DÉCHIRURES ET RUPTURES DE LA CHOROÏDE

Au début des études ophthalmoscopiques , on considérait, chose curieuse, les déchirures et ruptures de la choroïde comme faits absolument exceptionnels, de façon que M. Knapp (1), en donnant dans le premier volume de se Archives une liste complète des cas observés jusque vers 1870, en y ajou tant huit nouvelles observations, insistait sur ce que ces lésions ne lu paraissaient nullement aussi rares qu'on le pensait généralement. Tous ceu qui pendant la triste guerre de 1870 ont eu occasion d'examiner beaucoup de blessures de la tète, en soumettant les blessés à l'examen ophtha moscopique, ont pu se convaincre que les ruptures de la choroïde accompagnent, en quelque sorte, constamment toutes les commotions et ébranlements de la

(\) Archiv, t. I, 1, p. 6.

RUPTURES DE LA CHOROÏDE

charpente osseuse de la partie supérieure de la face. Aucune balle ne peut traverser le sinus maxillaire, ou fracturer les rebords de l'orbite, sans occasionner une déchirure de la choroïde.

C'est en 1854 que de Graefe (1) aussi orna le premier volume de ses Archives par un exposé des déchirures de la choroïde, et appela l'attention sur ce fait inconnu jusqu'alors, que, sans lésion extérieure du globe de l'œil, la choroïde pouvait se rompre sous l'influence d'un traumatisme contondant.

Depuis cette époque, des compulsions de ces lésions ont été faites par Caillet (2), Knapp et nous-même (3) ; mais actuellement le nombre s'en est accru au point qu'il ne serait même plus possible de tenir compte de ses propres observations. Ce qui est autrement rare, c'est l'examen histologique de pareille déchirure que de Ammon (4) a eu le premier occasion de faire. Dans la majorité des cas que nous avons eu occasion d'observer, il est I assez difficile de se prononcer jusqu'à quel point la rétine transparente a, I à part sa couche épithéliale pigmentée, participé à la déchirure. Evidemment la couche épithéliale ne peut pas se déplacer sans que les couches tactiles de la rétine soient lésées, car on connaît le mode particulier d'imbrication des bâtonnets dans les prolongements filiformes des cellules épithéliales pigmentées. Ce qui est certain, c'est que là ne se borne pas toujours la déchirure, mais qu'elle atteint aussi parfois les couches les plus internes de la membrane nerveuse, au point même de permettre au sang choroïdien de s'échapper dans le corps vitré. Ordinairement il ne s'agit que I d'une rupture de la choroïde avec détachement et déplacement des couches i sensorielles de la rétine.

L'aspect ophlhalmoscopique que donnent pareilles ruptures sera absolument différent, suivant qu'on les examine à l'état de plaie déchirée ou de ! cicatrice. Peu d'heures après la lésion, si un épanchement de sang dans la î chambre antérieure et le corps vitré ne trouble pas l'exploration, on voit la rupture sous l'aspect d'une traînée jaune rougeâtre, à bords arrondis et généralement garnis d'un liséré de sang qui se continue souvent dans une flaque mince de sang extravasé et d'un rouge vermeil. Ce qui rend ordinairement difficile de contrôler ces détails, c'est le manque de translucidité des milieux et aussi de la rétine immédiatement après l'accident.

L'aspect de la rupture a généralement déjà changé lorsque les épanchements de sang ont disparu de la chambre antérieure et du corps vitré. La rupture a pris, au lieu d'une coloration jaunâtre, une teinte blanchâtre, et l'on se rend plus facilement compte de la constance de l'emplacement de pareilles bandelettes entre la macula et le nerf optique, concentriquement à Feutrée de ce dernier. Ordinairement la plus grande largeur de la rupture

(1) Archiv de Graefe, t. I. 1, p. 219, et t. IV, 2, p. 277.

(2) Des ruptures de la choroïde, thèse de Strasbourg, 1869.

(3) Traité des maladies du fond de Vœil, 1870, p. 199.

(4) Archiv de Graefe, t. I, 2, p. 124.

