DÉCOLLEMENT DU CORPS VITRÉ

Pour ceux qui, comme nous, regardent avec Schwalbe (voy. p. 518), en se I basant sur des considérations embryologiques, la membrane hyaloïdienne I comme appartenant au corps vitré, nous ne désignerons comme véritable j décollement du corps vitré que les détachements plus ou moins complets de 1 l'hyaloïde par l'interposition d'un liquide ou d'une masse solide entre la I rétine et la membrane hyaline ; autrement dit le décollement hyaloïdien seul représente pour nous le décollement du corps vitré, tandis que pour ceux qui pensent que la membrane hyaloïde représente la membrane limi- I tante interne de la rétine, ce genre de détachement répondra à un décoUe- ! ment partiel de la rétine par déchirure.

I D'autre part, nous ne pouvons pas regarder certaines formes de soi-disant décollements qu'Iwanoff a décrits comme ne se différenciant en rien anatomiquement d'une liquéfaction circonscrite du corps vitré avec condensation des parties avoisinantes de la vitrina. C'est H. Mûller (1) qui parle le premier d'un décollement hyaloïdien, «qui est, sous bien des rapports, analogue au décollement de la rétine ». Iwanoff (2) distingue, au contraire, sans bien les préciser, le décollement hyaloïdien et le décollement du corps vitré, distinction qu'il est utile de supprimer au point de vue clinique, en conser-

I vaut seulement le terme de décollement hyaloïdien comme équivalent à celui de détachement du corps vitré. Chaque fois que l'hyaloïde est restée attachée aux membranes enveloppantes, même lorsqu'une grande partie de liquide sera sus-jacente à la rétine et le corps vitré nettement délimité par des masses condensées et rétractées, on fera bien mieux, au point de vue clinique, de se tenir aux expressions de liquéfaction, de condensation et

I de rétraction du corps vitré.

I Le véritable décollement du corps vitré, c'est-à-dire le décollement hyaloïdien, s'observe chaque fois que brusquement une partie du contenu s'échappe de la coque oculaire en changeant ainsi tout à coup les conditions normales de tension et de circulation intra-oculaire. Il est, pour établir I ces changements, indifférent que ce soit une grande partie de l'humeur j aqueuse, le cristallin ou une partie du corps vitré qui quitte l'œiL A ce moment un vide ne pouvant se faire, et la coque rigide de l'œil ne comblant pas par son plissement la perte du contenu oculaire, il se produit une exsudation abondante de sérosité qui s'étale au-devant des vastes troncs vasculaires, entre la margo limitans rétinienne et l'hyaloïde qu'elle soulève. I C'est au-devant des vaisseaux rétiniens, qui participent activement à cette I transsudation, que s'accumule le liquide, et non derrière la membrane ner- I veuse, comme on le pensait autrefois; aussi ne se produit-il pas un décol- I lement rétinien, mais bien hyaloïdien.

(1) Sitzungshencht der phijs. med. Gesellsch. in Wurzb. 1856, et Arch. f. Ophthalm., t. XY, 2, p. 3.

(2) Arch. /■ Opiilhalm., t. XV, 2, p. 54, 'et Compte rendu du congrès de Paris, par Giraud-Teulon et Wecker, Paris, 1868.

Ce fait pathologique a la plus grande importance pour le clinicien, il lui révèle pourquoi des pertes brusques d'une partie du contenu de l'œil ne sont pas accompagnées, mais suivies de décollement de la rétine, et, par suite, d'une perte delà vision; il nous donne l'explication de ce redoutable accident survenant longtemps après une opération de cataracte exécutée avec brusquerie ou suivie de perte du corps vitré. Aussi ce fait sera-t-il une des raisons principales qui empêcheront l'extraction du cristallin dans sa capsule d'entrer dans le domaine de la pratique courante; car si Iwanoff dit, dans son remarquable travail : « Autrefois on ne craignait la perte du corps vitré qu'à cause de ses complications médiates », il ignorait ce que j'avais publié deux années auparavant comme contre-indication de l'extraction du cristallin dans sa capsule : « La lésion du corps vitré fait courir à l'organe opéré des dangers sérieux à une époque où les autres procédés par extraction, n'ayant pas intéressé ce milieu, ont cessé d'exercer une influence nuisible. »

Le décollement hyaloïdien, qui doit forcément se produire lorsqu'on entame la partie postérieure de l'œil en laissant échapper brusquement une partie du corps vitré, est une des principales raisons qui empêchent d'attaquer le globe oculaire de ce côté pour l'extraction de corps étrangers. Les suites de pareilles tentatives ne manquent jamais de se révéler sous forme de décollements rétiniens, de troubles nutritifs du cristallin et de phthisie essentielle de l'œil (1).

