E. — NÉOPLASIES, TUMEURS DES PAUPIÈRES

Comme un nombre considérable de tumeurs seront étudiées à propos des sécrétions morbides, à savoir toutes les variétés que, dans les éditions précédentes, nous avions rangées dans le groupe des tumeurs produites par rétention d'éléments morbides, comme d'autre part les tumeurs par extravasion, ont été exposées à l'article Ëpanchements sous-cutanés, enfin, certaines tumeurs, ainsi appelées à tort, ayant été rangées dans les hypertrophies cutanées, le nombre des véritables néoplasies sera assez restreint.

DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

En les classant suivant leur fréquence et leur bénignité, nous aurons à nous occuper ici :

1° Des granulomes ou chalazions;

2° Des tumeurs kystiques (a, athéromes, b, cysticerques).

3" Du lipome;

4° De l'épithéliome;

5° Du sarcome ;

6** Du carcinome.

] . — Chalazion, granulome palpébral.

Le chalazion est, comme l'a un des premiers exposé, dans une remarquable thèse (1), M. Thomas (de Tours), un granulome. Longtemps on a cru (et nous sommes de ce nombre (2)), que cette petite tumeur était exclusivement due à une transformation morbide d'une glande méibomienne, tandis que le véritable kyste athéromateux est très-rare et ne saurait être confondu avec les petits granulomes si fréquents des paupières.

Ce qui a si longtemps entretenu l'erreur de ranger le chalazion parmi les tumeurs à rétention (kystes athéromateux), c'est qu'en réalité la glande tarsienne joue, dans la production et dans l'accroissement du granulome palpébral, un rôle important. Ce sont des changements morbides de laglande, en particulier l'infarctus de son continu, qui exercent une irritation sur les parties voisines du tarse et provoquent dans ces points le développement de cette tumeur (de Vincentiis).

A part cela, dès que le granuloma a acquis un certain développement, il fait en quelque sorte invasion dans la cavité glandulaire et donne alors lieu à des phénomènes de cloisonnement, de rétention et de déliquescence du contenu glandulaire qui simulent à s'y méprendre l'athéroma.

Comme Virchow (3) l'a décrit, le chalazion doit être regardé comme un cysto-plastome (tumeur bourgeonnante), et constitue une excroissance mollasse et peu vasculaire des paupières qui, partant du bord libre et correspondant au voisinage des glandes de Meibomius, s'étend en dedans et en arrière. Elle constitue ordinairement une procidence molle, transparente et d'un gris rougeâtre. Le microscope y montre de nombreuses cellules rondes, pâles, très-faiblement granulées, de grandeur variable, la plupart munies d'un noyau pâle, sphérique ou sphéro-ovoïde, ainsi que cellules géantes (de Vincentiis). Elles sont entourées d'une substance intercellulaire très-molle, gélatineuse, partie fibrillaire, et en majeure partie muqueuse. Mais cette formation se rapproche davantage des verrues sarcomateuses (Ftec/^^^^^mn) en ce sens que les cellules qui les constituent montrent moins de tendance à une métamorphose régressive spontanée.

(1) Des tumeurs des paupières. Thèse de Paris, in-8°, p. 78, 1 pL

(2) Voy. les deux premières éditions de ce traité.

(3) Die hrankhaften Geschwulste, t. II, p. 391.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

<k Des coupes et des préparations obtenues par lacération, dit M. Michel (1), montrent la présence d'une quantité de petites cellules arrondies et ovalaires, fortement entassées et munies d'un large noyau (fig . 23, Ac). Dans ces muasses celluleuses se trouvent englobés des vaisseaux sanguins munis d'une gaîne d'endothélium continue {V eriihel, voy. fig. 23, B^^). Le tarse lui-même est traversé, dans sa partie supérieure, par de nombreux vaisseaux de nouvelle formation et qui sontpourvus dégaines endothéHales {voy. fig. 23,A& etBfQ;ces vaisseaux circonscrivent des espaces carrés plus ou moins réguliers dans les angles desquels se trouvent le plus souvent un nombre plus considérable des cellules susdécrites {voy. fig. 23, A). Dans ces espaces se répandent, soit dans une direction diagonale, soit dans divers sens, des rangées celluleuses d'une longueur plus ou moins considérable.