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ne dépasse pas un tiers à une demi- largeur papillaire, et comme étendue il est rare qu'elle excède de trois à quatre fois le diamètre de la papille ; la rupture peut montrer sur son parcours des émanations qui s'en détachent à angles droits et, s'effdant en pointe, peuvent s'anastomoser avec d'autres ruptures superposées les unes aux autres. Parfois une des extrémités de la rupture se termine en fourche (voy. fig. 135).

On ne saurait mieux comparer les ruptures de la choroïde, surtout après leur cicatrisation (à laquelle viennent parfois se joindre des cicatrices filiformes appartenant à la rétine), qu'au fendillement d'un vernis répandu sur un corps sphérique.

L'emplacement ordinaire de pareilles ruptures est le voisinage du pôle postérieur de l'œil, la région située entre la macula et l'implantation du nerf optique, autrement dit le segment supéro-interne de l'œil. Parfois les ruptures contournent et avoisinent la papille, mais en se tenant à l'image renversée, presque exclusivement aussi à la partie jnféro-interne. En étudiant les cas, on verra qu'assez souvent la principale rupture se trouve près du pôle postérieur, tandis qu'une seconde se voit du côté de la papille, mais celle-ci infiniment plus petite. Si l'on rencontre fréquemment encore après une violente contusion de l'œil des ruptures en cercle plus ou moins superposées, il est tout à fait rare d'observer une déchirure en ligne droite réunissant la macula et la papille du nerf, ainsi que nous l'avons vu chez un petit garçon de six ans qui avait reçu sur le globe oculaire une balle de terre lancée par un camarade, traumatisme ayant occasionné en même temps une paralysie complète de l'accommodation avec mydriase.

A mesure que la cicatrisation de ces ruptures se complète, elles se contractent et se transforment en traînées blanchâtres qui n'ont jamais l'aspect bleuâtre de la sclérotique. Le sang épanché se résorbe, la cicatrice perd progressivement de son étendue, de façon qu'on peut se convaincre que dans le cas de ruptures multiples seules, les plus marquées restent apparentes, tandis que les plus fines ne sont ordinairement indiquées que par un amas irrégulier de pigment, qui finit par entourer avec un fin liséré les grandes déchirures cicatrisées. On démontrera ultérieurement que les raisons pour lesquelles les cicatrices choroïdiennes ne prennent jamais l'aspect bleu chatoyant de la sclérotique, c'est parce que la lamina fusca, bien plus extensible, glisse sur son feuillet endothélial et échappe à la déchirure.

Comme un exemple de pareille déchirure large nous, citerons le fait suivant :

M. Hubert, mécanicien, âgé de vingt-sept ans, se présente à la clinique avec la lésion suivante de son œil gauche : Il y a trois jours, un lourd fragment d'acier lui est volé contre l'œil, de telle façon qu'il a perforé la paupière dans toute son épaisseur au-dessus du tarse et a coupé la cornée en sens diagonal de dehors en bas. Le malade ne se plaint pas beaucoup de douleurs ; sa vision est réduite au point de ne pouvoir compter que les doigts à un mètre et demi de distance. Il craint beaucoup la lumière. Les premiers jours l'exploration ophthalmoscopique, très difficile à exécuter à cause de la sensibilité du

RUPTUUES DE LA CHOROÏDE.

malade, ne permit que de constater de fortes opacités dans le corps vitré. Sous l'emploi de l'atropine et du bandeau compressif, l'irritabilité de l'œil se perd rapidement et l'acuité visuelle remonte à 1/20^ L'exploration permet alors de constater la présence de la rupture représentée figure 135. Cette déchirure présentait tout d'abord une teinte jaunâtre, surtout accusée dans les parties déclives de la rupture garnies de larges plaques ecchymotiques, et elle paraissait comme couverte d'un faible nuage (la rétine opacifiée). Mais peu à peu les contours s'en dessinèrent de plus en plus nettement, et le bord inférieur de la rupture s'entoura d'un liséré de pigment noir qui empiétait en partie sur la bande cicatricielle dont la teinte s'était bien plus éclaircie. Au début, pareille déchirure aurait pu se soustraire à l'observation à cause des difficultés de l'examen et de la présence des opacités du corps vitré, tandis que plus tard cette lésion sautait en quelque sorte aux yeux.

