INFLAMMATION DE L'IRIS

jection périkératique, la décoloration et les troubles fonctionnels. Ces symptômes subissent, par suite de l'aggravation de l'état pathologique, ainsi quf /ar la production d'un exsudât, les modifications suivantes : l'injection pérÎAératique s'accuse bien plus nettement, la coloration s'altère davantage et la motilité de l'iris s'abolit presque complètement ou d'une manière absolue.

L'exsudat produit par le tissu enflammé se localise essentiellement en trois points. Il peut se mêler à l'humeur aqueuse dans laquelle baigne ce voile membraneux, ou se déposer, soit à la face antérieure, soit à la face postérieure de l'iris, dans le champ pupillaire, ou enfin se fixer, pour la plus grande partie, au voisinage du bord de la pupille.

La présence des produits de l'inflammation dans l'humeur aqueuse peut se manifester par une simple diminution dje la transparence de ce liquide, par un nuage qui apparaît au-devant de l'iris, par la production de flocons fibrineux dans la chambre antérieure, et même par l'accumulation dans ce milieu de cellules de pus ou de mucus qui, à cause de leur poids, se déposent bientôt dans ses parties déclives où elles constituent Vhypopion. L'exsudat ainsi que les cellules immigrées peuvent aussi se déposer à la face postérieure de la cornée sur la membrane de Descemet, soit sous forme d'un voile, soit en petits amas ponctués, ou en véritables plaques.

L'exsudat qui siège à la surface de l'iris se manifeste par la disparition du brillant de cette membrane, qui prend l'aspect d'une surface dépolie. Le plus souvent, le trouble de l'humeur aqueuse rend très difficile une exacte appréciation de cet état, même alors qu'on a recours à l'éclairage oblique, si l'on n'assiste pas au début de l'iritis. Aussi, est-il bien plus aisé de constater la présence d'un exsudât au pourtour du bord de la pupille, surtout quand ce bord est agglutiné à la capsule par des masses plastiques qui y forment ce qu'on désigne sous le nom de synôchies postérieures.

Ce n'est pas seulement près du bord pupillaire que l'iris peut s'accoler au cristallin, en produisant des soudures marginales, mais ces accotements, peuvent aussi se faire sur une plus ou moins grande étendue de la face postérieure de l'iris et entraîner des soudures pariétales.

M. Schirmcr {Klinische Monatsbliitter, mai 1867) indique comme un signe essentiel au début de l'iritis la disparition du brillant de l'iris. Il accuse les auteurs d'avoir trop peu insisté sur ce symptôme, et fait croire, en nous citant, que nous ne l'avons pas mentionné. Nous sommes convaicu que ce signe est d'une valeur secondaire dans l'iris, car il provient moins de l'élimination de la couche épithéliale, comme le pense M. Schirmer, que d'un véritable exsudât à la surface de cette membrane. Celui-ci une fois produit, il s'ensuit un trouble de l'humeur aqueuse, qui empêche le plus souvent de voir nettement les changements survenus à la surface de l'iris.

L'inflammation de l'iris présente donc dans sa marche une foule de variétés, et l'on comprend sans peine que, tout en distinguant trois sortes d'iritis, Viritis simple ou plastique, Viritis séreuse et Viritis parenchymateuse, qui comprendra l'iritis syphilitique et l'iritis suppurative, on rencontre quelque-

fois dans la pratique des formes intermédiaires à celles que nous avons indiquées, et que l'on serait fort en peine de faire rentrer dans l'un des groupes établis plus haut. Toute nosologie reste défectueuse sous ce rapport, mais on se conforme à une nécessité clinique, à un but pratique. Ainsi la désignation de plastique rappelle tout de suite à notre mémoire l'accolement de l'iris à la cristalloïde, la qualification de séreuse, la transsudation cellulaire, tandis que le terme de parenchymateuse nous rappelle, à part les deux précédentes altérations, la participation directe de la trame indienne au processus morbide par prolifération de ses éléments. Aussi la régression de cette dernière inflammation est-elle plus apte à laisser des traces indélébiles par atrophie plus ou moins accusée du tissu de l'iris.

