CORPS ÉTRANGERS DE L'HUMEUR VITRÉE

ressantes ; il arrive par des recherches minutieuses aux conclusions suivantes :

(( 1° La simple présence d'un corps étranger indifférent à la décompoj sition chimique, corps étranger auquel ne se trouve attaché aucun germe I d'organisme inférieur, ne provoque dans l'intérieur de l'œil aucune inflam- ! mation. (La confirmalion clinique de ce fait, Lebert la trouve avec raison j dans les essais de drainage qui ont été faits par nous au moyen de fils d'or j pur (1).

I » 2° Des corps étrangers aseptiques composés de métaux soumis à l'oxy- ! dation ne déterminent pas une inflammation suppurative, mais peuvent I néanmoins entraîner des conséquences graves. Ils les entraînent surtout lorsqu'ils séjournent dans le corps vitré, où ils déterminent, s'ils ont la grosseur voulue, une atrophie aiguë et un décollement de la rétine accom- I pagnés d'altérations histologiques particulières, altérations qu'il faut attribuer à l'action chimique de ces métaux.

» 3° Il survient constamment une inflammation suppurative de l'œil après des lésions accompagnées d'introduction de germes d'organismes inférieurs.

» Au point de vue pratique, c'est là le fait le plus important. Il est vrai que l'inflammation suppurative peut se produire à la suite d'une irritation chimique, mais dans les conditions ordinaires de la vie, cela ne se rencontre j pas, à l'exclusion d'organismes infiltrés. »

! » 4° L'inflammation suppurative déterminée par le développement des microbes s'effectue par le fait que ceux-ci produisent par leurs conditions I vitales des substances chimiques qui déterminent l'inflammation. Il en est I de même aussi à peu près de l'action de certains parasites animaux, par i exemple, du Cysticercus cellulosœ, qui provoque comme corps étranger dans l'intérieur de l'œil une inflammation. »

A ces conclusions générales M. Lebert (2) en a ajouté plus tard quelquesunes plus spécieuses, mais qui aussi, elles, méritent toute l'attention du clinicien. Ce sont :

(1) M. Landmann (Archiv f. Opiithalm., t. XXVIII, 2, p. 153), qui a poursuivi au point de vue clinique les expériences de Leber, dit à ce sujet : « La confirmation exacte de ce premier axiome existe aussi pour l'œil humain dans le drainage très connu au moyen de fil d'or, d'après de Wecker, qui a pour nous au point de vue théorique tout à fait la valeur de l'expérimentation. Le séjour pendant des semaines de fils d'or dans les tissus et les chambres de l'œil ne détermine aucune inflammation, et, si exceptionnellement elle s'est produite, elle doit sans efforts être mise à la charge d'une infection qui s'est effectuée à travers le canal parcouru par le fil. » Si nos essais de drainage n'ont pas répondu au point de vue thérapeutique aux espérances qu'on avait le droit d'y attacher, au moins sait-on qu'ils ne sont condamnables ni au point de vue physiologique, ni au point de vue de l'expérimentation clinique. Rien ne prouve donc que repris dans de meilleures conditions d'instrumentation ils ne puissent donner un jour aussi de bons résultats thérapeutiques.

(i) Archiv, t. XXVIIl, 2, p. 237.

a. Des fragments de cuivre introduits d'une façon aseptique dans la chambre antérieure déterminent en se différenciant de parcelles d'acier et de fer, une inflammation suppurative, mais à la condition seulement d'être en contact avec l'iris et non lorsque, implantés dans le cristallin, ils proéminent librement dans la chambre antérieure.

b. Lorsque le fragment de cuivre se trouve librement suspendu dans le corps vitré, il ne survient pas d'inflammation suppurative. A-t-il pénétré à travers les parois de l'œil dans la région ciliaire ? il survient une suppuration circonscrite au proche voisinage du corps vitré.

c. Des fds de plomb ne déterminent ni dans le corps vitré, ni dans la chambre antérieure une inflammation suppurative ; mais suspendues librement dans le corps vitré, des parcelles de plomb déterminent la même forme de décollement rétinien que des fragments de fer ou de cuivre qui s'y trouvent introduits.

d. Du mercure métallique introduit d'une manière aseptique détermine, autant dans le corps vitré que dans la chambre antérieure, de graves inflammations suppuratives qui se différencient de celles produites par septicisme en ce qu'elles ne tendent pas à s'étendre aux autres parties de l'œil.

Quelles sont les déductions cliniques que nous avons à tirer de ces travaux importants ? c'est que nous avons à nous occuper non seulement de la composition chimique d'un corps étranger qui a pénétré dans l'œil, mais surtout aussi s'il y est entré plus ou moins vierge de germes et principalement si la plaie et le canal que le corps étranger a parcourus ne sont pas devenus après la blessure le lieu d'une infection septique; car, fréquemment, les premiers soins donnés à un blessé lui sont plus funestes que la blessure même. Ici notre attention doit encore être tenue en éveil lorsqu'on peut supfposer que des germes d'organismes inférieurs ont pénétré dans l'œil^ s'ils ont été transportés dans un lieu particulièrement propice à leur culture : telles sont la capsule cristallinienne, les chambres postérieure et antérieure. C'est principalement le sac capsulaire qui, par sa position anatomique et ses conditions de nutrition endo-exosmotiques, paraît être un lieu de culture de prédilection, d'où rayonne alors l'action infectante dans toute la région proche et la plus riche en vaisseaux de l'œil, entraînant une diapédèse généraliséei

C'est ainsi que s'explique la gravité des blessures du cristallin simultanément avec la pénétration de corps étrangers (indifl'érents, du reste, comme composition chimique); c'est pourquoi aussi nous redoutons tant les blessures qui se compliquent de lésions du cristallin, car ce sont principalem.ent celles qui menacent de destruction par panophthalmie l'œil blessé. L'action vulnérante, même quand le corps étranger est chimiquement fort irritant, reste plus ou moins circonscrite, lorsqu'il séjourne dans les chambres de l'œil.