L'accumulation la plus considérable de ces ceUules se rencontre dans le tissu cellulaire lâche qui se trouve sur la surface antérieure du tarse, et se répand entre les fascicules musculaires isolés, en formant des prolongements en champignons; aussi dans ces appendices se trouvent des vaisseaux de nouvelle formation. Les vaisseaux qui se répandent entre les faisceaux musculaires se signalent par une tortuosité prononcée, ce qui leur donne un aspect plus ou moins variqueux.

Au point de vue pratique, nous pouvons distinguer du granulome de la paupière, qui a son siège ordinaire

Fig. 23.

A* Coupe d'un soi-disant chalazion de la paupière

a, Tissu du tarse; —6, Vaisseaux de nouvelle formation; gaines endo tliélialcs visibles sur divers points; — c. Accumulation de cellules rondes. La limite antérieure est celle exclusivement composée de cellules rondes. Coloration à l'héniatoxyline. Pré-

Ocu-

sur le tarse supérieur, lequel subit un déplacement lorsqu'on veut mouvoir la

petite tumeur, une forme qui acquiert supérieure (enlevé surle vivant), coupe frontale

des dimensions moins considérables et siège près de l'orifice d'une glande méibomienne : c'est le chalazionmargi-

nal. Il se développe aisément lorsqu'un fjl^f 3" ^" ^'""^^ ^^"^'^^^ H'^^tnack vu bouton d'acné ou un petit furoncle (or- B. Vaisseau isolé de la même coupe (solution de

^elei) a retenti d'une manièrp firhpiic;p ^ùller); capillaires; -c, Cellules rondes;-

a leienil a une manière lacneuse q^^^^^ endothéliale. Hartnack, IX. Oculaire 3.

sur l'excrétion régulière d'une ou de

plusieurs glandes tarsiennes, et que ces glandes irritées ont, de leur côté, trans ■ mis cette irritation sur le tissu cellulaire ambiant vers leur orifice excréteur. Une pression exercée dans le voisinage d'un chalazion marginal peut nous montrer que tous les orifices excréteurs des glandes tarsienes sont libres. (1) Graefe-Saemisch, t. IV, p. 112.

102 DE WECKER. — MALADIES DES PAUPIÈRES

Le granulome palpébral ordinaire peut, suivant la plus ou moins grande rapidité avec laquelle il se développe, se présenter de deux façons différentes au clinicien. Le développement se fait-il avec beaucoup de lenteur, on voit que le granulome s'étale surtout vers la surface externe du tarse, proémine sous la peau, qu'il amincit considérablement, et peut progressivement former une tumeur de la grosseur d'une forte fève ou même d'une petite noisette. Dans ces cas, la peau amincie peut, par le frottement répété, s'excorier, mais un bourgeonnement en dehors ne s'observe presque jamais.

Si le granulome se développe très-rapidement, il empiète fréquemment vers les glandes tarsiennes, amincit considérablement le tarse, mais ne forme guère une légère procidence de ce côté. Renverse-t-on le tarse, on peut apercevoir une coloration brunâtre, et l'incision nous montre que le contenu de la glande s'est fluidifié, au point qu'il s'échappe parfois de la piqûre un jet de liquide avant qu'on ait évacué par la pression lamasse pultacée dugranuloma.

La coupe (fig. 24) empruntée à l'excellent mémoire de M. de Vincentiis (1) sur le chalazion rend mieux compte qu'une description combien le tissu bourgeonnant du granulome pénètre dans la trame du tarse. Suivant cet auteur, le point de départ du granulome résiderait dans l'inflammation d'un ou de plusieurs follicules d'une glande méibomienne, engendrant une prolifération cellulaire qui gagne le tissu même du tarse. Les cellules géantes que renferme en abondance le granulome ont pour origine, suivant M. de Vincentiis, l'épithélium des glandes de Meibomius, le chalazion se composant de deux parties distinctes, dont l'une, l'enveloppe, constituerait la plus importante et dont l'autre, le contenu, représenterait en quelque sorte une dépendance du tarse.

