GLAUCOME AIGU, FOUDROYANT, HÉMORRHAGIQUE

A l'image d'un glaucome irritatif chronique arrivé à une période déjà avancée de son évolution nous n'avons rien à ajouter lorsque nous voulons décrire l'attaque glaucomateuse. D'emblée cette image se présente sur un œil qui la veille paraissait encore absolument sain, peut-être parfois un peu plus d'œdème conjonctival et palpébral, du larmoiement sur pareil œil excessivement douloureux, mais l'injection conjonctivale n'a nullement besoin d'être plus accusée que dans le glaucome chronique irritatif. Cela est si vrai, que, en l'absence de phénomènes irritatifs très accusés du côté du globe oculaire, on a souvent mis sur le compte d'une migraine les violentes douleurs occupant la moitié de la tête et accompagnées de vomissements et d'un état d'abattement complet.

L'œdème palpébral fait-il défaut? alors on trouve en écartant les paupières une conjonctive sans chémosis, ou très légèrement soulevée vers les parties inférieures de la cornée, une injection variable, atteignant parfois un assez haut degré, une cornée complètement insensible, terne, une pupille dilatée ad maximum et, si l'inspection de l'œil est possible à l'ophthalmoscope, une papille encore non excavée, mais une pulsation artérielle et une stase manifeste des veines de la papille.

DE WECKER. — GLAUCOME.

Le globe de l'œil est toujours très dur, jamais on ne constate l'absence d'une exagération notable de la pression (1) ainsi que de tous les symptômes de compression des nerfs intrinsèques de l'œil, paraissant aussi ici, tout d'abord, accentuer leurs effets sur le segment antérieur de l'œil. Car ce qui a surpris tous les observateurs, c'est qu'en présence d'une exagération très notable et nullement discutable de la pression intra-oculaire, le tissu mou de la papille résiste encore assez longtemps, et, si l'on réussit à faire disparaître cet excès de pression à une période rapprochée de l'attaque ou lorsque celle-ci s'est dissipée d'elle-même, on retrouve une papille sensiblement intacte, occupant le niveau de la rétine. Ce n'est qu'après une répétition fréquente de ces accès, ou lorsque le glaucome aigu s'est transformé en glaucome chronique irritatif que l'on voit les phénomènes de refoulement papillaire se dessiner avec une précision de plus en plus parfaite.

Mais aussi dans les*parties antérieures de l'œil, nous observons certaines régions échappant tout d'abord aux effets délétères de la compression et des troubles circulatoires qui en résultent. Aussi, lorsqu'on étudie bien la cornée dans une attaque aiguë, on voit que ce sont de préférence les parties situées devant la pupille qui se trouvent opaques, la couche épithéliale étant parfois peu rugueuse, et que les parties périphériques de la cornée ont encore échappé plus ou moins à celte pression exagérée. L'accès se répète-l-il ou le glaucome devient-il chronique? alors toutes les parties de la cornée finissent par se prendre, ou la cornée acquiert la rugosité et le trouble généralisé lorsqu'il s'agit d'une attaque aiguë qui se transforme franchement en glaucome chronique irritatif.

On désigne sous le nom de glaucome fulminant les cas de glaucome aigu où une unique attaque suffit pour abolir toute perception lumineuse et donner d'emblée un glaucome absolu. Comme aspect extérieur rien ne différencie ces cas de l'attaque aiguë de glaucome irritatif et l'on est bien forcé d'avouer qu'au moment où le glaucome fulminant est déjà devenu absolu il ne se présente pas pour cela des phénomènes inflammatoires bien intenses et saillants ; au contraire, d'après la description de de Graefe, l'opacité des milieux permit dans un des deux cas récents d'explorer encore le fond de l'œil au point qu'on pouvait constater un très notable engorgement des veines rétiniennes avec un niveau normal de la papille (Mauthner).

Ce qu'on avoue des cas de glaucome fulminant, nous le revendiquons pour tous les glaucomes aigus ; non seulement les symptômes inflammatoires ne sont pas bien tranchés, mais ils n'existent pas du tout, même la vascularisation péricornéenne la plus accusée et l'œdème conjonctival ne sont que des phénomènes de stase plus ou moins prononcée dans la circulation. La

(1) Sur quelles observations se base M. Mauthner lorsqu'il dit : « Ce n'est que dans de rares cas qu'on n'arrive pas à constater une augmentation de la dûreté du globe oculaire » ? Une attaque de glaucome aigu ou foudroyante observée sur un œil à tension normale, voici une observation qui mériterait pourtant avec détails la publicité la plus vaste.