CORPS ÉTRANGEKS DE L'HUMEUK VITRÉE.

et son élimination est même facilitée par une suppuration circonscrite s'il occupe la chambre antérieure.

Ces questions ont infiniment plus d'importance pour nous que la discussion théorique consistant à rechercher jusqu'à quel point le corps vitré participe directement à la réaction inflammatoire provoquée par la présence d'un corps étranger. On connaît les nombreuses expériences faites par M. H. Pagenstecher (1) en introduisant de pareils corps dans la chambre postérieure des yeux de lapins et les déductions qu'on en a cru pouvoir tirer

I sur la façon dont devrait se comporter le corps vitré humain dans des circonstances analogues ; mais fort peu de cliniciens penseront que le corps vitré se comportera, même en présence d'irritations très intenses en appa-

I rence, d'une façon indifférente, ou pour mieux dire qu'il ne sera pas entraîné par cette irritation à provoquer une accumulation de corpuscules lymphoïdes près du point de pénétration du corps irritant.

Il est vrai que chez l'homme l'opacité du cristallin, que le corps vulnérant a le plus souvent traversé, nous rend habituellement impossible de contrôler

I le degré d'irritation que provoque la présence de ce corps dans l'humeur vitrée, mais les suites tardives que ces blessures entraînent démontrent bien leur retentissement fâcheux, et l'on cite toujours encore comme de rares exceptions les observations de de Jaeger (^) et de Graefe (3) où la présence de corps étrangers a été supportée pendant fort longtemps sans irritation bien apparente des milieux ambiants. Il en est ainsi lorsque, comme le con-

I firment les expériences de Leber, un corps métallique non oxydable a pénétré. Ici nous pouvons le voir briller avec son éclat particulier encore

I pendant des années. S'agit-il de corps métalliques susceptibles de s'oxyder?

I alors on voit un processus d'enkystement s'opérer avec une lenteur d'autant

I plus grande que la blessure pour l'introduction du corps vulnérant a été

j moins considérable.

Au début il se forme à l'entour du fragment de capsule (car c'est ordinairement de pareils corps qu'il s'agit) un trouble nuageux qui se continue dans la direction du canal à travers lequel le corps vulnérant est passé. Parfois ce nuage forme un halo autour du fragment capsulaire situé lui-même dans une portion restée transparente du corps vitré ; bientôt la condensation des opacités le soustrait complètement au regard et ne permet plus de vérifier que le sac kystique qui se forme et se continue à la fois dans le sens du canal d'introduction et celui produit par le ricochet.

Pendant quelque temps, j'ai pu suivre les altérations nutritives provoquées par un fragment de capsule qui était entré latéralement dans l'œil d'une jeune femme de vingt ans en passant près d'enfants qui faisaient éclater des capsules. Ce fragment avait en quelque sorte instantanément provoqué à l'endroit où il avait ricoché, un décollement d(<

(1) Archiv f. Augen u. Ohrenheilk., t. I, 2, p. I.

(2) Oestr. Zeitschrift fur prakt. Heilkde, 1857, n" 2.

(3) Archiv fur Ophthalmologie, t. III, 2, p. 338.

DE WECKEU. -

la rétine. Pendant trois jours le halo de poussière du corps vitré marquait seul le degré d'irritation provoquée par la présence du corps vulnérant, mais alors, des filaments visqueux se prolongèrent de ce halo vers le canal de pénétration et finirent par s'accroître à un tel point, qu'ils traversèrent en tous sens la chambre postérieure, de façon que toute exploration en était rendue impossible.

Dans certains cas cette réaction tumultueuse paraît pouvoir rétrograder ou ne s'accentuer que juste suffisamment pour que le corps vulnérant se trouve entouré finalement d'une capsule épaisse de tissu cellulaire. Bien des confrères ont examiné l'œil du prince

G n chez lequel un fragment de capsule était entré à travers le cristallin dans l'œil

gauche et que de Graefe a débarrassé par extraction linéaire de sa cataracte traumatique. Chez ce malade, le corps étranger resté libre dans le corps vitré, s'est enkysté dans une capsule d'une coloration rappelant l'argent fraîchement fondu. Après dix ans, des symptômes de glaucome chronique simple se sont manifestés sur cet œil.

Il arrive encore, et ce sont là les cas les plus heureux, que le corps vulnérant traverse le corps vitré et s'implante dans la sclérotique en indiquant par une traînée filamenteuse ou membraneuse le canal qu'il s'est creusé dans le tissu de la vitrine. J'ai cité un cas remarquable de ce genre.

Ce qui rend particulièrement difficile d'établir sur des bases de statistique clinique le degré de gravité de ces genres de blessures, c'est que les malades, une fois que les premières alarmes que la blessure leur a causées se sont calmées, se soustraient à l'observation, ou mécontents de l'impuissance de nos ressources thérapeutiques, ou encore indociles aux conseils donnés, se dérobent à une observation suffisamment prolongée. Pourtant on pourra se faire une idée de la gravité de pareilles blessures en consultant la thèse de M. Ballias (1). En compulsant 50 observations, il constate la perte de la vision dans 35 cas; sur les 15 autres malades trois subirent l'extraction du corps étranger, chez 6 seulement on constata un enkystement définitif.

Que le pronostic de pareilles blessures soit des plus graves, ceci n'a guère besoin d'être mentionné, même si la composition chimique ne complique pas la situation et en dépit des nouvelles ressources opératoires qu'on a mises récemment avec plus de persévérance en pratique.

Comme il s'agit souvent de fragments d'acier qui ont pénétré dans l'humeur vitrée, on a fait construire des instruments aimantés pour attirer ces éclats et les enlever. Bien entendu, ces tentatives ne sauront être instituées raisonnablement que lorsque l'on peut, vu la transparence des milieux ambiants, se renseigner parfaitement sur le siège exact du fragment d'acier, de façon que l'aimant ait, pour l'attirer, à parcourir le chemin le moins étendu possible. Il ne manque pas d'observations brillantes qu'on s'est hâté de relater le plus promptement possible (2) sans attendre les suites de la cicatrisation de la plaie sclérale. Tout en ne voulant pas nier la possibilité de pareilles guérisons définitives, il ne faut pas oublier qu'en général ces yeux se perdent ultérieurement par suite de la rétraction cicatricielle des membranes incisées pour livrer passage à l'aimant et que les désordres ultérieurs seront d'autant plus accusés que l'opération a été faite avec une lésion plus grande du corps vitré ou une perte plus notable de sa substance.