On comprendra aisément que le véritable décollement hyaloïdien, que même dans les atlas pathologiques on n'a pas suffisamment différencié du refoulement du tissu du corps vitré, de sa membrane enveloppante par une couche plus ou moins épaisse de liquide, doit avoir, au point de vue de l'intégrité de la rétine, de la fixité du cristallin, de la perméabilité plus grande du cercle de fiitration de Leber, une toute autre importance que les divers états nutritifs du corps vitré même, qu'on peut désigner comme ramollissement partiel, rétraction ou détachement partiel du corps vitré. Encore récemment M. Leber a repris la théorie que nous avons émise sur le décollement de la réline par déchirure et invasion brusque du liquide superposé, en arrière de la membrane lacérée en un point. Il n'est pas bien difficile de comprendre que le détachement progressif de l'hyaloïde avec la rétine laisse en quelque sorte planer au-dessus de la tête du malade une menace permanente de décollement rétinien, tandis que rien d'analogue n'existe lorsque le corps vitré s'est détaché de sa membrane enveloppante ou a subi partiellement un ramollissement plus ou moins considérable.

Iwanoff explique le décollement par suite d'une déchirure de l'hyaloïde simultanément avec la rétine au point (voy. fig. 144., g') où le corps vitré refoulé et condensé adhère avec l'hyaloïde, mais pareille adhérence ne doit pas exister, à moins d'admettre que le décoUe-

(1) Il esl vrai qu'on a encore récemment formulé, d'une unique opération de ce genre, l'étrange conclusion suivante : qu'il y avait moyen d'inciser largement la sclérotique et même la rétine sans aucun danger pour l'œil.

DÉCOLLEMENT DU CORPS VITRÉ. 589 ment ne soit devenu stationnaire ; justement la progression du décollement du corps vitré de sa membrane enveloppante prouve, d'après Iwanoff, son manque d'adhésion avec l'hyaloïde et plaiderait en faveur d'une plus grande solidité du support avec la rétine doublée de l'hyaloïde. Quoi qu'il en soit, d'après notre théorie, pour que le décollement se développe, il suffit après détachement de l'hyaloïde d'une simple déchirure de la trame si délicate de la membrane nerveuse ; suivant Iwanoff, ce serait la rétine et la membrane hyaloïdienne si résistante qui devraient se déchirer àla fois et cela sous la traction du corps vitré refoulé par du liquide. L'exploration histologique de nombreux cas de décollement

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prouvera, du reste, de quel côté se trouve la vérité: car, si nous avons raison, on doit trouver la rétine flottante et décollée, délimitée dans la plus grande majorité des cas par un simple trait limitant (la margo limitans), au contraire de ce qui doit se rencontrer si la théorie d'iwanoff prévalait, alors la réline détachée se trouvera garnie vers l'intérieur de l'œil de la membrane hyaloïdienne.

Un coup d'œil jeté sur les rapports de La membrane hyaloïdienne avec le corps ciliaire, ainsi qu'avec le ligament suspenseur du cristallin, dont elle n'est que la continuation, doit nous donner la démonstration des diverses variétés de décollements de la rétine: ceux qui restent stationnaires pendant des années et sont postérieurs, et ceux qui tendent, par un décollement liyaloïdien progressif, à se compléter vers les parties antérieures, et non seulement à amener un détachement de la rétine jusque vers Vora serrata, mais à se compliquer de suite de troubles nutritifs du cristallin, de phénomènes irritatifs de la partie antérieure du tractus uvéal et de fluctuations très marquées dans la tension intraoculaire. C'est le décollement précurseur de ! l'hyaloïde qui nous donne l'explication des manières si diverses suivant j lesquelles se comportent les diverses formes de décollements, tandis que I cette explication nous manque si nous envisageons le décollement du corps vitré à la façon d'Iwanoff; là, une fois la déchirure de l'hyaloïde et de la rétine établie, elle implique par son mécanisme en quelque sorte un arrêt