GLAUCOME AIGU

meilleure preuve en est que nous observons des cas où l'insfillation à plusieurs reprises de l'ésérine coupe l'attaque et où l'œil revient en peu/ d'heures à un état normal, sans que rien puisse démontrer la présence d'aucun produit inflammatoire ^ ni pour ce qui concerne le tractus uvéaty ni dans la cornée ou la chambre antérieure et le corps vitré.

Tout récemment pareil fait a été observé chez nous sur une dame anglaise âgée de quarante-huit ans (adressée par le D"^ Prat). Cette dame était atteinte depuis un an d'un' glaucome chronique irritatifde l'œil droit, qui avait réduit la vision de ce côté à la possibilité de compter les doigts à trois mètres de distance. L'œil gauche ne présentait pas d'excès de tension, ni aucun symptôme prodromique de glaucome. Après instillations répétées d'ésérine qui n'arrivaient qu'à contracter modérément la pupille très dilatée de l'œil' droit, on fit à quatre heures de l'après-midi une large iridectomie sur cet œil glaucomateux. Lorsqu'on vit la malade le lendemain matin, on la trouva complètement aveugle, seule la lumière pouvait être perçue encore sur son œil gauche pris pendant la nuit d'une attaque aiguë de glaucome (une hémorrhagie dans la chambre antérieure de l'œil opéré ne permettait pas de voir le fond de l'œil du côté droit). On procéda à diverses reprises à des instillations d'ésérine et en quelques heures l'œil revint à une vision parfaite, tout signe qui pouvait, comme le trouble cornéen et l'injection périkératique. imposer pour une inflammation avait disparu. L'œil droit opéré s'améliora sensiblement comme vision et l'ophthalmoscope ne nous montra même après cette persistance prolongée du glaucome qu'une excavation relativement faible.

Désire-t-on une nouvelle preuve du caractère absolument non inflammatoire du glaucome aigu? on le trouve dans la façon dont se comportent pareils yeux vis-à-vis du traumatisme de l'iridectomie, qui, quelque défectueusement exécutée qu'elle soit, ne détermine jamais ici des symptômes inflammatoires, la production de synéchies; tandis que nous voyons souvent des soudures des sections de l'iris à la capsule se produire sur des yeux non glaucomateux ou sur ceux atteints d'une forme de glaucome simple, de l'aveu des auteurs, non inflammatoire.

La marche du glaucome aigu nous fournit aussi de nouvelles preuves du caractère non inflammatoire de pareille affection. Aussi l'attaque aiguë peut sans intervention aucune se dissiper assez rapidement, la vision momentanément abolie jusqu'à la perception de la lumière est susceptible de revenir à son état normal avec intégrité parfaite de l'acuité visuelle centrale et périphérique, l'inspection extérieure et l'exploration ophthalmoscopique ne nous permettant pas (à part un certain excès de tension et la grande facilité pour provoquer par la pression le pouls artériel sur la papille) de constater aucune trace de lésion de l'œil. Les inflammations du tractus uvéal et de la cornée ont-elles cette particularité de disparaître en peu de jours sans laisser la moindre trace de leur passage?

A une première attaque de glaucome aigu, nous en voyons succéder une seconde qui habituellement prend plus de temps à se dissiper et laisse un œil à tension plus accusée, mais avec une intégrité encore plus ou moins parfaite de la vision. A force de se répéter, les attaques abrègent de plus en plus les intervalles libres, et peu à peu l'accès ne se produit plus que sur un œil présentant dans les moments libres d'attaques douloureuses, l'aspect

DE WEGKER. — GLAUCOME.

du glaucome chronique irritatif, avec réduction notable de la vision, qui finit par s'abolir complètement.