(I) Des corps étrangers du corps vitré, thèse de Paris, 1865, p. 34. {i) Consultez la Bibliographie.

ENTOZOAIRES DE L'HUMEUR VITRÉE

L'époque à laquelle on opère influe donc très sensiblement sur les chances à courir. Un corps étranger a-t-il séjourné pendant plusieurs semai- I nés déjà dans l'humeur vitrée? il est à présumer que sa présence a altéré ' notablement la consistance du milieu où il a pénétré ou pour mieux dire qu'il s'est formé déjà un décollement plus ou moins étendu du corps vitré. Lorsqu'en pareil cas on fait une tentative d'extraction, on sera tout surpris, I en dépit de l'apparence saine que présente à l'ophthalmoscope la vitrina, I devoir une quantité considérable de liquide transparent s'écouler, la coque [ oculaire s'affaisser, la cornée se plisser et une opération régulièrement conduite être rendue matériellement impossible.

Trois conditions essentielles sont donc indispensables pour ces sortes d'extractions; il faut : 1° que la transparence des milieux soit telle qu'on puisse, avec l'ophthalmoscope, localiser exactement l'emplacement du corps vulnérant; 2° que l'emplacement qu'il occupe et ses dimensions ne réclament pas une incision trop étendue de la coque oculaire, ni une introduction trop profonde des instruments (aimantés ou non) qui doivent l'amener en dehors; I 3" que ces tentatives d'extraction soient faites peu de temps après la blessure. 1 Du reste, plus on est éloigné du traumatisme, l'œil ayant conservé les conditions de transparence, plus une temporisation sera indiquée, car on sera I davantage en droit de compter sur la tolérance définitive de l'œil pour conserver le corps vulnérant.

Personne n'ira, actuellement, faire à l'aveuglette l'extraction d'un corps étranger, sur le siège duquel on n'aura pas de données absolument précises, nul ne fera pareille extraction sans le concours de l'ophthalmoscope, à moins d'avoir (comme nous l'exposerons à l'occasion de l'extraction des cysticerques) pu prendre un point de repère absolument exact. Combien l'on peut raisonner avec quelque siireté sur l'emplacement d'un corps étranger, i c'est ce qui résulte des recherches de M. Berlin sur le parcours du corps étranger dans l'œil; sur onze yeux énucléés, il trouve, en effet, deux fois le corps vulnérant près de la plaie sclérale, neuf fois du côté opposé, près de la sclérotique, dans laquelle il reste trois fois implanté.

Les entozoaires qu'on rencontre dans le corps vitré sont presque exclusivement le scolex du ténia, le Ctjsticercus cellulosœ. Suivant la coutume des divers pays de consommer la viande crue ou fort peu rôtie, on rencontre plus ou moins fréquemment la présence de cet entozoaire dans l'organe de la vision. C'est principalement dans le nord de l'Allemagne que cette affection grave s'observe; tandis qu'en France, et en particulier à Paris, les observations sont si rares qu'elles ne se bornaient encore qu'à quatre cas en 1876 (Follin, Desmarres, Siebel fils et moi) ; elles sont si fréquentes en Allemagne, que M. Alf. Graefe rapporte onze opérations qu'il a pratiquées dans l'espace I de trois années.

Des données exactes sur la répartition numérique de cet entozoaire suivant les divers pays n'existent pas encore; mais, ce qui est surprenant, c'est que, dans certaines contrées, bien qu'il ne soit pas rare dans d'autres parties du

DE WECKER. —

corps (cerveau, foie), il ne se rencontre pas dans l'œil, ou au moins fort exceptionnellement. N'oublions pas que jusqu'alors aucun cysticerq^ue n'a été signalé en France, comme ayant séjourné librement dans la chambre antérieure. Du reste, il n'existe pas de tableau comparatif sur la tendance du scolex à se localiser plus dans un organe que dans l'autre. Pourtant, suivant les pays, nous trouvons la localisation du cysticerque dans l'œil ou dans ses annexes, à l'exception de tout autre point, tandis qu'au contraire, dans d'autres pays, on peut voir des malades farcis en quelque sorte de pareils parasites sans que l'organe de la vision donne asile à aucun. Des conditions de structure particulière du scolex, suivant sa provenance, doivent expliquer pareil fait étrange, dont voici un exemple des plus démonstratifs :