Les déchirures, c'est-à-dire les lésions de la choroïde survenues à la suite de l'action directe d'un instrument, d'un corps étranger, se différencient en ce que, ni leur conformation, ni leur emplacement, n'affectent un ordre typique, et qu'ici les cicatrices dentelées et irrégulières peuvent intéresser jusqu'aux couches mêmes de la sclérotique, de façon que la cicatrice, d'une teinte blanche, avec son chatoiement bleuâtre, se trouve le plus souvent rehaussée encore par une abondante accumulation de pigment qu'ont laissée les hémorrhagies qui accompagnent la blessure.

Pour les ruptures, à l'exception d'un cas signalé par M. Ssemisch, où la rupture occupait le voisinage de la région ciliaire, on peut, suivant leur conformation et leur emplacement, invoquer un mode particulier de mécanisme de leur production, qui se rattache évidemment à des conditions analomiques particulières. Aussi M, Ssemisch pense que le passage de nombreuses artères postérieures, qui fixent la choroïde autour du pôle posté-

FfG. 135.

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rieur, immobilise en cette région la membrane vasculaire, qui, sur les autres points, glisse avec infiniment plus de facilité.

Dès qu'une violente contusion de l'œil force la choroïde à se déplacer, elle résiste en ce point et se déchire. Le mode de fixation de la choroïde, près de la papille, où ses émanations se laissent même poursuivre jusque dans la lame criblée, ainsi que son attache au moyen des vaisseaux qui s'y rendent, doivent évidemment exercer une influence sur la localisation des déchirures. Il doit en être de même pour la partie antérieure du tractus uvéal, comme le prouve le détachement partiel de la partie libre et flottante par une violence contondante. La présence d'épanchements sanguins qui apparaissent soudain derrière le cristallin nous laisse présumer pareille lésion soustraite à l'inspection directe.

M. Knapp (1), tout en ne niant pas l'influence du mode de fixation des diverses parties du tractus sur la manière constante des ruptures -de se localiser, croit pourtant que c'est par contre-coup que ces lésions se produisent, à l'instar de ce qui se passe pour les fractures de la boîte osseuse; et de Arlt (2) fait jouer à la compression contre le coussinet graisseux de l'orbite et sa paroi supérieure, qui laisse ainsi prendre au diamètre équatorial son maximum possible de réduction, le rôle principal. La choroïde, tendue au maximum, finit par se fendiller, et ce fendillement doit se faire en sens vertical à la direction du maximum de distension, par conséquent concentriquement. Le mode de fixation de la choroïde a ici naturellement aussi une importance capitale.

Nous citons, en passant l'idée de M. Becker, qui rapporte la configuration et la localisation particulière de pareilles ruptures à un véritable enfoncement du nerf dans le globe oculaire, celui-ci étant projeté contre le nerf par une force propulsive; mais que deviendra donc alors l'explication des déchirures lorsque aucune action directe n'a lieu sur le globe de l'œil, et qu'un simple ébranlement ou déplacement par contraction musculaire peut être marqué pendant le passage d'une balle, par exemple, à travers le sinus maxillaire.

Ce qui influence et détermine la localisation si constante des ruptures dans le voisinage du pôle postérieur, et de préférence dans le segment supéroexterne et postérieur du globe de l'œil, est, suivant nous, à la fois le mode particulier de fixation du tractus uvéal avec la sclérotique, et aussi le mode de suspension du globe oculaire dans l'orbite par les muscles obliques et les muscles droits. Au moment d'un violent choc contre le globe oculaire, ou d'une secousse, tous ces muscles se contractent, et, agissant en sens inverse, exercent un ébranlement dont l'action se concentre dans la région sclérale, où l'on constate le détachement par rupture choroïdienne. On ne saurait donc nullement reproduire, chez des animaux, à insertion différente

(1) Archiv., t. I, p. 31.

(2) Klin. MonatsbL, 1874, p. 382.