Suivant la rapidité du développement, onrencontrera doncun cloisonnement plus ou moins accusé du tarse avec fluidification du contenu. Mais ce n'est pas seulement à cette fluidité du contenu glandulaire qu'un développement très-rapide du granuloma peut conduire, il peut aussi déterminer une véritable suppuration avec perforation et évacuation du côté de la conjonctive. En pareil cas, le pourtour du trou de perforation devient ordinairement le siège de bourgeons charnus pédiculés qui, par la pression que le frottement du globe oculaire exerce sur eux, se trouvent fortement aplatis.

Il n'est pas rare de voir les paupières, particulièrement les supérieures, atteintes en même temps d'un nombre plus ou moins grand de chalazions qui y produisent une difformité prononcée en transformant ces voiles protecteurs en une sorte de bourrelet alternativement bosselé et échancré.

L'étiologie des chalazions est encore assez obscure ; tout ce qui est de nature à provoquer une irritation des glandes tarsiennes peut indirectement amener le développement de ces granulomes.

Nous nous bornerons à signaler deux causes que nous croyons facile de démontrer d'une manière claire, chez un certain nombre de malades évidem-

(1) Délia structura e genesiclel galaùon con osservauoni sulV origine epiteliale délie cellule giganti. Napoli, 1875, in-8°, p. 60, con due tavole litograficlie.

DE WECKEh. — MALADIES DES PAUPIÈRES.

ment prédisposés à l'affection dont nous nous occupons. De ces deux causes, on doit rechercher la première dans l'altération du contenu de la glande; celui-ci augmente de consistance, éprouve de la difficulté à s'échapper au dehors, et agit comme irritant sur le sac glandulaire.

La seconde des causes de ce mal qui mérite sérieusement l'attention ré side dans la rétention directe des produits sécrétés par les glandes deMeibomius, rétention qui se rattache à une hyperhémie prolongée du bord libre des paupières ayant, à la longue, épaissi le tissu cellulaire voisin du canal excréteur et donné lieu au rétrécissement ou à l'oblitération de son orifice externe. En combattant cette congestion clu'onique du bord libre des paupières, on peut prévenir la reproduction des granulomes, ce qu'on tenterait vainement au moyen d'une médication interne.

Le traitement de ces petites tumeurs doit varier suivant le temps qu'elles ont mis à se développer et suivant leurs dimensions. On ne doit songer à un traitement médical que dans les cas où le chalazion est d'apparition toute récente et, pour ainsi dire, en voie de formation. A ce moment, on peut essayer des frictions avec la pommade aux iodures de plomb et de potassium et au précipité rouge. Il arrive ainsi que ces petites tumeurs avortent, comme cela se voit même assez souvent spontanément.

Les méthodes principales de traitement chirurgical qui ont été proposées sont la cautérisation et l'extirpation : la première de ces opérations doit, de préférence, être choisie lorsqu'on a affaire à un chalazion récent dont le contenu fluide s'échappe sans peine et dont le tissu pultacé mollasse s'évacue facilement par pression. Elle est surtout indiquée contre le chalazion interne, dans lequel le tarse est très-aminci. Le procédé très-simple qu'on emploie alors consiste à renverser la paupière et à inciser le chalazion dans une étendue qui correspond en général à la hauteur du tarse. Cela fait, le manche du bistouri étant port3 en arrière de la paupière renversée, on exerce sur la paupière une forte pressionpour évacuer complètement le granulome. Alors on nettoiera soigneusement la face profonde de la paupière avec un linge fin et l'on introduira dans la plaie un crayt)n très-effilé de nitrate d'argent pur ou mitigé. On évite, pendant cette introduction, de toucher la conjonctive avec le caustique, et on porte immédiatement un pinceau imbibé d'eau salée sur la plaie.