La première attaque peut, comme nous le disions plus haut, abolir à jamais dans les cas de glaucome fulminant la vision ; mais il y a une série de cas où une partie de la vision se rétablit après le premier accès, mais l'œil sort de cette attaque première avec toutes les allures $^u glaucome chronique irritatif; le gonflement chémotique et l'œdème des paupières disparaissent, l'injection périkératique diminue, les vaisseaux ciliaires apparaissent davantage, l'opacité qui dans l'attaque du glaucome se dessinait surtout dans les parties centrales de la cornée diminue, tout en se généralisant davantage vers la périphérie. Ordinairement elle n'empêche pas peu de temps après l'attaque d'explorer le fond de l'œil et de se renseigner sur la présence du pouls artériel papillaire. On reconnaît aisément que l'excavation papillairene se produit que peu à peu à mesure que la tension oculaire exagérée a pu agir pendant un certain temps sur le tissu papillaire. A temps égal nous voyons sous une moindre tension apparente la papille céder davantage à la pression, lorsque les symptômes giaucomateux ne produisent guère d'effet dans le segment antérieur du globe de l'œil, autrement dit dans le glaucome chronique simple, ainsi que cela s'observe pour le glaucome irritatif, surtout lorsqu'il se rencontre avec des accès aigus largement espacés.

Après que le glaucome est devenu absolu, soit à la suite d'une unique attaque aiguë (glaucome fulminant), soit à la suite d'une transformation en glaucome chronique irritatif, ayant passé par de nombreuses exacerbations, on peut constater que l'œil peut rester pendant des années avec l'aspect d'un glaucome chronique irritatif peu avancé. Chez d'autres malades, les phénomènes atrophiques se développent rapidement, et une phthisie glaucomateuse se dessine de plus en plus.

La cornée, terne et rugueuse, diminue plus ou moins de volume, surtout dans sa hauteur (l'axe vertical se rapetisse); l'iris, accolé sous forme de bandelette étroite, se cache complètement derrière le limbe conjonctival supérieur; une cataracte jaune verdâtre est appliquée contre la surface postérieure de la cornée. Les veines ciliaires se trouvent fortement dilatées et sont comme variqueuses sur leur parcours. La sclérotique prend de plus en plus une teinte ardoisée se confondant avec le gris des parties périphériques de la cornée ternie. Les symptômes de la phthisie glaucomateuse changent à la longue de caractère en ce sens que, par suite d'une oblitération considérable de vaisseaux, la sécrétion intra-oculaire diminue, l'œJl se ramollit et se rapetisse, par suite du retrait un décollement du corps vitré et de la rétine se produit, et l'insertion des muscles droits vient imprimer au globe oculaire une forme carrée. Cette transformation, avec ramollissement de l'œil atteint de phthisie glaucomateuse, prend nombre d'années, en général, pour se produire.

Une autre terminaison peut se présenter, et c'est celle de la gangrène cornéenne par suite d'une interruption à la fois de la circulation artérielle et

GLAUCOME AIGU

nerveuse. En pareil cas la cornée opaque s'exfolie dans ses parties centrales, à l'instar de ce qu'on observe pour la kératite neuroparalytique, et une perforation étendue finit par se produire. Cette perforation, lorsqu'elle se produit brusquement sur un œil à très forte tension, est habituellement suivie d'une hémorrhagle intra-oculaire avec projection des milieux de l'œil en dehors; et, après que l'hémorrhagie a persisté un certain temps, l'œil s'atrophie ou guérit avec une transformation staphylomateuse du segment antérieur. Cette dernière terminaison se présente surtout chez les sujets encore assez jeunes et lorsque la perforation s'est effectuée sur un œil qui ne présentait encore à peine trace de phthisie glaucomateuse.

Ordinairement, à mesure que la pression exagérée du glaucome absolu arrive à déterminer l'atrophie des nerfs ciliaires et l'oblitération d'un nombre considérable de vaisseaux, le calme peut se faire pour les malheureux malades qui sont encore, pendant des années, bercés du vain espoir de recouvrer la vision, par suite des effets de la compression de l'entrée du nerf optique, qui place les pauvres aveugles dans des milieux qui leur paraissent vivement éclairés. Mais parfois ce calme est encore interrompu par l'apparition soudaine d'hémorrhagies dans l'intérieur de l'œil, que nous révèle parfois la présence d'un mince filet de sang interposé entre le vestige de l'iris et la partie inférieure de la cornée. Les épanchements abondants dans le corps vitré, qui se sont alors produits, la compression encore plus exagérée des nerfs ciliaires . qui ont jusqu'alors échappé à l'atrophie, réveillent les anciennes attaques de douleurs si cruelles, et forcent encore à chercher un secours pour des yeux privés depuis des années de toute fonction visuelle.

