal (voy. fig. 50).

» Cette pullulalion est accompagnée d'une transformation de l'exsudat du canal de la plaie; cet exsudât se transforme en un tissu cellulaire tout d'abord tendre et riche en cellules, qui devient plus tard plus dense et plus pauvre en cellules Le bouchon épithélial ne plonge jamais plus profondément dans le canal de la plaie, qu'à peu près vers la jonction du premier tiers avec le second tiers de son étendue. Lorque la plaie a intéressé toute l'épaisseur de la cornée, le bouchon fibrineux qui remplit le canal repousse tout d'abord les extrémités de la membrane de Descemet sectionnée vers la chambre antérieure. 0. Becker a cru cette disposition permanente, mais elle n'est que transitoire. Aussitôt que la rétraction du nouveau tissu cellulaire s'opère, les bouts sectionnés de la membrane de Descemet sont attirés dans le canal de la plaie et y restent d'une façon définitive. Jamais les bouts de la membrane de Descemet jie se

réunissent. Le plus souvent il se produit une pullulation des cellules endothéliales près des extrémités de la section, de façon qu'elles participent à la formation du tissu cellulaire. A mesure que ce tissu cicatriciel se consolide, une partie du bouchon épithélial se fond de manière qu'on ne rencontre plus tard entre les extrémités de la couche de Bowman sectionnée qu'un prolongement papilliforme. Dans certains cas la pullulation est pourtant si considérable qu'elle pénètre môme dans le tissu cornéen avoisinant la section. Les cylindres d'épithélium qu'elle produit se comportent comme ceux d'un épithélioma de la cornée, mais ils disparaissent à mesure que la consolidation de la cornée s'opère. Toute plaie non compliquée de la cornée se guérit de cette manière et l'image en est si typique et si persistante qu'elle permet avec sûreté de tirer une conclusion en ce qui concerne le diagnostic. »

Au contraire, les déchirures et les contusions de la cornée sont suivies plus ou moins rapidement d'une cicatrisation apparente, et cela à cause d'une coaptation bien moins exacte et de la nécessité qui en résulte de combler par un tissu intercalaire les lèvres d'une plaie déchirée et déchiquetée. La cicatrice deviendra d'autant plus apparente que le tissu réparateur a servi non seulement à la coaptation, mais à la reconstitution d'une partie sphacélée, ou ayant été détruite pendant l'élimination d'un corps étranger.

C'est encore ce qui arrive quand l'instrument qui a pénétré dans ia cornée y a introduit un corps irritant sujet à la décomposition chimique. Tel est le cas, assez souvent observé chez les enfants, des blessures de la cornée faites par des plumes d'acier tachées d'encre. Ces blessures déterminent fréquemment de la suppuration partielle ou totale de la cornée.

Lorsqu'on a à examiner une plaie de cette membrane, il faut rechercher attentivement si l'iris n'a pas été atteint et, ce qui est bien plus important, si la capsule du cristallin n'est pas blessée. En effet, une cataracte traumatique avec gonflement plus ou moins considérable de la substance du cristallin serait le plus souvent la conséquence d'une lésion de cette nature. L'augmentation de la pression interne qui résulte inévitablement d'une subluxation du cristallin, si fréquente dans ces cas, met la plaie de la cornée dans des conditions très fâcheuses, en ce qu'elle s'oppose à une réunion facile et exacte des lèvres de la plaie.

Le pronostic des plaies de la cornée dépend donc essentiellement des complications qu'elles peuvent présenter, et parmi lesquelles la lésion de la cristalloïde avec subluxation du cristallin est à considérer comme la plus fâcheuse. Les enclavements de l'iris, lorsqu'ils sont tout récents, peuvent être réduits au moyen de la spatule en caoutchouc, sinon on aura soin, lorsqu'il s'agit d'un prolapsus central, de l'attirer vers soi avant de le couper, afin que l'élasticité propre de l'iris contribue à faire rentrer le restant de l'iris dans la chambre antérieure de façon à éviter la formation d'un leucome adhérent. Nous avons exposé (p. 201) comment il faut se comporter avec des prolapsus iridiens de petites dimensions et situés périphériquement. On s'abstiendra ! d'autant plus de toucher à pareil prolapsus, si la plaie n'est pas récente et I ne s'est pas limitée au bord de la cornée, mais empiète vers la région du corps ciliaire. Ici il faut considérer que toute traction sur la partie enclavée

sera suivie d'une perte de corps vitré, qui indubitablement accentuera encore davantage la complication si fâcheuse d'une subluxation du cristallin.

En ce qui concerne le traitement direct, une condition, sans laquelle il n'y a pas de guérison rapide pour les blessures de la cornée, est le repos complet de l'organe affecté. Ainsi, dans le cas de blessure sans complication, on se contentera d'instiller dans l'œil quelques gouttes d'une solution de pilocarpine, puis on appliquera le bandeau compressif et l'on prescrira au malade un repos complet. Pour de vastes érosions de la cornée produites par le frottement d'un volumineux corps étranger contre l'œil, la sensibilité étant alors telle que même le repos sous le bandeau ne délivre pas le blessé du douloureux contact des paupières avec la cornée érodée, j'ai récemment fait usage, pendant plusieurs jours, d'une coque de verre très mince interposée entre les paupières, que le malade garde jusqu'à ce que la couche épithéliale soit reconstituée.