Dans ces derniers temps, nous nous abstenons de ces cautérisations qui ont l'inconvénient, même en les limitant bien exactement, d'irriter la conjonctive et défaire gonfler la paupière. Pour s'opposer à la reproduction du granulome, nous introduisons dans la plaie une petite cuillère à bords tranchants (fig 25), afin de racler les parois de la cavité du chalazion et d'enlever tout le tissu néoplasique (1).

Si le chalazion est très-volumineux et proémine de préférence vers la peau qui se trouve fort amincie, il est préférable d'en pratiquer l'énucléation, opé-

(1) M. Gayat (France médicale, n" 81, 1876) vient de recommander ce même raclage au moyen d'une fraise (de dentiste) de 1 millimètre et demi de diamètre. Nous pensons que la petite cuillère à bord tranchant répond encore mieux à ce but.

HYPERTROPHIES ET ATROPHIES.

ration que l'on rend très-simple au moyen de la pince de M. Desmarres (fig. 20) ou de celle qui a été modifiée par M. Snellen (fig.27).

On s'efforce, en ne ménageant pas la section, d'enlever, avec les ciseaux courbes, toute la masse dugranuloma; et si la peau est très-amincie on en

FiG. 25. FiG. 26. FiG. 27.

excisera au besoin une partie ovalaire, sans avoir le moins du monde à craindre le développement d'un ectropion de la paupière (Michel).

2. — - Tumeurs kystiques. — a, Athérome (kystes sébacés). — b, Cysticerque,

Les athéromes des paupières doivent, k la rigueur, être étudiés avec les anomalies de sécrétion des paupières; mais pour réunir dans un même groupe les diverses variétés de tumeurs palpébrales, nous les décrirons à la suite des granulomes, qui, eux aussi, auraient rigoureusement dû trouver leur description parmi les affections morbides du tarse.

a, Athérome (kijstes sébacés).

Ce senties follicules pileux qui donnent manifestement naissance aux tumeurs vulgairement désignées sous le nom athéromes ou de kystes sébacés. Des agrégations notables de masses épitliéliales et sébacées ne peuvent s'effectuer que dans les parties de la peau où celle-ci est assez épaisse pour que les follicules qui la traversent aient une certaine longueur, par exemple, sur la tête. Aussi ne voit-on guère les athéromes des paupières que vers le bord orbitaire de ces voiles membraneux où le tégument commence ix gagner en épaisseur. Leur siège de prédilection est le bord orbitaire supérieur

DE WECKER. —

MALADIES DES PAUPIÈRES

et externe. Mais on peut aussi les observer du côté du nez, au-dessus de la suture du frontal avec l'unguis et les os propres du nez. Pour notre compte, nous ne les avons jamais observés à la paupière inférieure.

Ces kystes sébacés forment, en général, des excroissances de la grandeur d'un pois ou d'une fève, sont rarement pédiculés, et la peau qui les revêt ne montre aucune altération. Ils sont constitués par une membrane d'enveloppe, €omposée d'éléments épithéliaux condensés à laquelle s'ajoute une fine lamelle de tissu cellulaire (pericysticum), et un contenu pultacé composé de masses épithéliales et graisseuses fréquemment entremêlées de cristaux de cholestérine. Selon la proportion des globules graisseux qui entrent dans le contenu •du kyste, ce dernier est plus ou moins fluide, et sa membrane d'enveloppe est moins épaisse ou plus dense. Or, la quantité de graisse qui se rencontre dans l'athérome dépend du nombre des glandes sébacées qui s'ouvrent dans le follicule pileux où la tumeur a pris naissance, et si celui-ci en est complètement dépourvu, le kyste à parois épaisses se montre exclusivement formé de plaques épithéliales stratifiées offrant dans leur disposition beaucoup d'analogie avec les écailles de l'oignon des liliacées. Ce caractère est propre aux petits kystes athéromateux, d'ailleurs très-rare, qui naissent dans la peau susjacente aux tarses, où, comme on le sait, les follicules pileux ne reçoivent pas de conduits excréteurs des glandes sébacées (Kôlliker, Moll).