M. Capelle, vingt-sopt ans, cocher à Paris se présente le 8 janvier 1876 dans ma clinique. Le malade a paru jusqu'il y a dix-huit mois d'une excellente santé, lorsque soudain il commence à maigrir et à éprouver de la lassitude et des douleurs dans les membres. Depuis cette époque il se plaignait fréquemment de maux de tète et d'étourdissements. Dans le courant des trois derniers mois il a eu trois attaques (épileptiformes), attaques pendant lesquelles il est resté quelque temps sans connaissance. La première attaque pend;mt laquelle il avait perdu connaissance pendant cinq minutes remonte à sept mois. Il y a cinq jours, il lui fut impossible de parler pendant un quart d'heure. Le malade fait remonter l'origine de sa maladie à l'habitude qu'il avait prise pendant le siège de manger tbutes sortes de viandes (viande de chien); à part cela il s'alimentait comme d'ordinaire et ne faisait que rarement usage de viande de porc. Il n'y a qu'un an qu'il observa qu'il se formait à la surface de son corps de nombreuses nodosités et actuellement il en est littéralement couvert. Ces petites tumeurs, situées sous la peau, le plus souvent sous les aponévroses musculaires, ont la grosseur d'un pois et sont si nombreuses qu'il est facile d'en compter une centaine à un seul bras. Le D"" Masselon avait déjà eu occasion d'observer le malade dans le service de Broca, où l'on s'était assuré par l'excision et l'examen microscopique de quelques-unes de ces nodosités qu'elles renfermaient des cysticerques et l'on en avait déjà détruit deux cent dix, au moyen de ponctions. Examinet-on ce malade quant à la répartition des cysticerques, on trouve que ni la figure ni les mains n'en sont atteintes, on constate sous le cuir chevelu plusieurs tumeurs, en particulier près des tempes, mais ni les sourcils, ni les paupières, ni la conjonctive n'en renferment. Depuis quelques temps déjà le malade se plaignait de sa vue et signale principalement sur l'œil gauche des phosphènes en flammèches qu'il aperçoit simultanément avec un bruit strident dans l'oreille gauche. L'examen fonctionnel donne 0. D. Hm. 1,25 V = 1 0. G. Hm. 1,25 également, mais difficilement V 1. L'examen ophthalmoscopique montre les milieux absolument transparents, rien d'anormal du côté du fond de l'œil à l'exception des nerfs optiques. Les deux papilles sont légèrement gonflées, les contours complètement eff'acés à l'exception d'un segment situé en haut et en dehors qui contourne une excavation physiologique. Le système capillaire des papilles très développé (état télangiectasique), la striation par saillie des fibres nerveuses très accusée. Les gros troncs vasculaires, principalement les veines, sont très tortueux jusqu'à deux diamètres papillaires de leur parcours. Sur la papille gauche se voit un petit foyer apoplectique. Il s'agit donc ici du début d'une papilHte qui se rapporte probablement à la présence de cysticerques intracrâniens ; en l'absence d'un examen ophlhalmoscopique on n'aurait pas manqué de conclure des troubles visuels à la présence de cysticerques dans les yeux.

Il sera intéressant de comparer les chiffres de de Graefe(l) avec les nôtres. Notre éminent maître note, sur 80 000 malades, 80 cas de cysticerques, c'est-à-dire 1 pour 1000, tandis que. sur 100 000 malades, nous

l) Archiv f. Ophtlialm., t. XI ,p. 2, 74.

ENTOZOAIRES DE L'HUMEUR VITRÉE. 579

n'avons noté que 2 cas; la proportion est, en France, comparativement à l'Allemagne, de 1 à 50 000 malades. Il en paraît être à peu près ainsi pour l'Autriche, car M. Maulhner (1) a déclaré n'avoir observé sur 30000 malades aucun cas. Il est donc bien naturel qu'on se soit beaucoup plus occupé de cette affection et de son traitement en Allemagne que chez nous.

La première observation de la présence d'un corps vésiculaire dans les milieux postérieurs de l'œil a été rapportée par M. Coccius (2), et publiée deux années après la découverte de l'ophthalmoscope. Il est plus que probable qu'il s'agissait de la présence d'un cysticerque, quoique le nom n'en fût pas prononcé. Une année après (1854-), de Graefe décrivit le premier cas, et depuis cette époque le nombre des observations s'est multiplié à un tel point en Allemagne qu'il ne paraît guère profitable d'en dresser le tableau numérique. Ce qui serait autrement pratique, ce serait que nos confrères d'Allemagne voulussent bien nous renseigner sur le degré de conservation définitif (après plusieurs années) des yeux qui ont passé par l'extraction de l'entozoaire avec conservation immédiate de la vision.

Nous nous arrêtons pas aux les détails de structure du cysticerque, connus de tous (voy. du reste, p. 390, fig. 91 et 92), et nous nous contentons d'insister sur la proportion numérique des cysticerques qu'on rencontre libres dans le corps vitré, et de ceux qui séjournent sous la rétine. D'après de Graefe, cette proportion serait de 1 à 2. En outre, on ne rencontre que fort exceptionnellement, comme dans le cas de M. Otto Becker et dans la nécropsie de M. Alfr. Graefe, deux cysticerques à la fois dans l'intérieur de l'œil.

Au point de vue clinique, il importe surtout d'établir nettement le diagnostic différentiel entre la présence de cet entozoaire et celui d'un décollement partiel de la rétine, ou des paquets d'opacités agglomérées dans le corps vitré. Les difficultés ne surgiront donc que lorsque l'inspection de l'œil sera rendue difficile par la présence d'un trouble des milieux, tandis qu'un cysticerque se mouvant dans un milieu absolument transparent ne pourra guère être confondu avec aucune autre altération morbide.

La forme d'un cysticerque parfaitement mobile est absolument sphérique, et cela à un tel point que, même lorsque la vésicule (le malade tenant la tête droite et immobile) se met en contact avec les parties déclives de l'œil, on ne saurait guère songer à un décollement partiel de la rétine. Veut-on alors dissiper tout doute? on n'a qu'à renverser la tête du patient en arrière, la tenir immobile pendant quelque temps, pour pouvoir se rendre compte du déplacement de la vésicule et de la possibilité d'éclairer la partie du fond de l'œil sur laquelle elle reposait auparavant. Donc, même en l'absence de la constatation des détails anatomiques de l'animalcule, cette mobilité du corps vésiculaire absolument sphérique suffirait pour le diagnostic.

Bien entendu, tout doute se dissipe lorsque, en explorant directement

(I) Lelirbouch der Ophthalmoscopie., p. 461. ('2) Voy. la Bibliographie.

pareille vésicule, on peut tout d'abord apercevoir un reflet brillant mal délimité qui occupe une partie du corps sphérique, et lorsque, en s'adaptaiit bien pour cette partie claire, on la voit s'effder en un prolongement en museau qui, à mesure qu'il sort du corps vésiculaire, laisse distinctement apercevoir la lête carrée, poussée distinctement en dehors, une fois qu'une assez grande partie du cou a sailli du corps de l'animal. Ainsi étendu, on voit que le cou se trouve étranglé près de son point d'insertion au corps. A ce moment, on aperçoit aussi fréquemment des mouvements de rotation de la tête, dont les appendices en crochets (rostellum) ressortent par saccades. En outre, on peut voir la tête exécuter un mouvement manifeste de rotation autour du cou grêle de l'animal, celui-ci lui donnant un mouvement d'oscillation d'un côté à l'autre, pendant qu'il meut ses suçoirs, ballottement assez excursif pour que le cou vienne de temps à autre s'accoler au corps, pour s'en dégager alors et prendre une direction rectiligne.