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des muscles, de pareilles ruptures, ainsi que M. Hillenkamp Ta tenté chez les chiens et M. Caillet chez les lapins; tandis que la conformation assez analogue de la boîte osseuse permet aisément de reproduire, par contre-coup, des fractures lorsqu'on expérimente sur les animaux. L'emplacement particulier des ruptures choroïdiennes, la manière dont 1 elles intéressent la rétine, agiront sensiblement sur l'influence qu'elles exerceront sur la fonction visuelle. Ainsi, lorsque la rupture ne traverse pas la I région de la macula directement, et n'intéresse pas sérieusement la rétine, on peut, après la cicatrisation, voir se rétablir entièrement la vision (Hersing, Knapp, Hillenkamp, Ssemisch), tandis qu'on observe parfois des déchirures si malencontreusement placées, que justement leur rétraction cicatricielle exerce une influence désastreuse et permanente sur la vision i centrale.

Ce qu'il ne faut pas oublier dans le traitement de pareilles lésions, c'est que, à part la déchirure directe de la rétine, il s'agit ici d'une commotion, d'un ébranlement des éléments sensoriels de la membrane nerveuse, qui, elle, peut être favorablemeat influencée par des stimulants. Dans aucune autre circonstance, des injections de strychnine à la tempe, répétées par séries de dix injections, à trois reprises, avec dix jours de repos, ne montrent une action aussi favorable que cela s'observe pour les anciennes ruptures de la choroïde et les réductions de la vision qu'elles ont déterminées.

ARTICLE XVI

ANOMALIES CONGÉNITALES

De toutes les anomalies congénitales de la choroïde, celle qui mérite le plus d'attention est le colohoma, dont l'aspect singulier peut en imposer à un observateur inexpérimenté pour un état pathologique grave.

De Ammon (1) est le premier qui ait constaté par la dissection que le coloboma, ou fente congénitale de l'iris, peut se prolonger dans la choroïde et même dans la rétine. Cette observation fut plus tard confirmée par j MM, Hanover(2), Arlt(3) et Stellwag (4), et les recherches anatomiques furent vérifiées sur le vivant au moyen de l'ophthalmoscope, par de Graefe(5), Stellwag (6) et par Ruete (7), qui donna le premier dessin de cette curieuse

(1) Zeitschrift fur Ophthalmologie, t. I, p. 55.

(2) Bas Auge. Leipzig, 1842, p. 94.

(3) Loc. cit., 1850, t. ÏI, p. 127.

(4) Zeitschrift der Gesellschaft (1er Aerz,te. Vienne, 1854, Jariig. 9, I, p. 17.

(5) Archiv fur Ophthal.,t. II, A. 1, p. 239.

(6) Wochenhlait par Gesellschaft der Aerz4e zu Wien, 1856, n° 50.

(7) Bildliclie Darstellungen der Augenkrankheilen. Leipzig, Lieferung. 9, Tab. II.

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altération. L'attention s'étant ainsi portée sur ce sujet, on ne tarda pas à se convaincre que dans presque tous les cas de coloboma iridien, on rencontre dans les membranes profondes de l'œil une anomalie analogue et plus ou moins prononcée. Les publications de MM. Liebreich (l"), Nagel (2) et Baeumler (3) réunissent un certain nombre de faits à l'appui de cette coïncidence, et le dernier de ces auteurs s'est appliqué tout particulièrement, dans un travail fort consciencieux, à déterminer les rapports qui existent entre le coloboma de la choroïde et les diverses phases d'évolution par lesquelles passent les membranes profondes de l'œil.

Le coloboma choroïdien se présente toujours sous la forme d'un ovale dont le grand diamètre prolongé diviserait le coloboma de l'iris en deux parties égales. Cet ovale, de couleur blanchâtre, est donc presque toujours situé directement en bas ou en bas et en dedans, et occupe en partie ou en totalité l'espace compris entre le bord antérieur de la choroïde et le nerf optique. Il comprend le plus souvent la papille dans son extrémité supérieure effdée. S'il ne l'atteint pas, il en est séparé par une bandelette mince de tissu choroïdien plus ou moins rudimentaire, vestige d'une réunion tardive des parties correspondantes.