On découvre souvent dans ces kystes un nombre considérable de poils fort déliés, dont la présence s'explique très-bien, si l'on considère que le follicule pileux malade donnait primitivement racine à plusieurs poils ultérieurement développés dans le kyste. Ce sont principalement les athéromes congénitaux qui renferment de nombreux poils et un contenu épaissi par des dépôts calcaires.

Dans les cas où l'athérome est situé à quelque profondeur, on y constate, par un examen attentif, un col très-fin représentant l'embouchure par laquelle le follicule s'ouvrait à l'extérieur. Les athéromes adhèrent quelquefois assez intimement au tarse ou au périoste, et nous en avons vu qui s'étaient <ireusé une sorte de loge dans l'épaisseur du rebord osseux de l'orbite.

Vétiologie en est obscure : les causes auxquelles on a rapporté ces productions ne diffèrent pas de celles qui ont été précédemment signalées au sujet des autres altérations morbides des follicules pileux. Ce seraient les personnes qui vivent surtout en plein air qui en seraient plus particulièrement affectées (marins, soldats). On les a souvent reconnues comme congénitales et comme s'étant développées dans la première enfance. Dans un travail important publié par M.Verneuil (1), la fréquence des athéromes dans la région de la queue du sourcil est rapportée à un arrêt de développement des arcs branchiaux qui, séparés par les fentes branchiales, concourent à la formation des parois de l'orbite. La fente branchiale supérieure se trouve placée entre la vertèbre cérébrale antérieure qui forme plus tard le front, et le premier arc branchial d'où se développent le nez, l'os malaire et la mâchoire. Par une

(i) Bull, de la Soc. crAnat., p. 300. 1852.

HYPEllTROPHIES ET ATROPHIES. iOl

disparition tardive de cette fente, un pli cutané pourrait être pincé entre les procidences osseuses et donner lieu à un kyste dermoïde. Il est de fait que les alhéromes congénitaux s'insinuent parfois dans de véritables cavités osseuses situées de préférence vers le rebord orbitaire supéro -externe (voy. Anomalies congénitales de Torbite).

M. Verneuil (1) vient de décrire une variété de kystes qu'il désigne à cause de leur siège et de leur contenu particulier sous le nom de kystes huileux prélacrymaux. Ces tumeurs fort rares, que nous avons deux fois rencontrées et constatées comme congénitales, se distinguent de la variété commune d'atbéromes de la queue du sourcil : 1° en ce qu'elles n'acquièrent jamais des dimensions aussi considérables ; 2" en ce qu'elles adhèrent trèsintimement aux parties sous-jacentes et montrent une distension de leurs parois qui donne à ces tumeurs une dureté considérable; et 3' en ce que le contenu du kyste s'étant liquéfié, prend l'aspect et la consistance de l'huile d'olive.

On doit opérer ces tumeurs lorsqu'elles atteignent des dimensions qui les rendent ou difformes ou gênantes. Le meilleur moyen de les extirper consiste à les énucléer. Si le péricysticum est mince et vient à se déchirer, on se contente de l'arracher par lambeaux. Pour tous les athéromes adhérents au périoste, cette méthode d'arrachement est indiquée et on ne perdra pas son temps dans d'inutiles essais de dissection.

b, CYSTICERQUE.

Le cysticerque n'a été rencontré qu'un petit nombre de fois (2) sous la peau des paupières [J. Siebel (3), Edwin Canton (4), Streatfield (5), Hirschberg (6), Siebel fds (7)]. A proprement parler, les cas ne peuvent être rangés dans le nombre des cysticerques des paupières, que lorsque ceux-ci font saillie à la manière d'un chalazion sous la peau et non lorsqu'ils sont situés sous la conjonctive, formant une vésicule transparente (Streatfield, Canton).