Il va sans dire que toutes les plaies avec procidence de l'iris, par conséquent qui menacent de se compliquer d'un excès de tension intra-oculaire, seront soumises au traitement persévérant avec les myotiques, de préférence la pilocarpine.

On se croit quelquefois obligé, pendant les jours qui suivent celui où la cornée a été blessée, de recourir à l'emploi des compresses froides ou glacées. Mais en se servant, en pareil cas, des solutions antiseptiques, qu'on n'en abuse pas et qu'on se garde bien d'en trop prolonger l'application : elle ne peut que retarder la guérison une fois qu'elle a réussi à prévenir une inflammation excessive. On prescrira le calomel et les frictions mercurielles, si la blessure fait craindre une suppuration partielle de la cornée. Si la maladie s'achemine manifestement vers cette terminaison, c'est encore par l'emploi du pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue ou avec des compresses chaudes et continues de cette même solution, qu'on arrivera le plus facilement à arrêter et à limiter la suppuration du tissu cornéen.

Lorsque la blessure de la cornée est très étendue en surface, mais ne comprend qu'une petite partie de l'épaisseur de cette membrane, on doit prendre soin d'enlever le mince lambeau détaché de la cornée, car il tombe forcément en sphacèle et retarde ainsi la guérison. Si, au contraire, la plaie embrasse toute l'épaisseur de la cornée, et si elle ouvre ainsi la chambre antérieure dans une large étendue, en sorte que le cristallin fasse hernie, on devra pratiquer l'extraction de ce dernier. On aura alors soin de procéder à une réunion exacte des lèvres de la plaie au moyen de sutures (voy. p. 204).

Quand la blessure a compris le cristallin, la lésion peut suivre une marche différente, selon que la capsule a été plus ou moins blessée. Ainsi on observe des cas où une petite ouverture de la capsule s'oblitère et ne donne lieu qu'à une opacification limitée et même susceptible de diminuer avec le temps. Si l'ouverture est plus étendue, il survient un gonflement considérable des masses corticales, qui, en s'accroissant de volume, augmentent la déchirure de la capsule. Aussitôt que des douleurs ciliaires intenses, une injection pé-

vikératique prononcée, enfin un léger chémosis prouvent que l'irritation et la pression intra-oculaire augmentent d'une manière inquiétante, on fait sortir le cristallin ramolli par l'extraction linéaire simple ou combinée à l'iridectomie. En pareil cas, nos confrères anglais recommandent la succion, lorsqu'il s'agit d'individus jeunes.

Les brûlures de la cornée sont le plus souvent dues au contact d'agentschimiques, tels que la chaux, les acides minéraux, etc., ou d'un corps porté à une température élevée, par exemple d'un cigare, d'un liquide chaud, d'uïi métal en fusion, etc. Entre toutes ces brûlures, les plus dangereuses sont celles que fait la chaux, car elles entraînent souvent une suppuration étendue et laissent des opacités qui ne se dissipent que très difficilement. Quant à l'action passagère sur l'œil d'une chaleur brûlante très rapprochée, comme celle des flammes, elle peut amener très facilement, outre la destruction de h cornée, la suppuration du globe oculaire tout entier.

Dans le traitement, il faut s'occuper d'extraire minutieusement toutes les particules nuisibles qui ont pu rester dans le sac conjonctival et à la surfacede la cornée. Dans les premiers jours, on appliquera des compresses froides ou glacées pour prévenir une réaction trop violente, ajoutant les antiseptiques usuels ou de faibles solutions alcalines (eau de Vichy), lorsqu'il s'agit de brûlures, actuellement si communes, avec l'acide sulfurique. Peu de jours après remploi des antiphlogistiques, ou immédiatement, si l'accident date de^ quelques jours, on aura recours au pansement borico-salicylique humide avec irrigation continue froide ou chaude, suivant le laps de temps écoulé après l'accident, médication très favorable à l'élimination des parties détruites et à la réparation du tissu.

On trouve très fréquemment des corps étrangers implantés dans lacornée^ ce qui s'explique par le nombre considérable de personnes qui sont exposées par leur état à de tels accidents. Ces lésions sont d'autant plus graves que le corps étranger a pénétré plus profondément et qu'il a produit une blessure plus étendue. Ainsi on voit dans la cornée des particules, des matières les plus diverses, qui peuvent y séjourner assez longtemps pour en imposer au médecin et le faire songer à une pustule ou à un gonflement partiel produit par une suppuration localisée. Il est fort rare qu'à la suite de l'inflammation des parties du tissu cornéen qui entourent le corps étranger, ce dernier s'enkyste et se fixe définitivement dans la cornée.

De petits morceaux de fer, des grains de poudre, des parcelles de charbon^ des éclats de pierre ou de verre, peuvent s'implanter fort avant dans la cornée, et s'ils sont portés, lorsqu'ils pénètrent, à une température élevée, la blessure qu'ils causent se complique de la brûlure des parties voisines. C'est I alors qu'il survient une suppuration circonscrite, qui dégage peu à peu le corps étranger et l'élimine s'il n'est pas trop profondément situé. Dans ce dernier cas, le malade risque de voir la cornée se perforer et le corps étranger tomber dans la chambre antérieure, soit spontanément, soit à la première tentative qu'on fait dans le but de l'enlever.

DE WEGKER.