A. — Iritis simple ou plastique.

Symptômes anatomiques. — Le premier symptôme de cette maladie est l'injection périkératique. La coloration que présente l'anneau vasculaire qui entoure la cornée varie selon l'intensité et selon la durée de la maladie. De tout temps, les auteurs se sont beaucoup préoccupés de celte injection et ont cherché dans ses variations mêmes des caractères étiologiques. Les difTérences de coloration qui se remarquent dans l'injection périkératique sont tout à fait impropres à donner des éclaircissements de cette nature. Il faut en dire autant d'un anneau bleuâtre constitué par le limbe conjonctival moins hypérémié que le tissu épiscléral, dont la nuance contraste vivement, chez quelques sujets âgés, avec celle des parties voisines.

L'injection périkératique est peu prononcée et quelquefois presque imperceptible dans les cas d'iritis légère et chronique; au contraire, si l'inflammation est aiguë et intense, et surto^ut si des produits purulents s'accumulent dans la chambre antérieure, le tissu sous-conjonctival se gonfle quelquefois jusqu'à s'œdématier. Il peut arriver alors que le chémosis dissimule quelque temps l'injection sous-conjonctivale, ou qu'une coloration rouge jaunâtre remplace la teinte violacée de l'injection primitive.

Un autre symptôme important de l'iritis simple, c'est le trouble qui survient à la surface de l'iris et dans le contenu de la chambre antérieure. Le manque de brillant de l'œil peut en imposer à un observateur inattentif pour une opacification générale de la cornée. Mais lorsqu'on fait miroiter cette membrane, on voit qu'elle est parfaitement lisse et tout à fait dépourvue des rugosités qu'elle présente dans certaines affections de la cornée accompagnées d'une opacité générale, telles que la kératite parenchymateuse. Celle-ci d'ailleurs peut, à son tour, lorsqu'elle est peu prononcée, simuler un trouble de l'humeur aqueuse.

L'iritis se caractérise encore par Vimm^obilité plusoumoins complète de la pupille. Elle peut être rétrécie, mais normalement conformée; tandis que

IRITIS SIMPLE.

dans d'autres cas on observe, dès le début de la maladie, au pourtour du bord pupillaire, une exsudation qui y forme des adhérences ou synéchies.

Pour juger de la mobilité de la pupille, on recouvre l'œil sain, et frottant doucement l'œil malade avec la paupière abaissée, on la relève à différentes reprises. Lorsqu'on s'est convaincu du défaut de contractilitéde ce diaphragme membraneux, on instille dans l'œil une solution d*atropine, toutefois après s'être assuré par le palper qu'aucune complication glaucomateuse n'est à redouter, principalement chez des sujets d'un certain âge ; c'est alors que la résistance plus ou moins prononcée du tissu enflammé à l'action des mydriatiques se manifeste, et que l'irrégularité survenue dans la conformation de la pupille démontre irréfutablement l'existence de l'inflammation.

Souvent on voit se déchirer ainsi des synéchies encore faibles établies entre l'iris et la capsule, et la pupille peut reprendre, après une seule instillation, sa forme circulaire. Mais la dilatation incomplète de la pupille et une partie des cellules de l'uvée persistant ordinairement en partie attachées à la cristalloïde, restent encore comme signes de l'inflammation. D'un autre côté, on rencontre quelquefois entre la capsule et l'iris, après une action traumatique, une opération chirurgicale par exemple, des adhérences solides qui sont le seul caractère auquel on reconnaisse l'inflammation, tandis que l'humeur aqueuse et le tissu épiscléral sont restés presque entièrement intacts.

Les changements de couleur, dont nous avons parlé en traitant de l'hypérémie de l'iris, sont d'autant plus prononcés dans l'inflammation de cette membrane que l'humeur aqueuse est plus transparente et que l'exsudat épanché dans la trame et à la surface de l'iris est moins abondant. En effet, dans ces dernières conditions, il se manifeste dans l'iris une décoloration complète.

La quantité d'exsudat qui se produit dans l'iritis simple peut varier considérablement. Chez certain sujets, c'est à peine si la surface de l'iris a perdu son brillant, si l'humeur aqueuse est troublée, et si de légères adhérences se forment entre la capsule et le bord pupillaire. Chez d'autres, des masses exsudatives assez considérables se rencontrent dans la chambre antérieure, et des épanchements pigmentés envahissent le champ pupillaire, quelquefois au point de l'oblitérer dans sa totalité. C'est alors que l'exsudation pénètre tout le parenchyme de l'iris, d'où résultent le gonflement et l'atonie de cette membrane.