Ces mouvements sont parfois incessants, tandis qu'à d'autres moments j'ai vu la tête et le cou pendre d'une manière tellement flasque du corps, que l'on aurait pu croire qu'il s'agissait d'un entozoaire trépassé. Ces investigations sont surtout facilitées lorsque l'animalcule repose dans un milieu absolument transparent et tout près de la surface postérieure du cristallin, et que les nombreux filaments opaques qui se développent par suite de sa présence n'entravent pas la liberté de ses mouvements. C'est sur pareil animalcule fraîchement immigré dans un milieu sain qu'on aperçoit ainsi aisément sur la vésicule de petites taches arrondies ou un tacheté en points qui rappellent à s'y méprendre les dépôts cellulaires de la membrane de Descemet dans les cas de lymphangite oculaire, taches qu'on retrouve aussi quelquefois sur des membranes étendues du corps vitré dans certaines inflammations chroniques de la choroïde. Peut-être s'agit-il ici, comme le pense M. Liebreich, de dépôts provenant des mouvements de succion de l'animal?

Un des symptômes les plus précieux pour le diagnostic est de pouvoir constater la mobilité de ce corps vésiculaire, symptôme qui est surtout important lorsque par la position de l'entozoaire l'observation, en ce qui concerne la présence du cou et de la tête, est rendue impossible. Il est bien entendu qu'il faut savoir ici différencier entre mouvement propre et mouvementimprimé par déplacement de la tête ou de l'œil du patient. On ferabien pour cette étude de laisser regarder fixement le malade en bas, en tenant le plus possible immobile son œil, de manière qu'un petit segment de la vésicule émerge dans le champ de la pupille éclairé à l'ophthalmoscope. On constate alors comment ce segment se comporte pendant une immobilité parfaite du patient, comparativement à un point voisin de la pupille, du globe oculaire ou des paupières. Bientôt il sera aisé de se rendre compte, en pareil cas, que ce segment exécute un mouvement ondulatoire, ou par saccades, de façon qu'une portion plus volumineuse jaillit dans le champ éclairé de l'observation.

Il est moins aisé de contrôler cette mobilité en fixant la vésicule dans sa totalité ; pourtant en s'adaptant bien pour les taches en pointillé des préci-

ENTOZOAIKES DE L'HUMEUR VITRÉE

pités sus-mentionnés, on peut apercevoir un mouvement ondulatoire des parois de la vésicule, mouvement semblable au déplacement péristaltique et que M. Otto Becker a décrit avec force détails. Même avec la plus parfaite limpidité des milieux, on n'aperçoit pas toujours un scintillement des parties progressivement propulsées et rétractées, produit par l'éclairage de grains calcaires sur la paroi vésiculaire.

Souvent on constate, indépendamment de ces particularités propres à l'animalcule, des altérations dans le fond de l'œil résultant de son intrusion dans l'organe visuel. Ainsi on rencontre parfois une plaque blanchâtre brillante ressemblant à un foyer exsudatif récent et qui se rapporte au passage de l'animalcule à travers la rétine. A l'entour de cette plaque jaune, bleuâtre, se voient quelquefois des taches pigmentaires foncées, que l'on rapporte aux tentatives de perforations préalablement faites (Otto Becker). Il ne sera guère possible de soumettre Tendroit qui a livré passage au cysticerque à une exploration minutieuse, parce qu'en général ce point se trouve recouvert d'une I opacité composée de couches opaques du corps vitré superposées les unes aux autres. Il m'a paru, dans un cas, que ce foyer se trouvait contourné par une membrane frangée (la rétine déchirée). Ce qui est infiniment plus aisé à constater, c'est qu'il se trouve tout prés du passage du scolex une partie décollée de la rétine; dans d'autres cas, on voit des opacités filamenteuses suivre en qualque sorte l'animalcule vers le point où il a pris de nouveau domicile, j Quant à ce qui concerne les dimensions du cysticerque, elles sont difficiles à indiquer à cause de l'emplacement variable qu'occupe l'animalcule. Se trouve-t-il à proximité de la surface postérieure du cristallin nageant librement dans le corps vitré? il nous parait à peine avec son col allongé, atteindre, comme dimensions, le diamètre pupillaire; au conciaire, occupe-t-il les régions équatoriales, fixé par les filaments sus-mentionnés? il nous produit l'effet d'avoir un volume quadruple de celui du diamètre pupillaire.

Le séjour prolongé des cysticerques provoque, dans la majorité des cas, des phénomènes propres à la présence d'un corps étranger non aseptique (voy. p. 573). Use forme progressivement des opacités du corps vitré de plus en plus nombreuses qui contournent le scolex et finissent par le soustraire entièrement à l'observation; c'est à ce moment que la vue baisse d'une manière marquée et brusque par suite d'un décollement étendu de la rétine. Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que l'animalcule, probablement, incomplètement dégagé dès le début de la rétine, finit par s'enkyster en permettant la conservation d'une faible portion de la vision. Au contraire, le plus souvent après décollement, plus ou moins complet de la rétine, il se développe une irido-choroidite traînante qui se termine par une phthisie de l'œil. Cette irido-choroidite peut être interrompue par des poussées glau- I comateuses, et lorsqu'elle affecte plus ou moins le caractère de la lymphan- I gite, elle est susceptible de se compliquer d'une irritation sympathique par propagation de cette lymphangite sur l'autre œil, et cela à un moment où le cysticerque a déjà passé par les phases régressives de l'infarclation calcaire.

DE WEGKER.—

Ces diverses évolutions ont habituellennent lieu dans l'espace de quelques mois, et il faut regarder comme absolument insolite le fait relaté par M. Teale, où le scolex, pendant deux ans, n'a guère produit d'altérations bien marquées, laissant supposer que son séjour remontant à une époque bien antérieure à la diminution de la vision se rapportait à l'enfance. Il est de règle que les symptômes qui entraînent la perte de la vision avec phthisie plus ou moins prononcée du globe oculaire, se développent dans le courant de l'année.