Vers les procès ciliaires, l'ovale offre assez souvent, près du point culminant de sa grosse extrémité, une languette blanchâtre ou très faiblement pigmentée, dont le sommet aboutit au coloboma de l'iris, et qui est limitée latéralement par les rudiments des procès ciliaires. Il peut arriver dans les cas de coloboma choroïdien très prononcé, que les procès ciliaires fassent complètement défaut à l'endroit où l'axe antéro-postérieur du coloboma choroïdien aboutit à la fente congénitale de l'iris; d'autres fois le coloboma de la choroïde et celui de l'iris sont isolés par un pont étroit composé des procès ciliaires incomplètement développés. Alors la partie la plus étroite de la bandelette est couchée dans l'axe que nous avons vu passer au centre du coloboma de la choroïde et de l'échancrure iridienne. Les dimensions de la fente congénitale de l'iris et celles du coloboma choroïdien ne sont pas en rapport direct, car il est probable que le défaut dont la choroïde est le siège peut encore se corriger partiellement à une époque où cela n'est plus possible pour l'iris, arrêté dans son développement par l'absence complète ou presque complète de la portion correspondante du corps ciliaire.

M. Ssemisch a publié un cas de coloboma choroïdien étendu concordant avec un coloboma à pont de l'iris (de Ammon), ou, comme nous l'avons appelé;, coloboma annulaire.^ons avons souvent fait voir, à notre clinique, pour les démonstrations ophthalmoscopiques, une ancienne pensionnaire des Quinze-Vingts, qui présentait un coloboma choroïdien double très étendu,

(1) Archiv fur Ophthalm., t. V, A. 2, p. 241.

(2) Ibid., t. VI, A. 1, p. 170.

(8) Wûrzburger med. Zeitschrift, 1862, t. III, p. 72.

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embrassant des deux côtés le nerf optique. Sur l'un des yeux le coloboma est j annulaire et correspond absolument au dessin donné par M. Ssemisch (1). Quoique rares, les cas de coloboma choroïdien sans coloboma de l'iris s'observent encore assez fréquemment. J'ai eu occasion d'observer trois sœurs, j dônt l'une, âgée de treize ans, présentait, avec une microphthalmie double, I des colobomas de l'iris et de la choroïde ; une autre, âgée de onz^e ans, offrait descolobomas sans anomalies de l'iris, ainsi que des globes oculaires I mi^ux développés; enfin, la plus jeune,, âgée de neuf ans, ne montrait I plus aucune autre altération qu'un coloboma des nerfs optiques. On voyait, chez ces jeunes personnes, d'une façon éclatante, la dégradation progressive de l'anomalie congénitale, et à mesure que ces anomalies se trouvaient moins accusées, les globes oculaires paraissaient mieux développés.

La coloration du coloboma choroïdien est blanchâtre, et présente le reflet bleuâtre, le chatoiement et les marbrures de la sclérotique irrégulièrement ; dénudée et ectasiée.

Ses bords sont en général nettement dessinés et bordés d'un pigment foncé qui se dégrade vers le fond de l'œil. A son extrémité antérieure, la clreroïde I s'amincit quelquefois par degrés, et Tophlbalmoscope permet alors d'y voir I des étages de nuances différentes et d'autantmoins foncés, qu'on les examine plus près du centre du coloboma. Ces étages vont non seulement d'avant en I arrière sous forme d'escalier, mais on voit aussi des dépressions latérales, celles-ci n'occupant pas toujours toute la longueur du coloboma. Vers l'extrémité postérieure, au voisinage du nerf optique, le bord supérieur est fortement accusé et tranche nettement sur le fond de l'œil; d'ailleurs il correspond souvent au bord supérieur de la papille, qui se trouve être aplatie de haut en bas et former un ovale ou une ellipse couchée transversalement. La section du nerf ne se distingue alors du coloboma que par une teinte rosée ou grise peu intense.

Le coloboma est en rapport avec une ectasie de la sclérotique plus ou I moins amincie (désignée comme excroissance scléroticale par Manz), analogue I au staphylôme postérieur, et faisant à la surface externe du globe un relief j en escalier appréciable à l'ophthalmoscope par suite de la déviation des ! vaisseaux du coloboma et des diff'érences de coloration qu'on observe dans les diverses parties de ce dernier. En efl^et, il peut être divisé en deux ou trois segments par des lignes semi-circulaires concentriques à la papille, et représentant les bords des excavations superposées qui constituent le staphylôme sclérotical. Cette ectasie peut s'étendre jusque vers la gaine du nerf , optique et s'y prolonger en se rattachant intimement à la gaine du nerf optique.