Parfois il s'élève, au-devant de la surface de l'iris, des membranes fibrineusesdans lesquelles l'humeur aqueuse s'amasse de telle façon que l'on peut croire à la présence d'une vésicule ou d'un cristallin luxé et opaque tombé dans la chambre antérieure (H. Schmidt (1), Gunning (2), voy. p. 283). Pareilles exsudations s'observent aussi quelquefois après un traumatisme, une

il) Klin. Monatsbl, 1871, p. 94 (2) Ibid., 1872, p. 2.

extraction du cristallin, et disparaissent dans l'espace de huit à dix jours sans laisser de traces.

Ces exsudations fibrineuses n'appartiennent nullement en propre à une forme étiologique particulière, mais elles donnent à l'inflammation un aspect qui la fait facilement confondre avec une variété plus grave, l'iritis parenchymateuse. Pourtant, la rapidité avec laquelle elles disparaissent sous l'influence d'un traitement approprié et l'absence de toute vascularisation de la trame indienne différencient cette iritis fibrineuse de la proliférante. Toutefois, la délimitation n'est, même au point de vue anatomo-pathologique, souvent pas très aisée à établir. Cependant, lorsque les masses [fibrineuses très épaisses s'organisent, on distingue, comme le montre la figure 66 (empruntée à Alt), accolé à ces masses, Tiris atrophié. La production morbide conserve ainsi son caractère d'exsudat organisé et juxtaposé.

FiG. 66. — Iritis plastique avec production de tissu de nouvelle formation à sa surface. Ce tissu montre un arrangement lamellaire. H , épais foyer d'hémorrhagie.

Au commencement de la maladie, les adhérences produites entre l'iris et la capsule sont faibles ; mais peu à peu elles gagnent en solidité et opposent aux mydriatiques une grande résistance. Ce n'est pas un tissu organisé et pourvu de vaisseaux qui constitue la synéchie; elle se compose d'une masse amorphe entremêlée de rares cellules émigrées et pigmentées qui agglutine le bord pupillaire, la face postérieure de l'iris et la capsule. Lorsqu'elle se rompt, les débris qu'elle laisse fixés à la capsule s'alrophient et disparaissent, en général, assez rapidement; seules, les masses pigmentaires résistent quelquefois davantage.

On peut observer dans le champ même de la pupille les dépôts d'exsudat les plus variés quant au volume et à la forme. Disons, en nous résumant, qu'au début de la maladie, les produits inflammatoires sont presque complètement amorphes, ne contiennent que peu d'éléments cellulaires, tandis que les produits parenchymateux se caractérisent par la formation de nouveaux tissus qui épaississent l'iris, empiètent sur le champ pupillaire et se trouvent, dès le début, gorgés de cellules infiltrées.

IRITIS SIMPLE.

Si l'exsudat épanché dans le champ pupillaire est très considérable, il peut amener une occlusion totale de la pupille, ou du moins une adhérence complète entre son bord et la capsule, état que l'on désigne sous le nom de synéchie postérieure totale, et qui peut, du reste, se combiner avec l'oblitération de la pupille.

Seule, la couche uvéale montre un état particulier qui rappelle les altérations qu'on rencontre dansl'iritisparenchymenteuse. Dès le début elle s'épaissit progressivement. Lorsque l'exsudat situé en avant s'est organisé, le protoplasma qui tient réunies les moUécules pigmentaires paraît complètement éliminé, et les moUécules pigmentaires libres sont entraînées dans le nouveau tissu et simulent un état, comme si la couche pigmentaire avait triplé ou quadruplé d'épaisseur (Arit).

Ce qui se présente le plus fréquemment, c'est que, avec la régression du processus morbide, la fibrine des divers exsudats se résorbe, et que tout rentre

FiG. 67. — Membrane pupillaire développée à la suite d'une iritis plastique (Arlt).

dans l'ordre. Mais si, par suite de causes locales ou constitutionnelles, le calme ne se complète pas et que des rechutes se produisent, alors les cellules immigrent davantage dans les exsudats fibrineux, et, à mesure que la fibrine se résorbe, elles prennent, en s'organisant en cellules fusiformes, la place de l'exsudat. Il arrive donc que, dans ces cas chroniques, on ne voit plus, ainsi que le montre la figure 67, une membrane amorphe, mais un produit constitué par une trame de cellules fusiformes dans laquelle peuvent même se prolonger les vaisseaux de l'iris.

