DE WECKER. — GLAUCOME

mènes aigus de glaucome. Nous connaissons des malades qui ont dépassé de beaucoup ce terme, qui ont été six, huit mois, jusqu'à une année en observation avant de présenter l'attaque aiguë. Ce qui est infiniment plus rare, c'est de voir un cas d'hémorrhagies rétiniennes se compliquer des symptômes du glaucome chronique irritatîf, c'est-à-dire la dureté du globe s'accentuer très sensiblement, et la cornée se ternir sans qu'un véritable excès douloureux révèle au malade la modification qui s'est produite dans l'état de son œil malade. C'est l'excessive sensibilité de Tœil et les douleurs périorbitaires intolérables qui dénotent tout d'abord ce changement, dû très probablement à de vastes épanchements dans les membranes profondes de l'œil et dans le corps vitré, car la constatation directe n'est à cette époque plus possible au moyen de l'ophthalmoscope.

La rémission d'une pareille attaque ne s'observe pas, au contraire la dégénérescence glaucomateuse marche d'habitude avec une grande rapidité sur ces yeux privés de vision par une seule et unique attaque.

Les cas qui restent fort longtemps sans se transformer en glaucome aigu peuvent d'autant plus s'imposer comme de simples hémorrhagies, suite d'artério-sclérose rétinienne, qu'au début le rétrécissement du champ visuel fait défaut ou ne peut être constaté qu'à une réduction sensible de la lumière, et que les premiers débuts de l'excavation échappent aisément à l'examen d'un observateur absorbé par l'étude des épanchements variés groupés autour de la papille. Ce qui facilite en outre pareille erreur, c'est que le coloris de la papille, très peu refoulée, se confond sensiblement avec celui de la rqtine.

La possibilité d'avoir échappé, en cas de glaucome hémorrhagique, à un désastre autorise d'autant moins à douter de la nature maligne de l'affection, qu'on a moins pu poursuivre l'observation de pareil cas. Aussi M. Mauthner dit : « Il peut arriver que dans le véritable glaucome existent des hémorrhagies. J'ai opéré une fois un glaucome chronique simple où le quadrant inférieur montrait de nombreuses extravasations. L'iridectomie ne provoqua pas de phénomènes rebelles. L'opération et ses suites furent les mêmes que dans un cas régulier de glaucome chronique simple sans apoplexies rétiniennes; ces dernières n'augmentèrent pas après l'opération.» Cette dernière réflexion prouve aussi qu'elles ne disparaissent pas et pour tirer une conclusion on aurait dû relater comment ce cas se comporta plusieurs années après. J'ai aussi à diverses reprises opéré des malades atteints de glaucome chronique irritatif, chez lesquels la présence d'apoplexies isolées au voisinage de la papille avait été préalablement constatée. En prenant toutes les précautions (usage prolongé des myotiques, sclérotomie préparatoire) j'ai aussi vu ces cas tout d'abord se comporter comme des glaucomes réguliers, mais la suite a bien montré que de nouvelles hémorrhagies intra-oculaires arrivaient après un laps de temps variable, parfois assez long (deux à trois ans), et non seulement le bénéfice de l'opération était perdu, c'est-à-dire l'arrêt dans la marche de la maladie, mais en dépit de l'intervention chirurgicale de nouveaux accès, cette fois fort douloureux, invitaient à faire l'énucléation.

Le diagnostic de nombre de cas de glaucome hémorrhagique ne peut être établi qu'à la suite des accidents formidables que l'excision de l'iris réserve à l'opérateur non averti. Il s'agit ordinairement de cas de glaucomes chroniques irritatifs ou de glaucomes aigus à rémittences où l'exploration du fond de l'œil n'est plus possible, ainsi que la constatation du mode de rétrécisse-

GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. 655

j ment (la présence de scotomes centraux). Ce qui est caractéristique pour ces cas, c'est que, si le malade n'est pas à même de signaler la présence d'un scotome avant l'apparition des véritables phénomènes glaucomateux, il affirme du moins avec certitude n'avoir jamais éprouvé le moindre phénomène prodromique, le glaucome irritatif chronique ou aigu est apparu soudainement, sans que rien avertit le malade que l'organe de la vision mena-

j çait ruine. Un autre signe, c'est la disproportion du temps écoulé entre l'apparition des phénomènes glaucomateux et le haut degré d'abaissement de la vue, comme le prouve la destruction complète de toute sensibilité pour la lumière dans le glaucome fulminant. En peu d'heures ou même de minutes la vue est et reste à jamais abolie; aussi sommes-nous porté à croire que la majorité des cas de glaucome de ce genre sont de nature hémorrhagique.

Dans le quart des observations qu'on recueille, le second œil se perd rapidement après la perte du premier (6 fois sur 22 cas de de Graefe); dans un autre quart, il se passe un certain nombre d'années jusqu'à ce que des phénomènes glaucomateux plus ou moins analogues se développent sur le second œil; tandis que, dans la moitié des cas, l'autre œil est resté intact pendant une période d'observation qui comprend quelques années. Involontairement ce dernier fait met en mémoire comment de simples cas d'apoplexies rétiniennes (rétinite apoplectiforme) se comportent; nous pouvons aussi assister à une destruction lente de la vision d'un œil par suite d'une série d'attaques apoplectiformes, tandis que l'autre œil conserve son intégrité parfaite.

Jusqu'à présent on n'a eu que rarement occasion de disséquer des yeux où le diagnostic de glaucome hémorrhagique avait été bien établi d'avance. MM. Pagenstacher et Poncet(l) ont relaté pareils cas; dans la dernière observation, l'excavation représentée (pl. 26) était assez profonde et absolument caractéristique; les dilatations anévrysmales ont fait gagner jusqu'à cinq et six fois le diamètre ordinaire des vaisseaux ; en d'autres points ceux-ci ne présentaient qu'un simple état variqueux. La paroi vasculaire est devenue, par suite de la distension, complètement amorphe, et ne « constitue qu'une membrane hyaline excessivement mince ». La gaine lymphatique de ces vaisseaux se trouvait, chose curieuse, partout fortement pigmentée, pigmentation que M. Poucet rapporte en grande partie à l'accolement de l'épithélium choroïdien (rétinien).

Tandis que dans le cas de M. Poucet il n'existe pas de renseignements précis sur l'état que présentait le malade avant d'être atteint de glaucome hémorrhagique, de façon à donner l'explication de cette irrégulière pigmentation des gaines lymphatiques des vaisseaux dilatés, le cas de M. Pagentsacher (2) a bien présenté toutes les allures de la maladie en question.

(1) Atlas des maladies profondes de Vœil, Paris, 1879, p. 26 et 51,

(2) Atlas der path. anatomie, pl. XXXVII.