[ A part cette ectasie ou excroissance en forme de pois ou de fève que pré- (1) Klinische Monatsbl, t. V, p. 85, avec pl., 1867.

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sente la partie postérieure des yeux atteints de coloboma, leur conformation antérieure diffère aussi des yeux normaux en ce que la cornée paraît se dévier vers la partie ectatique, et s'effiler dans cette direction sous forme de cône. Le kératoscope indique bien nettement cette propension de l'œil à prendre la conformation piriforme, et à laisser sur la cornée, le corps ciliaire et le muscle ciliaire, des traces d'amincissement dans le sens de l'absence partielle de la choroïde.

Il est vrai que la choroïde man/]ue rarement d'une manière absolue dans les parties ectasiées de la sclérotique ; elle y est représentée par une pellicule mince, où les cellules du stroma sont peu pigmentées, et où l'on rencontre de rares vaisseaux qui, comme le montre l'ophthalmoscope, ne suivent pas du tout la même direction qu'à l'état normal et sont très minces.

La rétine n'est pas non plus entièrement interrompue dans ces points; son extrémité antérieure est échancrée, et, suivant la profondeur de l'ectasie scléroticale, l'amincissement dont elle est le siège et les rapports qu'elle affecte avec les membranes sous-jacentes semblent varier. Elle peut, comme le prouvent les dissections de M. Arlt, tapisser l'ectasie dans toute son étendue, ou bien passer au-dessus sans s'y accoler sous la forme d'une pellicule semi-transparente. Le peu de vaisseaux qui s'y remarquent, et le trouble fonctionnel dont cette altération est la cause, donnent à penser que ce rudiment de rétine ne contient guère d'éléments sensoriels. Dans des cas de coloboma très prononcé, la choroïde et la rétine offraient une véritable perte de substance, suivant une fente allongée dans laquelle il ne restait plus sur la sclérotique distendue qu'une couche mince et peu consistante, seul vestige des deux membranes.

Le courant vasculaire de l'image ophthalmoscopique varie suivant l'état de conservation de la rétine. Dans la plupart des cas, quelques vaisseaux se dessinent çà et là sur le fond blanc du coloboma, presque à angle droit avec les nombreux vaisseaux de la papille qui se distribuent aux parties supérieures et intactes du fond de l'œil. Si la pellicule qui représente la rétine n'est pas exactement appliquée sur le fond de l'ectasie, les vaisseaux se montrent interrompus au niveau des replis que nous avons signalés, et, réapparaissant plus loin, semblent émerger de la sclérotique; en réalité aussi, suivant l'emplacement du coloboma, on peut encore voir directement les artères ciliaires postérieurs, perforant la sclérotique, former des anses et des anastomoses multiples; ceux qui passent du coloboma dans les parties normales du fond de l'œil forment, pour la plupart, un coude d'autant plus manifeste que l'ectasie est plus profonde. Ordinairement il est possible pourtant de différencier un réseau plus ou moins pauvre en vaisseaux rétiniens du réseau sclérotical.

L'anomalie congénitale dont nous nous occupons coïncide parfois avec d'autres altérations des parties constituantes de l'œil : avec un cristallin ovoïde, quelquefois échancré, selon M. Stellwag, dans les points de sa circonférence

ANOMALIES CONGÉNITALES

qui correspondent au coloboma; avec une fente de la zonule de Zinn; enfin, avec une configuration particulière du corps vitré que l'on a comparée pour I la forme à une pêche.

L'étendue du coloboma varie beaucoup : il peut embrasser le nerf optique et la macula; il peut rester distant de l'un et de l'autre, et, comme nous l'avons avec Streatfield signalé tout d'abord, occuper la région de la macula (voy. page 424).

Les altérations congénitales des enveloppes de l'œil dont nous venons de traiter, se rapportent à un arrêt de développement. Comme le prouvent les travaux de Ammon, Schœler, Remak et Kôlliker, la sclérotique, la choroïde et la rétine offrent toutes, à une certaine époque de la vie fœtale, une I fente dirigée d'arrière en avant, et qui disparaît successivement dans la sclérotique, puis dans la rétine et la choroïde. Dans cette dernière, la réunion commence par l'extrémité antérieure des procès ciliaires, et s'effectue progressivement de haut en bas et d'avant en arrière. Selon M. Nagel, l'ectasie scléroticale serait liée au défaut de simultanéité que l'on remarque dans la réunion des fentes scléroticale et choroïdienne. Pour lui, en effet, le tissu qui vient combler la fente de la sclérotique, alors que celle de la choroïde est encore ouverte, serait incapable de résister suffisamment à la pression intra-oculaire.