La rétraction de ce tissu de nouvelle formation peut alors entraîner des troubles nutritifs notables dans l'iris, qui, lorsqu'il ne s'atrophie pas, transmet la traction aux parties avoisinantes, le tissu trabéculaire péricornéen, ainsi qu'au corps ciliaire. Il est bien entendu que, si l'exsudation fibrineuse a eu lieu aussi à la surface postérieure de l'iris, son organisation donnera lieu à une adhérence par surface très solide exerçant, par sa rétraction, une

280 DE WECKER. — MALADIES DE L'IRIS. Ij

traction telle, dans le corps ciliaire, que celui-ci peut être détaché, mais ces désorganisations sont plutôt le propre de Tirido-choroïdite que de la simple iritis plastique.

B. — Iritis séreuse.

La dénomination dHritis séreuse est appelée très probablement à disparaître de la nosologie ophthalmologique et pour deux raisons. Cette désignation est basée sur ce fait inexact que l'élément essentiel de celte variété d'iritis serait une transsudation séreuse; si on voulait admettre ce fait comme exact (et les recherches récentes ont prouvé le contraire), la disposition et la connexion anatomique de l'iris devrait déjà de prime abord faire supposer^ qu'une pareille inflammation à produit séreux ne peut pas se limiter à l'ir mais doit être constamment accompagnée, grâce à la connexilé des vaisseaux et du tissu iridien même, aux parties avoisinantes de la choroïde. Ainsi le terme d'irido-choroïdite séreuse pourrait seul être rigoureusement admis.

La seconde raison, et celle-ci est bien plus importante, qui engage à abandonner cette dénomination, c'est que le produit inflammatoire est de nature non séreuse, mais essentiellement cellulaire, et, fait bien plus capital encore, c'est que l'iris subit secondairement cette infiltration cellulaire, qui se communique à toutes les parties avoisinantes, cornée, sclérotique et choroïde. Les points de départ de cette oîidée cellulaire sont les espaces lymphatiques de l'œil, l'iritis séreuse représente donc une lymphangite antérieure de l'œil ayant son siège principal dans les espaces lymphatiques péricornéens. Les recherches anatomo-palhologiques confirmeront si, oui ou non, on sera autorisé à séparer cliniquement une lymphangite antérieure d'une lymphangite généralisée, c'est-à-dire une iritis séreuse d'une irido-choroïdite. Dès à présent déjà cela paraît peu probable, la communication des espaces lymphatiques des yeux étant en continuité telle, que, non seulement les uns V communiquent directement avec les autres, mais que, grâce à la gaine piale des nerfs optiques, pareille lymphangite peut passer à travers le chiasma d'un œil à l'autre.

Il sera bien difficile encore d'élucider pour cette mystérieuse maladie deux autres questions qui sont : le point de départ de la lymphangite et la cause originaire. Arrivera-t-on à constater qu'un degré de lymphangite plus ou moins prononcé se généralise tout de suite dans l'œil sous ïovme, à' uvéite lymphangiquey ou l'anatomie pathologique démontrera-t-elle que pareille lymphangite peut rester de préférence péricornéenne ou iridienne, ou choroïdienne et piale. Ce sont des questions dont la solution est réservée à des travaux futurs d'autant plus difficiles à exécuter que les matériaux pour ces recherches sont fort clairsemés.

Un autre point bien plus délicat à résoudre est celui de savoir si la lymphangite circonscrite ou généralisée de l'œil résulte, comme cela est pro- | bable, de l'action d'une substance infectieuse qu'entraîne le courant circula-

IRITIS SÉREUSE.

toire pour le fixer dans l'œil, ou si, chose bien moins probable, l'irritation nerveuse doit intervenir ici.

Laissons "pour le moment de côté ces questions, et en maintenant le terme dHritis séreuse rappelons-nous constamment qu'il s'agit d'une lymphangite antérieure de l'œil avec infiltration cellulaire de l'iris, principalement dans ses couches antérieures, dépôts en nombreux foyers de ces cellules sur la membrane de Descemet, infiltration des parties périphériques de la cornée * et de la sclérotique près de l'insertion iridienne, àl'entour du ligament pectiné.