dans la progression des phénomènes de rétraction de lavitrinaet dans la traction sur la rétine. La simple déchirure de la trame si fine de la rétine, la projection de liquide sous elle n'entrave en rien le décollement progressif de l'hyaloïde d'avec les parties restées adhérentes de la membrane nerveuse, autrement dit la combinaison d'un décollement rétinien stationnaire avec un décollement hyaloïdien progressif entraînant des désordres nutritifs des plus graves pour la persistance de la forme de l'œil même, et se signalent par ua ramollissement notable et progressif du globe oculaire.

Lors de l'apparition de ma monographie in Graefe-Saemisch (1876), j'ai déjà insisté sur ce fait qu'on ne devait pas regarder comme décollement du corps vitré ce que cet éminent histologiste a décrit comme une condensation du corps vitré avec adhérence de la membrane hyaloïdienne à la rétine et qu'il fallait bien mieux réserver pour ces états (voy. fig. M-i) les désignations de liquéfaction partielle ou de rétraction avec condensation partielle du corps vitré.

Nous devons rencontrer les deux états, le décollement hyaloïdien et la liquéfaction partielle du corps vitré avec rétraction, dans les cas les plus disposés pour le décollement de la rétine, le staphylôme postérieur progressif. Dans les deux états nous trouvons une fois^ au-devant de la rétine dénudée, un liquide déliquescent très pauvre en cellules, mais riche en albumine (en urates, d'après M. Boucheron); une autre fois ce même liquide baigne l'hyaloïde, qui double la rétine et lui donne un accroissement de solidité. Dans ces deux cas, si différents au point de vue du pronostic, nous trouverons des symptômes ophthalmoscopiques identiques; la membrane hyaloïdienne, absolument diaphane, étant bien distendue, qu'elle adhère à la rétine ou au corps vitré rétracté, ne peut nous révéler sa présence par des reflets. Ce seraient des opacités renfermées dans les parties liquides qui, par leur déplacement rapide et par leur délimitation dans ces excursions, nous renseigneraient seulement sur le changement de consistance des parties de la vitrina sus-jacentes à la rétine.

Le clinicien se rendra maintenant facilement compte pourquoi nous voyons, sur des malades à image ophthalmoscopiqiie identique, une marche si différente dans les conséquences qu'entraîne une maladie se révélant à nous comme semblable. Nous observons des vieillards avec des staphylômes postérieurs d'une étendue extrême, des opacités nombreuses se mouvant avec une rapidité étonnante au-devant de plaques dénudées de tout pigment choroïdien; nous les suivons pendant des années, mais en dépit de ces altérations, qui entraînent jusqu'à l'atrophie de la papille par traction sur l'anneau scléral, nous ne voyons jamais survenir un décollement de la rétine. Au contraire, nous observons des cas où peu de phénomènes de traction péripapillaire, peu d'altérations nutritives nous sont révélés par la présence de fines opacités qui voltigent rapidement dans le segment postérieur de l'œil, et où il ne faut qu'un court espace de temps pour voir la marche de cette maladie se compliquer d'un décollement rétinien. La différence qui existait

chez ces deux genres de malades, de prime abord, c'est que chez les premiers il y avait liquéfaction du corps vitré et rétraction, chez les seconds, véritable décollement hyaloïdien dès le début de l'altération.