Heureusement il est fort rare que pareille hémorrhagie intra-oculaire se produise sur un œil encore peu désorganisé, et agisse alors sur des nerfs ciliaires plus ou moins intacts pour produire des souffrances qui dépassent tout ce qu'on croirait humainement supportable.

Un médecin hollandais, Baster, décrit pareilles souffrances {Mémoires de la Soc. des Sciences méd. de Harlem, t. XII, 1870, voy. Sichel, t. VI, p. 115i. Après s'être exposé le 23 décembre 1764 à l'action de la lumière solaire fortement réfléchie, il s'aperçut trois jours plus tard que son œil gauche était entièrement privé de vision, sans qu'il présentât le moindre changement dans son aspect. D'abord la perception lumineuse persista, mais au bout de huit semaines elle fut complètement abolie. Le cristallin alors devint blanc, comme dans la cataracte, plus tard il prit une couleur vert jaunâtre, et sembla au bout d'une année et demie transformé en une cataracte complète. Le célèbre Albinus conseilla de ne rien faire. Le 23 juin 1768, après s'être trop exposé au soleil et avoir fréquemment baissé la tête en s'occupant à jardiner, le malade fut affecté d'une ophthalmie qui céda au bout de huit jours à l'emploi d'un purgatif et à l'application d'un vésicatoire et de moyens réfrigérants locaux. Le 29 juin, après avoir éprouvé une sensation douloureuse à la tempe gauche, oii le vésicatoire avait été placé, il sentit tout à coup son œil se gonfler énormément, « de manière, dit-il, que mon œil, d'après la sensation interne qu'il me fit éprouver, me sembla ainsi être du volume d'un gros œuf de poule. Je commençai alors à ressentir dans l'œil une douleur, qui très soudainement devint insupportable. Il me semblait qu'un peu de liquide lacrymal coulait dans le nez et je me mouchai, mais à l'instant môme

DE VVECKElî. — GLAUGOiME.

je crus que le ciel et la terre s'abîmaient autour de moi. La douleur que je ressentis alors pendant quarante à cinquante minutes ne peut être comparée à aucusie de celles qui me sont connues, c'était à m'en faire perdre la raison. Je sentis le sang s'écouler du nez et surtout du grand angle de l'œil le long de ma figure. Mes gémissements appelèrent près de moi )na femme, qui me trouva presque sans connaissance, la figure souillée de sang et l'œil très gonflé et saignant. A mesure que le sang coulait, la douleur diminuait et fut entièrement passée au bout de dix ou douze minutes, bien que l'hémorrhagie eût duré à peu près deux heures. Le cristallin accompagné d'un peu de sang caillé . et de quelques lambeaux membraneux avaient été chassé en dehors de la cavité oculaire à travers la cornée, qui s'était rompue au moment oii je m'étais mouché. En moins de six semaines la guérison fut complète, mais l'œil s'aplatit entièrement. »

Ces cas nous conduisent tout naturellement à la description du glaucome hèmorrhagique, forme qui ne se différencie de celles que nous avons déjà décrites que par un état particulier de friabilité des vaisseaux du globe oculaire (et même de ceux de l'orbite), qui est dû à une dégénérescence athéromateuse accompagnée plus ou moins de dilatations anévrysmales des capillaires, principalement de ceux que renferme la rétine. Le glaucome hémorrhagique représente la cowcic?enc(? du développement du symptôme glaucome^ sur un œil atteint d'altérations (séniles) très avancées du côté des parois vasculaires. Ce sont ces cas qu'on rencontre fréquemment avec des altérations athéromateuses généralisées du système circulatoire (athérome de l'aorte, vice cardiaque), si le terme fréquent peut être employé lorsque, pour des praticiens, à l'observation desquels 6 à 8000 malades nouveaux viennent chaque année, il ne se présente pas plus, au maximum, de 2 à 3 cas de glaucome hémorrhagique, sur lesquels le quart seulement est atteint d'un vice cardiaque aisément constatable.