Il est, par ce qui précède, nettement indiqué d'intervenir par une opération pour débarrasser l'œil de cet hôte dangereux, et cette indication se pose avec d'autant plus d'urgence que l'on assiste au début de l'invasion, et que les désordres produits n'ont encore guère diminué sensiblement la vision. Ce qu'il ne faut pas se cacher, c'est que plus on opère à une période où le corps vitré a souffert dans sa nutrition, moins on a de chances d'arrêter ces désordres dans leur marche progressive, même après en avoir supprimé la cause première. En second lieu, on diminue de moins en moins les chances de la conservation de l'œil comme organe visuel, si par un manque de précision dans la localisation du siège de l'animalcule, et par suite du choix d'un emplacement exact de la section, on est contraint d'aller avec des instruments à traction chercher le scolex dans l'intérieur de l'œil, et de contribuer alors aux désordres nutritifs du corps vitré.

Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que i'extraction du cysticerque ne peut s'effectuer que par une section plus ou moins étendue de la sclérotique, avec issue plus ou moins abondante du corps vitré, conditions des plus fâcheuses pour l'avenir d'un organe qu'on veut conserver. Aussi doit-on forcément distinguer entre le résultat médiat de l'opération et celui qu'on constatera deux ou trois ans après l'opération, époque où la rétraction cicatricielle de la plaie scléroticale a pu produire tous ses effets fâcheux, comme traction sur les parties avoisinantes de là rétine et du corps vitré. Il résulte de cela qu'on doit autant que possible éviter les incisions sclérales étendues, et ne les pratiquer que très restreintes après avoir pu, avec une précision rigoureuse, déterminer le lieu d'élection.

Les opérations diffèrent sensiblement suivant qu'on a affaire à un scolex fixé sous la rétine, ou attaché à la membrane nerveuse par des filaments et membranes du corps vitré. S'agit-il d'un cysticerque sous-rétinien, alors qu'il est, par son emplacement, accessible à l'intervention chirurgicale ? nous préférons l'attaquer par la ponction galvanique. Cet évidement de la vésicule avec le fil de platine rougi à travers la sclérolique me paraîtrait moins blessant que l'incision qui doit livrer passage à l'animalcule dont laprésence à l'état de cadavre ne saurait présenter d'inconvénient, comme le prouvent les enkystements du cysticerque. Nous donnerions encore la préférence à ce genre de ponction toutes les fois que l'animalcule serait relenu fixé en un point aisément accessible au fil incandescent. S'agit-il d'une extraction? il faudra alors suivre les données d'un confrère

ENTOZOAÏRES DE L'HUMEUR VITRÉE. 583 qui, comme M. Alf. Graefe, a pour ces genres d'opérations une expérience consommée.

Les mérites que ce confrère a acquis dans ce genre d'opération, sont qu'il choisit une section méridionale exécutable, même pour les parasites occupant une partie dans le fond le plus reculé de l'œil et qu'il précise avant l'opération au moyen de son ophthalmoscope à localisation (1), exactement l'emplacement de sa section. Si le cysticerque se trouve en un point assez voisin du nerf optique, cette méthode devient, à cause du point de repère que nous donne l'entrée du nerf optique, déjà plus ou moins superflue, mais il n'en est plus ainsi lorsqu'il siège dans les parties équatoriales. Ici l'emplacement de la section doit au besoin, après le résultat donné par l'exploration à l'ophthalmoscope à orientation et localisation, être fixé par un pointillé fait au moyen d'un tatouage (Foerster). On se prépare alors librement la sclérotique, la dégageant de conjonctive et de tissu sous-conjonctival, et on pratique une incision méridionale mesurant habituellement 8 millimètres, section qu'on ferait avec d'autant plus de lenteur qu'on se serait proposé d'exlraire un cysticerque sous-rétinien, ne voulant pas ouvrir la chambre postérieure et donner lieu à un écoulement du corps vitré.

M. Alf. Graefe indique avoir obtenu, par une pareille incision nette et propre, dans seize cas une conservation parfaite de l'œil et de la vision; mais il si-

(l) L'ophthalmoscope à orientation, ou ophthalmoscope à localisation, est construit d'après les principes suivants : « Autour d'un miroir concave spliérique de 9" de foyer ayant une ouverture un peu plus grande (de 1,50"' de diamètre à peu près) se trouve ajusté un cadran gradué composé d'un étroit arc en métal. Ce cadran est ajusté de manière qu'il puisse tourner librement autour du miroir, ayant pour centre de rotation l'ouverture de l'ophthalmoscope. Le rayon possède une longueur de 12", en rapport avec la distance qu'occupe l'observateur, l'examen étant bien entendu toujours fait à l'image renversée en s'aidant d'un / 1 1\

fort verre convexe ^+ ^"[^ ^ ' ^^^^^ manière, si l'observateur se tient pendant

la durée de l'examen le plus exactement possible à 12" de distance de l'œil, la périphérie du globe oculaire ainsi que l'arc périmétrique mobile autour de l'ophthalmoscope occupent une position à peu près concentrique. Pendant qu'il est possible de lire sur le bord de l'ophthalmoscope (gradué à cet effet) chaque excursion faite avec le périmètre, il existe sur l'arc même, comme point de mire pour l'œil examiné, une petite boule d'un blanc éclatant, ou mieux encore pour exciter davantage la fixation centrale, une lettre alphabétique. On précède alors de la façon suivante : après s'être quelque peu orienté sur la position du foyer à explorer et après avoir placé tout d'abord son propre œil ainsi que celui à observer vis-à-vis l'un de l'autre, on s'efforce, pendant qu'observé et observateur conservent exactement la position initiale de leur tête, que l'œil observé, en fixant constamment le point de mire mobile sur l'arc périmétrique, soit conduit par un déplacement du point de mire et une rotation successive de l'arc, dans une direction secondaire telle que le foyer mabile avance dans le centre du champ visuel de l'observation. 11 est alors possible de lire immédiatement sur le bord du miroir sa position par rapport au méridien et sur l'arc périmétrique exactement son éloignement linéaire du pôle antérieur respectivement au bord cornéen. Dans le cas oij pour ce genre d'examen la rotation de l'axe visuel (qui, comme on le sait, se mesure en dedans et en dehors à peu près par un angle de 40 degrés en haut, et en bas par un angle de 35 et 50 degrés) serait épuisée avant que le foyer mobile, occupant une région assez rapprochée de l'équateur, soit rentré dans le champ de l'observateur, on sera obligé de donner à l'œil, par une direction appropriée de la tête, une position telle que le point initial de la rotation du cadran ne soit plus 0, mais suivant le cas à explorer, 10, 20 degrés, etc. (Cet ophthalmoscope à localisation se trouve chez M. Nockler, à Halles). »