Il serait bien utile de pouvoir, dès le début, distinguer cliniquement ces divers états, si différents au point de vue du pronostic, mais l'exposé de I cette affection nous a déjà clairement démontré que nous ne devons pas nous bercer de l'espoir de trouver des signes différentiels, car, que l'hyaloïde reste étalée sur la rétine ou sur le corps vitré, qui se rétracte progressivement, elle ne formera pas par un plissement des reflets qui révéleront sa présence. I J'ai moi-même trop porté mon attention sur ce sujet, ne me fiant pas à ce I simple raisonnement théorique, afin de me renseigner cliniquement s'il y j avait moyen de distinguer enlre le décollement hyaloïdien et la liquéfaction I partielle du corps vitré. Ce ne serait que le reflet de la membrane hyaloï- .dienne qui pourrait nous donner un renseignement, lorsque, par suite d'un décollement irrégulier, il se serait produit une ondulation, un plissement, et que pareils reflets mobiles pourraient être localisés à une distance déterminée de l'épanouissement de l'arbre vasculaire de la rétine. Ces reflets, je n'ai jamais pu les observer, et ce que l'on a signalé à leur place comme chatoiement semi-lunaire n'est autre chose que le miroitement de la sclérotique dénudée dans un staphylôme ou sclérectasie à plusieurs étages. Le diagnostic se fait donc par intuition; nous supposons sa présence : I 1° à la suite de perte brusque d'une partie du contenu de la coque oculaire; 2° à la suite de lésions des enveloppes de l'œil ayant intéressé la rétine, surtout lorsqu'il s'agit de plaies d'une certaine étendue; 3° dans les cas de distension notable de la coque oculaire par suite d'un allongement progressif de I l'axe antéro-postérieur de l'œil; 4° dans les affections graves du corps vitré, I qui se sont compliquées de rétraction de la vitrina, ainsi que cela se présente i dans des formes graves d'irido-choroïdite exsudatives(l).

ARTICLE VII

OSSIFICATION DU CORPS VITRÉ (osteoma corporîs vitrei)

La possibilité d'une ossification a été longtemps niée pour ce qui concerne le corps vitré, mais elle a été démontrée positivement par de Wittich (2), et Virchow (3) se prononce de la façon suivante sur la disposition de la

(1) Voy. Vacca, Distacco di ialoide (Revista clin, di Bologna, 1870, p. 210), et Aiquier, I Du décollement hyaloïdien, description anatomique, analyse et iconographie de 22 bulbes

énuclées, recueillis dans le service de la clinique ophthalmique de M. le professeur Gayel, Paris, in-8°, p. 158, 1878.

(2) Archiv fur pathol. Anatomic, t. V, p. 580.

(3) Die Krankh. Geschw'ûsie, t. II, p. 100.

vitrina à s'ossifier. «En particulier, chez les chevaux, cette altération est assez fréquente, mais aussi, chez l'homme, on la rencontre assez rarement. En général, elle coïncide avec une phlhisie(l) du globe oculaire, conséquence ! de processus suppuratifs avec destruction de la cornée. Parfois aussi la cornée se trouve conservée. Une inflammation du corps vitré (hyalitis) a générale- I ment précédé, puis celui-ci s'est transformé en une masse fibreuse solide ayant pris, en se rétractant, soit la forme d'un cordon, soit celle d'une massue. Dans cette masse même, mais plutôt vers son extrémité antérieure, se développe le tissu osseux. Il se trouve donc juxtaposé au cristallin, et celui-ci s'est perdu à sa place même. »

M. Knapp(2), qui a fait des ossifications dans l'œil une étude particulière, arrive à cette conclusion (après avoir rejeté l'opinion de Wittich), qu'on n'a jamais constaté d'une manière irréfutable des ossifications dans le cristallin, la rétine, la cornée, l'iris et le corps vitré.

Au point de vue clinique cette question n'a qu'une valeur tout à fait secondaire; car, même dans V Histologie pathologique de F œil, de M. Alt, aucune mention n'est faite de pareille dégénérescence. Il suffit de citer un cas de notre clinique, dont l'examen histologique, fait par M. Poncet, paraît mettre hors de doute la possibilité du corps vitré à s'ossifier, attendu que l'hyaloïde embrasse le tissu ossifié.

La préparation (fig. 146) est empruntée à un œil atteint de glaucome absolu avec dilatation anévrysmatique des vaisseaux de la rétine. La papille était le siège de l'excavation typique, au voisinage de laquelle se trouvait la masse ossifiée qui affectait les rapports suivants avec les parties avoisinantes. Le fond de l'excavation est occupé par un tissu fibreux, de nouvelle formation probablement, car il tapisse l'excavation, se différencie

(1) M. Âmmon, Klin. Darstellungen der Krankheiten der Auges. Berlin, 1838, t. XVIIL — A. Foerster, Atlas der mkrosc. path. Anatomie, t. XXXV, ilg. 8-10. — Sichel, Iconographie, p. 439.

(2) Archiv. f. Augen und Ohrenheill:u7ide, t. Il, 1, p. 135.