D'après nos propres recherches, la proportion des glaucomes hémorrha- , giques n'atteint pas tout à fait 2 pour 400 du glaucome en général. M. Laqueur (1) trouve 7 cas sur 268, c'est-à-dire pas 3 pour 100. Ces 268 cas se rapportent à un chiffre de 16400 malades, en mettant à 2 pour 100 la fréquence du glaucome en général, comparativement à d'autres affections. Ces 7 cas résument la récolte de glaucomes de six années de la clinique de M. Liebreich joints à quelques rares cas observés ailleurs (Cologne). Il s'est donc présenté chaque année un cas de glaucome hémorrhagique, et la corrélation n'a pas été trouvée dans ces 7 cas, dont 3 femmes avaient dépassé soixante ans.

De Graefe (2) indique avoir noté, dans ses livres, pendant huit années, plus de 20 cas de glaucome hémorrhagique; en mettant à 2 pour 1001a fréquence du glaucome hémorrhagique, comparativement aux autres formes, et la fréquence du glaucome à 3 pour 100, ces 20 cas se rapporteraient au chiffre formidable de 700 glaucomateux, et à celui de 35000 malades qui ont consulté de Graefe dans l'espace de huit années. Notre maître n'insiste pas sur la coïncidence du glaucome hémorrhagique avec les vices cardiaques,

(1) Ann. dVcid., t. LXI, p. 55.

(t) Arch. fur Ophthalm., t. XV, p. 185.

GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 653

mais bien avec des anomalies locales analogues à celles des vaisseaux rétiniens du côté de la circulation cérébrale, confirmées du reste directement plus tard par M. Liebreich. « Un certain nombre de malades, dont la plupart souffraient de maux de tête habituels, et présentaient une artériosclérose cérébrale, ont succombé à des attaques apoplectiques, comme du reste cela est aussi la règle pour de simples cas d'hémorrhagie sénile de la rétine» (la plupart des malades avaient dépassé la cinquantaine).

Nous aussi, nous devons, pour arriver à un chiffre de 20 cas de glaucome hémorrhagique, cpmpulser les registres de 40000 malades ; on comprend combien il est alors difficile d'établir la proportion des vices cardiaques qui peuvent parfaitement exister sans qu'au moment de la présentation ils se manifestent par des signes bien facilement appréciables. On comprend donc aussi combien il y a peu de confrères qui aient suffisamment occasion de rencontrer pareils cas, dont l'importance leur échappera au point de vue du traitement, vu la rareté avec laquelle ils s'offrent à leur observation.

Le glaucome hémorrhagique se présente sous la forme de glaucome chronique simple et de glaucome aigu ou foudroyant.

Le glaucome chronique simple hémorrhagique débute avec de simples apoplexies de la rétine, qui conserve sa transparence absolue (en dehors des parties voisines des apoplexies). Il apparaît sous la forme de ce qu'on désigne à tort comme rétinite apoplectiforme. Les hémorrhagies n'atteignent généralement que peu d'étendue, sont peu nombreuses, et occupent le voisinage de la papille, parfois celui de la macula, où leur présence se révèle par l'apparition soudaine d'un scotome central. Chez certains malades, on constate la présence simultanée d'anciens foyers blanchis atteints de dégénérescence graisseuse, parfois même on voit l'arrangement en étoile autour de la macula (de Graefe).

Ce qui différencie ces cas de simples hémorrhagies rétiniennes, c'est que, simultanément avec un rétrécissement lent, mais nettement démontrable du champ visuel, nous voyons la papille qui conserve une coloration remarquablement vive rentrer progressivement derrière le niveau de la rétine. Une faible excavation glaucomateuse se développe à mesure que l'exploration de la tension oculaire nous montre celle-ci progressivement croissante. Le déclin de la vision ne peut alors, dans la majorité des cas, être suivi, soit par des perturbations graves dans la santé générale, qui soustraient le malade à notre observation, soit par l'apparition soudaine d'une attaque de glaucome aigu ou foudroyant.

On a observé la succession assez rapide de l'attaque glaucomateuse après l'apparition des hémorrhagies que M. Coccius fixe à deux jours préalables, M. H. Pagenstacher après cinq jours ; mais reste à savoir si, en réalité, ces malades n'ont pas eu des altérations vasculaires avec apoplexies de la rétine avant de s'être plaints et présentés au médecin. De Graefe pense que c'est vers la quatrième jusqu'à la dixième semaine que se présentent les phéno-