gnale aussi qu'en pareil cas la détermination du siège de l'animalcule était possible, tandis que, lorsqu'il se trouve absolument libre dans le corps vitré, se déplaçant à mesure que le malade change de position comme œil ou tête, les conditions deviennent même mauvaises pour l'opérateur le plus expérimenté dans ce genre d'opération.

En dépit des nombreux et brillants résultats signalés par notre confrère de Halle, il n'en reste pas moins vrai, ainsi que l'annonce le professeur Cohn (1), que depuis une série d'années le silence s'est peu à peu fait dans la littérature sur ce genre d'opération qui avait excité à un si haut degré la curiosité des confrères. Probablement ceux qui, comme nous, ont pu se renseigner sur le résultat définitif d'une pareille opération l'ont trouvé, comparativement au résultat immédiat qu'on livre habituellement à la publicité, peu encourageant pour se décider, soit à de nouvelles opérations, soit à une publication trop hâtive de celles qu'on a exécutées.

Le cas que nous relatons concerne la seconde extraction de cysticerque faite en France (2), opération dont le nombre ne s'est accru que de quelques rares cas depuis.

M. Roussel, âgé de vingt-deux ans, sergent, se présenta, recommandé par le docteur André de Nancy, au commencement du mois de décembre 1875, à ma clinique, se plaignant que depuis six mois la vue de son œil gauche avait considérablement baissé. Ce jeune homme, natif des environs de Nancy, jouissant d'une excellente santé, accuse comme

raison de la diminution de sa vue = les travaux assidus auxquels il avait été astreint. L'examen ophthalmoscopique montre la présence d'opacités nombreuses du corps vitré, principalement dans ses couches postérieures; en dehors, près de la macula, se voit un foyer de quatre diamètres papillaires d'étendue, de couleur jaunâtre, réfléchissant fortement la lumière, foyer auquel sont attachées des opacités floconneuses, à contour indécis. Entre la papille et ce foyer, que voilent en partie les opacités, existe un décollement circonscrit de la réline. En bas, et en dedans, on constate la présence d'une vésicule transparente, bleuâtre, qu'on reconnaît de suite être un cysticerque, quoiqu'on n'arrive que rarement à en apercevoir la tête dirigée en bas et un peu en arrière. Le cysticerque ne se déplace, avec les mouvements de l'œil et les changements de position de la tête du malade, que fort peu. Vu cet emplacement fixe de l'animalcule, je me crus autorisé à en opérer la ponction au moyen d'un couteau de de Graefe très étroit (1 millimètre). Acet effet, je m'éclairai le fond de l'œil avec un miroir fixé sur le front, et je pénétrai du côté opposé à la place occupée par le scolex en dirigeant l'instrument à 1 centimètre de distance du bord de la cornée de haut en bas et de dehors en dedans, après avoir préalablement tiré l'œil avec la pince à fixation fortement en bas et en dedans. Il fut aisé de suivre les mouvements de l'instrument dans l'intérieur de l'œil, et de se rendre compte qu'au moment même où la pointe effleurait la vésicule, elle exécutait un déplacement par saccades rapides en haut et en dedans. Je fus forcé de renoncer, voyant que je poussais l'animalcule devant la pointe du couteau sans l'atteindre, et que je devais craindre, en insistant, de voir filer le long de mon couteau une partie du corps vitré très liquéfié. Cette tentative opératoire n'entraîna guère d'irritation de l'œil, et celui-ci, huit jours après, ne présentait plus la . moindre rougeur. On constata, les premiers jours après la ponction, les changements suivants à l'ophthalmoscope. L'animalcule était bien plus libre dans ses mouvements, et

(1) Breslaaer aerU. Zeitschrift, n'^ 23 et 24, 1881.

(2) La première extraction fut faite avec mon assistance par Sichel fils, le 12 décembre 1871 (voy. Gaz,, hebd., Il janv. 1872); la seconde extraction d'un cysticerque visuel par moi, le 6 janvier 1876.

ENTOZOAIRES DE L'HUMEUR VITRÉE

changeait de position à chaque déplacement de l'œil et de la tête. Le cou, ainsi que la tête du cysticerque, n'étaient que fort rarement rentrés ; le cou se trouvait raide, la tête souvent agitée par des mouvements très rapides. Par contre, la vésicule était absolument immobile, ce qui me frappait d'autant plus qu'elle avait montré avant l'opération des contractions très apparentes. Je me berçai tout d'abord de l'espoir que la manière si différente dont se comportait l'animalcule indiquait sa fin prochaine; mais je vis que l'irrij tation du corps vitré augmentait rapidement, que des filaments enlaçaient l'animalcule en le fixant entre l'équateur et la zonule en haut et en dedans, que le décollement de la rétine allait en augmentant, et qu'en temporisant, toute perception lumineuse finirait par disparaître. Comme il s'agissait ici essentiellement de conserver la forme du globe ccut laire, compromise par un séjour plus prolongé du scolex, je me décidai à l'extraire. On j dénuda, au-dessous du cysticerque, entre l'insertion des droit interne et droit supérieur, la I sclérotique, et l'on fit, avec le couteau de de Graefe, une section méridionale de 6 millimètres.