Dans ma monographie (voy. Graefe-Saemisch, t. IV, p. 2), en partant de l'idée que les produits caractéristiques de l'irilis séreuse devaient être envisagés comme produits fibrineux précipités sur la membrane de Descemet, je faisais jouer à cette membrane le rôle suivant : « Ces précipités, disais-je, se déposent sous forme de points ronds ou de petites plaques angulaires qui forment une figure triangulaire à angle aigu dont le sommet est dirigé en haut. Ces précipités sont au début constitués par une masse amorphe d'exsudats fibrincux, à laquelle viennent bientôt se mêler des éléments cellulaires provenant de la membrane de Descemet irritée. Il se forme alors, ainsi que les recherches microscopiques sur le vivant l'ont prouvé, de véritables excroissances papulcuses à la surface postérieure de la cornée; celles-ci se détachent parfois et les dépôts et cellules puUulées tombent dans la chambre antérieure sous forme de membranes enroulées (1). »

Pour qu'une participation aussi active s'opère à la surface postérieure de la cornée et dans la couche cellulaire qui la revêt, il est nécessaire que l'iritis séreuse soit intense et persistante. En pareil cas aussi, le tissu corncen participe au processus inflammatoire. Il se produit alors une imbibition du tissu cornéen avec dissociation des éléments de la couche épithéliale et immigration des éléments cellulaires (cellules pigmentées de l'uvée) (2). Voyons maintenant si la description de M. Knies (3) diffère beaucoup de la mienne en ce qui concerne « ces dépôts caractéristiques pour l'image de l'iritis séreuse », quoique l'auteur dise au début de son important travail être arrivé à des résultats bien différents des miens.

« Ces dépôts sont de grandeurs différentes. Kegarde-t-on un morceau de la Deseemetis munie de son épithélium du côté de sa surface, on voit le slratuni épithélial absolument normal et sans lacunes. Par places, on reconnaît pourtant sur les cellules épithéliales, mais principalement sur leurs jonctions de ciment, un lin dépôt granulé, composé en partie de grains pigmentaires et qui revient à ce qu'on est convenu d'appeler du détritus. Ce n'est que çà et là qu'on rencontre quelques cellules rondes juxtaposées à l'épithélium. En général, elles se trouvent déjà accumulées en petits foyers qui, pour la plupart, renferment encore des molécules pigmentaires et du détritus. Des coupes conviennent mieux pour examiner les plus volumineux foyers. Aussi, là on ne rencontre que du pigment et des détritus adossés aux cellules de la Deseemetis ou fortement attachés à quelques-unes de ces cellules. Lorsque ces amas cellulaires sont plus considérables, l'élément cellule s'efface individuellement de plus en plus et nous ne rencontrons alors que des dépôts plus ou moins vastes composés de protoplasma ou de détritus confluent, avec des noyaux faciles à reconnaître provenant des cellules dont on ne peut plus délimiter les contours. Tandis que sous les petits foyers le stratum endothélial de la membrane de Descemet paraît parfaitement intact, on reçoit l'impression comme s'il se trouvait ratatiné sous de plus volumineux foyers et comme s'il manquait complètement sous les plus étendus. Parfois on obtient des images qui paraissent se rapporter à une prolifération ou segmentation des noyaux des cellules endothéliales de la membrane de Descemet, pourtant je n'ai pu arriver pour cela à une conclusion, parce que aussi l'inspection en plan ne donnait pas des images

(1) Comp. Coccius, Ueber Gtaucom Entmndung u. die Autopsie mit dem Augenspiegel. Leipzig, 1853, p. 23.

(2) Voy. Hirschler, Archiv fur Ophthalmologie, t. XIII, 1. p. 186, et Ritter, Kliii Monatsbl, 1872, p. 303.