Il ressort des travaux exécutés sur le coloboma de la choroïde et la fente scléroticale, que le coloboma du nerf optique observé dans quelques cas rares est une anomalie très analogue aux précédentes quant à son origine ; mais il reste à résoudre une importante question, à savoir, quelles sont les relations précises qui existent entre ces vices de conformation et certaines formes de staphylôme postérieur congénital, persistant et stationnaire (1).

Voici comment M. Manz s'exphque à cet égard : a La fermeture de la fente fœtale s'opère dans la direction d'avant en arrière, et les conséquences pour le développement du globe oculaire paraissaient d'autant plus fâcheuses que l'obstacle à l'occlusion se rencontre plus près de l'extrémité supérieure de la fente. Pourtant, même en pareil cas, l'occlusion du restant de la fente peut se faire, ainsi que le démontrent les intéressants exemples de coloboma de la région de la macula. Ordinairement les colobomas sont plus larges et se rencontrent plus fréquemment dans la partie antérieure de l'œil, c'est-à-dire vers l'iris; ce n'est que le corps ciliaire qui, à cet égard, fait exception, ce qui doit être probablement attribué à l'épaisseur particulière j des plaques céphaliques qui se superposent au bord antérieur de la vési- I cule oculaire, opposant ainsi une plus grande résistance à la pression intra- I oculaire.

» Gomme la fermeture de la fente fœtale a lieu, ainsi que le démontrent

(1) Consulter, à cet égard, le travail si consciencieux de M. Van Duyse (Ann. d'ocul., janv., févr. 1884).

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les observations embryologiques, dans le deuxième mois et à peu près dans la septième semaine, c'est-à-dire à une époque où la choroïde aussi bien que la sclérotique ne représentent encore pas de membranes solides, mais entourent la vésicule oculaire sous forme d'enveloppes mollasses se différenciant peu l'une de l'autre, on comprend aisément comment l'occlusion peut se faire en certains points et manquer sur d'autres. Non seulement il peut se former aussi des ponts subdivisant le coloboma en plusieurs compartiments qui se succèdent, ce qui ne serait guère possible, si la pression intraoculaire agissait sur une membrane uniformément formée. Une pareille pression suppose déjà un certain degré de développement du corps vitré; voici pourquoi aussi les ectasies siégeant dans l'étendue du coloboma doivent être envisagées comme résultant d'un effet qui s'exerce ultérieurement à ce développement.

» Lorsque la fente reste ouverte en majeure partie dans toute sa longueur, alors le globe oculaire est notablement troublé dans son développement, en restant sensiblement réduit dans son volume ou même complètement déformé, ainsi que le prouvent certains cas de Wahlmann. Donc la microphthalmie est, dans beaucoup de cas au moins, en causalité la plus intime avec le coloboma, quoique cela ne doive pas signifier, en général, que d'autres causes ne puissent intervenir pour entraver l'accroissement de l'œil.

» Avec une autre difformité du globe oculaire, le coloboma a des rapports intimes, c'est le staphylôme postérieur de Scarpa. Plusieurs examens ophthalmoscopiques représentent une ectasie circonscrite des parois du globe oculaire, située à distance du plus grand coloboma, et qui correspond comme forme à ce qu'on désigne comme staphylôme postérieur, de même qu'en ce qui concerne ses rapports avec le nerf optique. Seul l'emplacement diffère, attendu que le staphylôme s'adosse ordinairement au bord externe de la papille, tandis que cette ectasie correspond comme position au coloboma restant et avoisine le bord inférieur du nerf optique. Mais aussi cette circonstance, ainsi qu'encore d'autres, conduisent à la supposition exprimée déjà de plusieurs côtés (Huschke, Reich), que le bulbe oculaire fœtal exécute à un moment donné une évolution autour de son axe. »

Le coloboma choroïdien se rencontre un peu plus fréquemment chez l'homme que chez la femme : sur 78 cas, 44 appartiennent, d'après Fichte, à des hommes. Ordinairement le coloboma est bilatéral (51 fois sur les 78 cas), quoique prononcé à des degrés différents. Lorsque le coloboma est unilatéral, il se rencontre de préférence sur l'œil gauche, et c'est aussi cet œil qui montre, dans les cas de coloboma bilatéral, le plus haut degré de développement de l'anomalie. L'hérédité de cette affection paraît exercer une prédisposition à pareilles anomalies.