Comme en arrière, les couches les plus profondes de la sclérotique n'avaient pas été ! atteintes, on compléta l'incision avec de fins ciseaux droits. J'avais espéré que, la section ! terminée, le corps vitré liquéfié se projetterait au dehors entraînant le cysticerque; mais il n'en fut pas ainsi, seule une partie du corps vitré opacifié fit hernie dans la plaie, et je fus forcé d'extraire l'animalcule en introduisant des pinces qui ne le saisirent pas les j premières fois, quoique avant chaque nouvelle introduction de la pince je me fusse ren- ; seigné exactement sur l'emplacement du scolex, et que j'eusse acquis la certitude qu'il ' s'était, par suite de l'introduction du couteau, déplacé en haut et en dehors, et davantage en arrière. A la grande surprise des médecins qui assistaient à l'opération, le corps vitré ne s'échappa qu'en très petite quantité, et l'œil n'était nullement affaissé après l'extraction; il me fut facile de fermer la plaie en passant une fine suture à travers les couches les plus i superficielles de la sclérotique. Je pus, avant de placer le bandeau, constater, avec le miroir, j que la partie inféro-externe de la rétine était décollée et poussée en avant. La guérison s'opéra avec une simplicité tout à fait remarquable; ni douleurs, ni sécrétion conjonctivale; à peine si le troisième jour on put constater un léger gonllement du tiers interne de la paupière supérieure. L'œil ne rougit que fort peu, de manière qu'on n'enleva que le dixième jour la suture. Le malade porta le bandeau pendant quatorze jours, occupa rigoureusement le décubitus pendant huit jours, espérant, en agissant ainsi, voir rétrograder une partie du décollement de la rétine. En réalité, la vision augmenta aussi un peu, de manière que lorsque le malade quitta, quatorze jours après son opération, la clinique, il distinguait d'une manière peu précise, il est vrai, les doigts placés en bas et en dehors. Un léger gonflement du tissu conjonctival, au-dessus de la cicatrice sclérale, était tout ce que présenta d'anormal, à l'extérieur, cet œil. L'ophthalmoscope montra, à part le décollement sus-mentionné, un épais cordon blanchâtre de tissu cicatriciel indiquant le chemin qu'avaient pris les pinces dans ce milieu. Dans les premiers temps, je m'étais flatté que l'opération avait parfaitement atteint son but, en arrêtant les désordres que le cysticerque avait produits dans l'intérieur de l'œil, et qu'ainsi au moins la forme de l'organe ne souffrirait pas, et que le jeune homme pourrait continuer sa carrière militaire. Il n'en fut pas j ainsi; revoyant le malade dix-huit mois après son opération, je constatai qu'une cataracte ! molle était en train de se développer, que toute perception lumineuse avait disparu, et j qu'un ramollissement des plus accusés laissait redouter que cette phthisie essentielle ne se transformât peu à peu en phthisie réelle.

Pami d'autres entozoaires observés dans l'œil humain, nous avons à mentionner la filaire {Filaria spiralis), observée seulement dans un nombre excessivement restreint de cas. M. Quadri (I) est le premier qui fit au congrès de Bruxelles en 1857, une communication sur la filaire, qu'il observa avec l'helminthologue, le professeur Délie Chiage, chez une femme âgée de trente lans; cette malade se plaignait d'avoir dans l'œil gauche un corps filiforme j agité de mouvements constants. Après avoir dilaté la pupille, on vit dans

(1) Compte rendu du Congrès ophtha^m. de Bruxelles, par M. Warlomont, Paris, 1858, p. 153.

le corps vitré un filament long de six lignes, large d'une dizaine de lignes^ dont l'une des extrémités était un peu élargie, tandis que l'opposée se trouvait effilée. Ce filament, interprété comme entozoaire, s'entortillait assez souvent de diverses façons.

M. Fano (1), de son côté, avait aussi observé chez un jeune garçon de douze ans, qui se plaignait de mal voir de l'œil droit, une Filaria spiralis. Ce corps, observé profondément en arrière de la pupille (où?), fut soumis à une mensuration bien caractéristique pour la précision de pareille observation. «En considérant l'étendue du diamètre vertical de la pupille dilatée (1 centimètre), et les rapports d'une des extrémités du fil avec le nerf optique, l'autre avec le bord inférieur de la pupille, on peut en estimer la longueur à 7 millimètres. » Ce corps filiforme aurait, pendant un repos absolu de l'œil et de l'enfant tout entier, parcouru à diverses reprises le champ pupillaire éclairé; une des extrémités était légèrement renflée et un peu étranglée vers les parties amincies. L'extrémité postérieure adhérait au nerf optique, et ce petit corps exécutait pendant l'exploration les excursions suivantes: un mouvement de rotation autour du point qui semblait adhérent et des mouvements d'inflexion selon la longueur du filament lui-même. Il est bien probable qu'il s'agissait tout simplement d'une artère hyaloïdienne persistante.

M. Mauthner (2) dit, dans son Manuel d'ophtlialmoscopie : « Moi aussi j'ai vu une fois dans un corps vitré parfaitement transparent d'un homme de quarante ans un corps libre et mobile, quoique non doué de mouvements propres, que j'envisage sans hésiter comme une filaire peut-être morte. »

Je crois qu'actuellement on y mettra un peu plus d'hésitation, et cela pour les raisons suivantes : d'une part, parce qu'on sait que les cas d'artères ou de canaux hyaloïdiens persistants ne sont nullement aussi rares qu'on le supposait autrefois, et, d'autre part, parce qu'il est connu (voy. p. 559) qu'à mesure que Tœil se distend physiologiquement ou par suite d'une myopie progressive, les extrémités de ces formations congénitales peuvent se déchirer ou détacher, et que la présence d'un corps filiforme dans la vitrina se trouve ainsi fort naturellement expliquée.

Il paraît que l'on rencontre assez fréquemment cet entozoaire chez le cheval, et Sichel père (3) dit l'avoir fréquemment vu dans la chambre antérieure des chevaux-

ARTIGLE VI