(3) Knies, Archiv fiir Augencheilkunde de Knapp et Hirschberg, t. IX, 1 II, p. 1.

absolument certaines. Il est vrai qu'à l'entour des foyers les noyaux des cellules endothéliales étaient plus entassés, se montraient plus petits et se coloraient d'une manière plus intense par l'hématoxyline, mais ce fait pourrait aussi être interprété par un déplacement opéré par les dépôts. Ces dépôts deviennent plus abondants et plus étendus vers la périphérie de la cornée, et se confondent en plaques principalement vers la moitié inférieure de la cornée, plaques qui s'étendent jusqu'au ligament pectiué. »

C'est en grande partie aux travaux de Knies que nous devons la connaissance de la véritable nature anatomique de l'iritis séreuse. Il a insisté sur l'iniiltration cellulaire qui pour l'iris prend parfois une telle intensité que sur des coupes sa surface offre l'aspect d'une plaie recouverte de granulations. Les mailles du ligament pectiné sont encombrées de cellules, l'iris gonflé se retire un peu de son insertion ciliaire, par suite le canal de Fontana parait élargi et la chambre antérieure plus profonde.

L'entassement des cellules dans le tissu trabéculaire péricornéen, autrement dit la zone de filtration, nous explique aussi les fluctuations dans la

FiG.68. — Iritis séreuse. Accolement du bord pupillaire à la capsule antérieure et déplacement de la périphérie de l'iris par une exsudation séreuse (d'après Alt).

pression intra-oculaire et la tendance glaucomateuse de l'affection, l'infdtration cellulaire dans les parties avoisinantes de la cornée et de la sclérotique, les complications de sclérose cornéenne et de scléro-choroïdite antérieure que l'on constate dans les formes graves de cette maladie.

Plus nous nous convainquons qu'il s'agit, pour la maladie qui nous occupe, d'une lymphangite, antérieure quand on a affaire à ce qu'on a l'habitude d'appeler iritis séreuse, généralisée pour ce qui concerne l'irido-choroïdite de même nature, plus aussi on se rend compte que les anciens, avec leur intuition pratique, avaient été, en désignant la maladie comme hîjdromeniri' gitis ou aquacapsulitis , encore mieux inspirés en ce qui regarde la nomenclature que les auteurs modernes.

Il est bien entendu que la maladie que nous étudions peut sensiblement varier d'intensité. Dans des cas très légers la lymphangite aura pour eff'et une simple imbibition séreuse, un œdème de l'iris, avec infdtration de rares cellules rondes dans la trame de l'iris et légers dépôts sur la membrane de Descemet. Ces cellules tombent rapidement en détritus, se résorbent, et avec

IRITIS SÉREUSE.

I la disparition de l'œdème la maladie se guérit. Au contraire, dans les formes

î graves, le caractère de l'affection peut changer. De simplement séreuse, la

I trânssudation qui accompagne l'infiltration cellulaire peut devenir fibreuse, et nous avons alors des formes mixtes. Et si, par la suite, une agglutination complète du bord de l'iris à la cristalloïde s'est effectuée, on verra que la transsudation séreuse soulèvera et distendra l'iris, ainsi que le montre la figure 68 ; enfin l'accollement de l'iris contre l'espace de Fontana fera surgir de nouveaux troubles dans la filtration et la nutrition de l'œil.

I Une autre transformation que peut subir la lymphangite antérieure, c'est que l'infiltration cellulaire soit poussée à un tel point que le tissu iridien

j tiraillé participe par prolifération à l'inflammation et que le caractère d'une

I iritis parenchymateuse se dessine de plus en plus.

Dans certains cas l'iritis séreuse se complique de nombreuses extravasations

I sanguines qui se combinent avec une exsudation fibrineuse ou gélatineuse,

I ainsi que le dessin de Alt le montre (fig. 69).

FiG. 69. — Iritis hémorrhagique (avec un exsudât spongieux). Hémorrhagie occupant l'iris ; dans la chambre antérieure se trouve une masse exsudative gélatineuse et fibrineuse.

Suivant cet auteur, les hémorrhagies se font dans le parenchyme même de l'iris, la partie liquide du sang est déversée dans la chambre antérieure,

I tandis que les éléments cellulaires ainsi que la fibrine restent déposés et se dissolvent en commençant par la couche la plus proche de la surface pos-

I térieure de la cornée, et se décomposent en deux couches, gélatineuse et fibrineuse. Celte couche gélatineuse peut aussi, en se décolorant, prendre l'aspect d'un corps sphéroïde transparent, simulant un cristallin opaque et luxé.

Il faut connaître ces diverses variétés, mais ne pas oublier pourtant que l'origine et le point de départ étaient la lymphangite antérieure.