Quant aux troubles fonctionnels qui accompagnent le coloboma de la

ANOMALIES CONGÉNITALES

choroïde, on a pu, surtout lorsque ce dernier était prononcé, constater le défaut d'une portion du champ visuel correspondante à l'ectasie scléroticale. En outre, comme le muscle ciliaire est souvent interrompu ou rudimentaire dans une longueur variable de sa circonférence, l'énergie des fonctions accommodatrices peut s'en trouver diminuée. Enfin, les auteurs signalent parfois une amblyopie et une myopie plus ou moins accusées. Le reflet que présentent les yeux atteints de coloboma iridien a déjà été décrit par Gescheidt (1) ; il est d'autant plus marqué que le vice de conformation de l'iris se complique d'un coloboma choroïdien plus étendu.

U absence congénitale de pigment dans l'iris et la choroïde (albinisme) est une anomalie qu'on a quelquefois aussi l'occasion d'observer. On sait quelle influence ont le teint et la coloration des cheveux sur la quantité de pigment contenue dans le tractus uvéal, et de quelle importance est cette

, considération pour l'appréciation de la couleur du fond de l'œil. Chez certains sujets, le pigment des cellules épithéliales et celui du stroma de l'iris et de la choroïde manquent entièrement, sans que pour cela la configuration

! des cellules soit le moins du monde altérée. La pupille rétrécie offre un reflet rougeâtre ; les albinos sont vivement éblouis par la lumière diffuse du jour (héliophobie), dont les enveloppes translucides de l'œil sont traversées par la lumière qui se réfléchit sur la sclérotique dépourvue du tapis noirâtre qui la double ordinairement.

Ces yeux dépourvus de pigment, ordinairement myopes, offrent une excellente occasion d'étudier comment les procès cihaires se comportent relativement au bord du cristallin dans les diverses phases d'adaptation de l'œil (Otto Becker).

L'albinisme n'est d'aucune influence directe, soit sur la réfringence des milieux de l'œil, soit sur l'accommodation; mais comme les individus qui en sont atteints sont constamment portés à rétrécir leur champ visuel et à rechercher une demi-obscurité qui les contraint de rapprocher considérablement les objets qu'ils fixent, ils s'accommodent de préférence pour des distances voisines du point le plus rapproché de leur vision distincte. Ces efforts d'accommodation et de convergence peuvent bien, à la longue, être 1 pour quelque chose dans le développement de la myopie qu'on rencontre chez ces sujets. Du reste ils sont quelquefois atteints d'une amblyopie manifeste. M. Arcolio, en Sicile, où, chose curieuse, les albinos sont fréquents, ne trouvait pas de myopie, mais une réduction sensible de l'acuité visuelle (1/3 à 1/20) concordant avec le nystagmus que présentent habituellement de pareils yeux. La particularité que l'on a signalée d'après laquelle les albinos verraient mieux que d'autres personnes, avec une réduction notable de la lumière, la nuit par exemple, ne s'appuie pas sur des données précises.

(1) Journal fur Augenheilkuncle von Graefe und. Pli. von. Walher, t. XXn,p. 424.

DE WECKER.

— MALADIES DE LA CHOROÏDE

L'albinisme, souvent très prononcé dans Tenfance, s'atténue parfois notablement avec l'âge. Il s'agit ici d'un arrêt de développement que l'œil partage avec la peau et les cheveux (Mansfeld), arrêt que l'évolution ultérieure peut plus ou moins réparer, car le tractus uvéal de tous les enfants (qui généralement ont l'iris bleu) est pauvre en pigment.

L'emploi des lunettes fumées et sténopéiques peut seul diminuer les éblouissements qui accompagnent l'albinisme.

CORPS VITRÉ