Il faut avouer que, vu l'extrême rareté de cas semblables, la petite tumeur a toujours été prise pour un petit athérome, et nous-même n'avons reconnu notre erreur qu'au moment d'inciser la capsule résistante dans laquelle se trouvait enkysté l'entozoaire. Pourtant quelques signes pourraient attirer l'attention du praticien. Le petitkyste est, comme le fait observer M. Lemoine(«;o|/. sa thèse), dur, rénitent, élastique, à surface très-égale, sans trace aucune de fluctuail) Comptes rendus de la Société de chirurgie, 27 décembre 1876.

(2) J. Lemoine : Des Parasites animaux et végétaux de Vorgane de la vue. Thèse de Paris, 187i.

(3) Revue médico-chirurgicale de Malgaigne, 1847, p. 221.

(1) Chirurgical and Pathol. Observations, 1858, n° 8, et Ann. d'Ocul., t. XXXVI, p. 276.

(5) Ophthalm. IIosp. Rep., vol. YI, 3 prt.

(()) Berliner Klin. Wochenschrift, 1870, p. 512.

(7) Caz: des Hop., 16 oct. 1874, relaté par le D"- J. Gros.

DE WECKER.

— MALADIES DES PAUPIÈRES

lion, très-moMle, n'adhérant ni aux parties profondes, ni à la peau, parfaitement saine du reste. La très-grande mobilité paraît surtout différencier ces tumeurs des athéromes et principalement des granulomes qui pénètrent constamment dans le tarse. Le manque de fluctuation tient certainement au peu de développement de la vésicule renfermée dans une paroi résistante. Il doit en être autrement dès que le cysticerque gagne en volume, comme dans le cas de Dolbeau (1) qui observa un cysticerque dans la région temporale, formant une tumeur mobile sous la peau et sans adhérence avec les parties profondes, mais molle et fluctuante.

Le cysticerque palpébral acquiert rarement un volume qui dépasse celui d'une petite fève ; du reste la région des paupières ne parait nullement un endroit de prédilection pour cet entozoaire, car sur l'homme à cysticerques qui s'est présenté vers la fin de 1875 à notre clinique et sur lequel 375 ponctions de cysticerques avaient été pratiquées (Broca), les régions palpébrale et sourcilière n'étaient le siège d'aucune vésicule (tout l'appareil visuel en était indemne).

L'incision qu'on pratique pour l'extraction fait voir, comme dans l'observation qui suit, que le cysticerque s'échappe après la section de la paroi kystique résistante qui l'entoure et après l'écoulement d'une petite quantité de liquide dans laquelle baigne l'animalcule.

M. B..., 41 ans, capitaine de cuirassiers à Versailles, vient, le 20 août 1875, adressé par son médecin-major, M. Emery-Desbrousses, consulter pour une petite tumeur située vers la partie externe de la paupière supérieure gauche, et dont le développement commence à rinquiéter. Le malade rapporte que c'est il y a deux ans et demi qu'il a commencé à s'apercevoir d'une petite grosseur lenticulaire occupant le milieu de la paupière supérieure. D'abord allongée et peu mobile sous le doigt, cette petite tumeur est peu à peu descendue vers le grand angle de l'œil. Depuis six mois, elle a commencé à se développer et à devenir très-mobile sous la pression 'des doigts. Aujourd'hui cette tumeur^ de forme sphérique, offre un diamètre de 5 à 6 millimètres; elle est recouverte d'une peau saine qui glisse très-aisément au-devant d'elle. ï/ablation ayant été décidée, l'opération fut pratiquée le 24 août 1875. La peau fut d'abord incisée ; puis la petite tumeur ayant été soigneusement séparée des parties voisines, sans être elle-même entamée, on plaça deux sutures. L'examen microscopique démontra, comme déjà je l'avais annoncé dès que la tumeur avait été découverte par l'incision, qu'on avait affaire à un kyste renfermant un cysticerque- L'examen microscopique fait par M. Poncet montra le cysticerque logé dans une double capsule. Le malade, interrogé avec soin relativement à son alimentation, ne se souvient pas d'avoir mangé de viande crue d'aucune nature et n'a jamais souffert du t(3enia.